מאת ד”ר אלינור מוסרי בריסקין

הסיכון לדמם עם שימוש בנוגדי קרישה פומיים מהדור החדש (NOACs, new oral anticoagulant drugs) עולה במטופלים אשר נוטלים במקביל נוטלים תרופות אחרות, כגון אמיודרון. כך על פי מחקר אשר פורסם בעיתון JAMA באוקטובר 2017.

מחקר זה ביקש למצוא את הקשר בין השימוש ב NOACs לבין דימום מג’ורי, כאשר נוגדי הקרישה ניטלים לבד או בשילוב עם תרופות אחרות, במטופלים עם פרפור עליות שאינו מסתמי. המחקר הינו מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר השתמש בנתונים מתוך בסיס הנתונים של Taiwan National Health Insurance. הוא כלל 91,330 מטופלים עם אבחנה של nonvalvular atrial fibrillation, ואשר קיבלו לפחות מרשם אחד של NOAC (dabigatran, rivaroxaban או apixaban), בין 1 בינואר 2012 ועד 31 בדצמבר, 2016. בנוסף נבדקו קבלת מרשמים ל 12 תרופות שכיחות אשר חולקות את מסלול המטבוליזם של נוגדי הקרישה: atorvastatin, digoxin, verapamil, diltiazem, amiodarone, fluconazole, itraconazole או posaconazole, cyclosporine, erythromycin או clarithromycin, dronedarone, rifampin או phenytoin.

התוצא העיקרי שנבדק הוא דמם מג’ורי, אשר הוגדר כביקור במיון או אשפוז כתוצאה מדימום תוך גולגולתי או דימום GI, אורוגניטלי, או אחר. האירועים נמדדו ביחידות של person-quarters (חשיפה של אדם כל רבע שנה), כזמן תוקף הארכת מרשמים קבועים. נעשתה השוואה בין שימוש להיעדר שימוש בתרופות שונות במקביל לנטילת NOACs.

מבין 91,330 המטופלים שהוכללו במחקר (גיל ממוצע 74.7, 55.8% גברים) 45,347 נטלו דביגטרן, 54,006 נטלו ריברוקסבן, 12,886 נטלו אפיקסבן. במהלך 447,037 רבעוני-אדם (person-quarter), התרחשו 4770 אירועי דמם מג’ורי. התרופה השכיחה ביותר אשר נרשמה במקביל ל NOAC היתה אטורבסטטין (27.6%), דילטיאזם (22.7%), דיגוקסין (22.5%) ואמיודרון (21.1%).

נטילה של אמיודרון, פלוקונזול, רימפמפין או פניטואין במקביל ל NOACs הביאה לעליה משמעותית באירועי הדמם לעומת נטילת NOAC בלבד. שילוב של אמיודרון הביא לעליה (adjusted incidence rate difference) של 13.94 באירועי דמם ל-1000 שנות אדם (CI 9.76-18.13), פלקונזול – לעליה של 138.46 (CI 80.96-195.97), ריפמפין – לעליה של 36.90 (CI 1.59-72.22), פניטואין – לעליה של 52.31 (CI 32.18-72.44) אירועים, P < 0.01 עבור כל ההשוואות.

בהשוואה לטיפול ב NOAC בלבד, הסיכון לדימום מג’ורי היה נמוך יותר בקבוצות שנטלו במקביל אטורבסטטין, דיגוקסין, ואריתרומיצין או קלריתרומיצין. לא היה הבדל בין אירועי הדמם בקבוצה שנטלה NOACs בלבד ובין הקבוצות שנטלו במקביל את התרופות ורפמיל, דילטיאזם, ציקלוספורין, קטוקונזול, איטרקונזול, ווריקונזול או פוסקונזול, ודרונדרון.

מסקנת החוקרים היתה כי בקרב מטופלים אשר נוטלים נוגדי קרישה פומיים מהדור החדש בשל פרפור עליות שאינו מסתמי, שימוש במקביל באמיודרון, פלוקונזול, ריפמפין ופניטואין היה כרוך בעליה בסיכון לדמם מג’ורי, לעומת שימוש ב NOACs בלבד.

הערת המערכת: מחקר זה בדק את האינטראקציות בין נוגדי קרישה פומיים מהדור החדש ותרופות המשולבות איתן לעיתים קרובות. חלק מהתרופות נקשרו בעליה בסיכון לדמם. עם זאת אין להסיק מכך ששילוב התרופות המעלות סיכון לדמם הוא אסור או לא מומלץ בכל מקרה. יש לשקול כל מקרה לגופו בכובד ראש ולהתאים את הטיפול התרופתי לכל מטופל בהתאם לצרכיו, בהתאם לאופציות האחרות הקיימות, ובהתאם להשלכות של טיפול או אי טיפול בתרופה הנידונה.

Association Between Use of NonVitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA, October 3, 2017.

לידיעה במדסקייפ