בהצהרה חדשה מטעם איגודי ה-American Heart Association (AHA) וה-HFSA (Heart Failure Society of America) דנים מומחים בנושא ניהול סוכרת מסוג 2 ואי-ספיקת לב. לא מדובר בעדכון של ההנחיות משנת 2017 לטיפול באי-ספיקת לב אלא בסיכום העדויות הקיימות אודות האפידמיולוגיה והפתולוגיה של סוכרת וההשפעה על תוצאות אי-ספיקת לב, סקירה של הטיפול בחולים עם שתי המחלות ובחינת ההזדמנויות למחקר עתידי.

מספר החולים המאובחנים עם סוכרת ואי-ספיקת לב מצוי במגמת עליה. כיום, כ-30.3 מיליון אמריקאים, או 9.4% מאוכלוסיית ארצות הברית, סובלים מסוכרת ו-6.5 מיליון סובלים מאי-ספיקת לב. כ-1.5-2 מיליון חולים סובלים מאי-ספיקת לב וגם סוכרת מסוג 2. סוכרת הינה גורם סיכון משמעותי לאי-ספיקת לב  וחלק מהנתונים מצביעים על סיכון מוגבר להתפתחות סוכרת בחולי אי-ספיקת לב.

תרופות המשמות למחלה אחת עשויות להשפיע על תוצאות המחלה השניה. לאורך השנים האחרונות פורסמו עדויות לפיהן התרופות המשמשות לאיזון רמות הסוכר בדם בחולי סוכרת עשויות להשפיע על הסיכון להתפתחות אי-ספיקת לב או על הפרוגנוזה של החולים.

טיפול אינטנסיבי לאיזון רמות הסוכר בדם בחולים עם סוכרת מסוג 2 עשוי להפחית את הסיבוכים המיקרווסקולאריים דוגמת רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה היקפית. למרות שאיזון גליקמי אינטנסיבי אינו מפחית את הסיכון לתמותה מכל-סיבה, תמותה קרדיווסקולארית, או אירוע מוחי, גישה זו עשויה להפחית את הסיכון לאוטם לבבי לא-פטאלי. יש להתאים באופן פרטני את יעדי האיזון הגליקמי בחולים עם סוכרת ואי-ספיקת לב.

בהחלטות לטיפול יש לקחת בחשבון גם את התועלת והנזקים האפשריים של תרופות להפחתת רמות הסוכר בדם:

·       מטפורמין = הטיפול התרופתי הראשוני המועדף בחולים עם סוכרת מסוג 2 בהעדר התוויות-נגד. מדובר בטיפול יעיל, בטוח ולרוב נסבל היטב. למרות שבעבר הייתה התווית-נגד לטיפול זה בחולי אי-ספיקת לב בשל חשש מחמצת לקטית, מספר מחקרים תצפיתיים הציעו תועלת הישרדותית.

·       סולפוניל-אוריאה = ישנם נתונים מוגבלים אודות השימוש בתרופות אלו והתפתחות אי-ספיקת לב בחולי סוכרת. תכשירים אחרים מועדפים בחולים בסיכון גבוה לאי-ספיקת לב ואלו עם אי-ספיקת לב קיימת. מחקר CAROLINA (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes) יספק עדויות עדכניות אודות הבטיחות הקרדיווסקולארית של תרופות אלו.

·       אינסולין = המחקר האקראי-מבוקר היחיד להערכת הבטיחות הקרדיווסקולארית של אינסולין הינו מחקר ה-ORIGIN, בו החולים טופלו ב-Insulin Glargine או טיפול סטנדרטי ולא זוהו הבדלים בתוצאים הקרדיווסקולאריים, כולל אשפוז בשל אי-ספיקת לב. עם זאת, מספר מחקרים תצפיתיים הציעו עליה בסיכון לאי-ספיקת לב עם טיפול באינסולין.

·       תיאזולידנדיונים = טיפולים אלו אינם מומלצים בחולי אי-ספיקת לב קיימת ועשוי להביא לעליה בסיכון לאירועי אי-ספיקת לב בחולי סוכרת ללא אי-ספיקת לב.

·       אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 = תרופות אלו עשויות להפחית את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולאריים מג’וריים ותמותה בחולי סוכרת. במחקרים גדולים לא תועדה השפעה על הסיכון לאשפוזים בשל אי-ספיקת לב, המציעים כי אלו בטוחים לשימוש, אך אינם מסייעים במניעת אי-ספיקת לב בחולים בסיכון למחלה הלבבית. בחולים עם אי-ספיקת לב מבוססת והחמרת אי-ספיקת לב לאחרונה, יש לנקוט משנה זהירות במתן תרופות אלו, מאחר ואין הוכחות לתועלת.

·       מעכבי DPP-4 = אין הוכחות כי תרופות אלו מספקות תועלת קרדיווסקולארית. בחולי סוכרת בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם, חלק מהתרופות ממשפחה זו עשויות להביא לעליה בסיכון לאשפוזים בשל אי-ספיקת לב. ההשפעה בחולים עם אי-ספיקת לב מבוססת לא נבחנה היטב.  לאור זאת, מאזן סיכון-תועלת של מרבית התרופות במשפחה זו אינו תומך בשימוש בהן בחולים עם אי-ספיקת לב מבוססת או אלו בסיכון גבוה לאי-ספיקת לב.

·       מעכבי SGLT-2 = תכשירים אלו עשויים להיות מועדפים בחולי סוכרת מסוג 2 בסיכון גבוה לאי-ספיקת לב, או אלו עם אי-ספיקת לב קיימת, מאחר ועשויות להפחית את הסיכון לאירועים קרדיווסקולארים ואשפוזים עקב אי-ספיקת לב.

·       מעכבי ACE = מטה-אנליזה קבעה כי תרופות אלו מדגימות ירידה בתחלואה ותמותה בחולי אי-ספיקת לב, עם או ללא סוכרת.

·       חסמי ביתא = מרבית הסקירות הדגימו תועלת עקבית לתרופות אלו בחולי אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד וסוכרת, אם כי אחת הצביעה על תועלת גדולה יותר בחולים ללא-סוכרת. ישנן שלוש תרופות מהמשפחה המאושרות לטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד אשר הדגימו ירידה משמעותית בתחלואה ותמותה בחולי סוכרת.

·       Ivabradine = טיפול זה הפחית תמותה קרדיווסקולארית או אשפוזים עקב אי-ספיקת לב בחולים עם ובלי סוכרת. עוד תועדה ירידה משמעותית באשפוזים עקב אי-ספיקת לב בשתי הקבוצות.

Circulation. Published online June 6, 2019

לידיעה במדסקייפ