שברים בעצם הבריח שכיחים למדי במתבגרים ומהווים כ 15% מסך שברי גפה עליונה באוכלוסיית הילדים. במבוגרים הנטייה היום היא לטפל כירורגית בשברים אלו, בילדים אין עדיין המלצה גורפת לטיפול שמרני או כירורגי. המאמר מתרכז בטיפול המיטבי בשברים בשליש המרכזי של עצם הבריח במתבגרים.

אנטומיה: המפרקים הסטרנו קלוויקור והאקרומיו קלוויקולר מספקים יציבות במישור סגיטלי וקורונרי ומאפשרים סיבובים של עצם הבריח במהלך תנועת הכתף. 6 שרירים מתחברים לעצם הבריח, סטרנוקליידומסטואיד, סטרנוהיואיד ופטקטורליס מייגור מחוברים מדיאלית, סובקלוויוס מתחבר לחלקה המרכזי, ושרירי הדלתואיד והטרפזיוס לשליש הצדדי. מכאן מובן כי בשברים במרכז העצם, חלקה המקורב יימשך כלפי מעלה ע”י שריר הסטרנוקליידומסטואיד, וחלקה הצדדי יימשך מטה בשל משקל היד. עצם הבריח מספקת הגנה לכלי דם ועצבים בעיקר בשליש המרכזי: הפלקסוס הברכיאלי, וריד ועורק הסובקלוויה.

צמיחה והתגרמות של עצם הבריח: לקוויקולה 3 איזורי צמיחה. חלקה המרכזי עובר התגרמות מסוג Intramembranous ומופיע כבר בעובר. צמיחה אפיפיזרית נוספת מתרחשת בשני החלקים הקיצוניים של עצם הבריח. לוחית הצמיחה המדיאלית נסגרת בגיל 25 והלטרלית בגיל 19 שנים. למרות הסגירה המאוחרת של לוחיות הצמיחה, כ 80% מהאורך המקסימלי של העצם מושג בסביבות גיל 9 שנים בבנות ו 12 בבנים. הטיפול השמרני בשברי עצם הבריח בילדים, מבוסס על פוטנציאל רהמודולציה הודות לצמיחה הצפויה. במתבגרים פוטנציאל הרהמודולציה מוגבל יותר, ולכן יש המעודדים התערבות ניתוחית בשברי בהם חלה תזוזה.

מנגנון הפציעה והערכה: מנגנון השבר השכיח הוא נפילה ישירות על הכתף, מנגנונים שכיחים פחות הם חבלה ישירה לעצם הבריח או נפילה על יד מושטת לבלימה. מקום השבר השכיח הוא השליש המקורב, בו משנה העצם את צורתה מצינורית לשטוחה ומקעורה לקמורה. התזוזה השכיחה היא סטייה כלפי מעלה של החלק המקורב, ותחתונה של החלק הצדדי.

בהערכת הנפגע יש לבצע בדיקה נוירולוגית יסודית בשל קרבת הפלקסוס הברכיאלי לעצם וכן כאשר הפציעה הינה פציעה באנרגיה גבוהה לוודא שאין חזה אוויר.

צילומים ישר (AP) ומכוון כפי מעלה ב 30 מעלות בעמידה נדרשים לאפיין את השבר.

טיפול שמרני: הטיפול השכיח הוא מתלה או מחוך בצורת הספרה 8 (תוצאות טובות יותר ממתלה בלבד, אך פחות נוח למטופל) ל 3-4 שבועות., לאחר מכן העלאה הדרגתית בטווח התנועה. במתבגרים לאחר 6 שבועות יש להתחיל תרגילי חיזוק. בילדים צעירים יותר מהלך החיבור והשיקום מהיר יותר.

טיפול כירורגי: הטיפול השגור הוא החזרה פתוחה וקיבוע בפלטה מעוצבת וברגים. קיבוע תוך לשדי בהחזרה סגורה לשברים פשוטים יעיל אף הוא, אך קשה יותר לביצוע בשברים בהם חלה תזוזה.   

על מה הוויכוח? הטיפול המקובל בשברי עצם הבריח במתבגרים היה משך שנים רבות שמרני. ההתוויות הברורות לטיפול כירורגי הן שברים פתוחים או לחץ על העור עם סכנת פריצת עצם, שברים עם תזוזה ניכרת של עצם הבריח בנוכחות כתף “צפה” או פגיעה נוירווסקולרית הנובעת מהשבר.

ב 10 השנים האחרונות חל מהפך בגישה לשברי שליש מרכזי של עצם הבריח. כיום נטייה גוברת לטפול ניתוחי בשל תוצאות טובות יותר מבחינת תפקודית. נמצא אף, כי במבוגרים תיקון עמדה לקויה של שבר בעצם הבריח, שהתחבר בצורה לקויה, ע”י אוסיאוטומיה מתקנת וקיבוע פנימי, הביא לתוצאות טובות במבוגרים.

לכן במבוגרים מומלץ טיפול כירורגי לשברי עצם הבריח כשיש תזוזה מעל 100% או קיצור מעל 2 ס”מ. יש הנוטים ליישם המלצות אלו גם במתבגרים (גילאים 10-19 שנים), אך טרם הוכח האמנם טיפול ניתוחי משפר את התוצאות בהשוואה לטיפול שמרני.

תוצאות טיפול: במבוגרים כאשר יש תזוזה מלאה של השבר יתכן עד 15% מקרים של אי חיבור. אי חיבור בשברי עצם הבריח במתבגרים נדיר ביותר, ללא קשר לטיפול שמרני או כירורגי. לפיכך היתרון אותו יש להוכיח בטיפול כירורגי, הוא מניעת חיבור בעמדה לקויה על כל השלכותיו. במאמרים הבודקים קיבוע בפלטה של שברי עצם הבריח במתבגרים, נמצאו טובות כולל חזרה מהירה לפעילות מלאה לאחר פרק זמן קצר יחסית ומעט סיבוכים, שהעיקרי שבהם בליטה של הפלטה תחת העור, המחייבת הוצאתה.   

במחקרים המעטים המשווים בין תוצאות לאחר טיפול שמרני או טיפול כירורגי בשברי עצם הבריח, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות. באחת העבודות, גם כאשר נמצא חיבור בעמדה לקויה (קיצור של לפחות 1.5 ס”מ בעמדת השבר), לא נמצאו הבדלים בזמן החיבור או בתפקוד בין הקבוצה שטופלה כירורגית לבין הקבוצה שטופלה שמרנית. משמעותי לא פחות הוא הממצא, כי אין הבדל בכוח ובתפקוד ביןהכתף הבריאה לכתף בה התאחתה עצם הבריח בקיצור. כלומר הממצאים במתבגרים שונים מעט מאילו במבוגרים. יש אף הטוענים כי במתבגרים, למרות חיבור בעמדה לקויה (קיצור בעיקר) אין פגיעה משמעותית בטווח התנועה של הכתף, בכוח, בסיבולת וביכולת לחזור לתפקוד מלא כולל פעילות ספורט אינטנסיבית.

הנטייה היום היא לחלק את אוכלוסיית המתבגרים לקבוצה הצעירה יותר 10-14 שנים ובה לטפל שמרנית, לעומת הקבוצה המבוגרת יותר בגילאי 14-18 שנים בהם ההחלטה על טיפול כירורגי או שמרני מושתתת על הכללים של הטיפול במבוגרים

Yang s. Andras L. Clavicle shaft fractures in adolescents. Orthop Clin N Am 48 (2017) 47-58

דבר העורך: לפני מספר שבועות קיבלתי מסר דחוף: ” ד”ר, מתנצלים על ההפרעה, הבן שלנו בן 14 שנים נמצא בחדר מיון, נפל מאופניים, אובחן שבר בתזוזה בעצם הבריח. התורן במיון קרא לרופא בכיר שאמר שאפשר לנתח אך אפשר גם לטפל שמרנית. מה אתה ממליץ?” שאלתי לגבי פציעות נוספות ומצב נוירווסקולרי של הגפה. נמסר לי כי שבר סגור, ללא פציעות נוספות. הגפה במצב תקין, אין הרמה של העור. ההורים התוודו כי הם די אובדי עצות. הרופא מסר להם, כי ניתן לטפל שמרנית או כירורגית ועליהם להחליט. “איזה כלים יש לנו?” הם התייעצו בי, “מה אתה ממליץ”? הבהרתי כי ללא בדיקה של הנער ובלי לחזות בצילומים אין ביכולתי להמליץ על דרך כזו או אחרת, אך באופן כללי, בגיל זה אכן ניתן לטפל שמרנית או כירורגית, הפרוגנוזה טובה בד”כ בשתי דרכי הטיפול והשיקום אינו שונה באופן מהותי. אך כמובן יש להתייחס לכל מקרה לגופו. ההורים חזרו אלי ומסרו “ד”ר תודה לך, עזרת לנו להחליט, ומנהל המחלקה בו התייעצנו התוודה בפנינו כי אילו היה מדובר בבנו לא היה מנתח”. אינני יודע אם זהו ההסבר הרצוי אותו רופא אמור לתת למטופלים , אולי פירוט יתר על דרכי הטיפול והשיקום לאחר כל שיטה מתאימים יותר, בכל אופן, הנער לא נותח, ממשיך מעקב בבית החולים אליו פונה לראשונה, הנער מרוצה, ההורים מרוצים.