VTE=venous thromboembolism

תוצאות עולם-אמיתי של טיפול ב-Apixaban כנגד תרומבואמבוליזם ורידי (Thromb Haemost)

בשנים האחרונות חל שינוי בגישת הטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי בעקבות השימוש בנוגדי-קרישה פומיים ישירים. ההנחיות הנוכחיות לטיפול אנטי-תרומבוטי ממליצות על מתן Dabigatran (פרדקסה), Rivaroxaban (קסרלטו), Apixaban (אליקוויס), או Edoxaban בחולים עם תרומבואמבוליזם ורידי.

הפחתת הסיכון להישנות תרומבואמבוליזם ורידי עם נוגדי-קרישה פומיים חדשים דומה להפחתת הסיכון עם טיפול ב-Low Molecular Weight Heparin (LMWH) ואנטגוניסטים לוויטמין K, בעוד שהסיכון לדימומים קטן יותר עם תרופות אלו. מניתוח נתוני המחקרים EINSTEIN, AMPLIFY ו-HOKUSAI-VTE, אירועי דמם מג’ורי על-רקע טיפול במעכב פקטור Xa התייצגו באופן פחות חמור משמעותית, עם מהלך דומה לזה של אנטגוניסטים לוויטמין K.

במאמר שפורסם בכתב העת Thrombosis and Haemostasis מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר עולם-אמיתי,  להשוואת היעילות והבטיחות של Apixaban לעומת קומדין כטיפול ארוך-טווח לתרומבואמבוליזם ורידי. החוקרים התבססו על נתונים מארבעה מאגרי נתונים בארצות הברית, בתקופה שבין ספטמבר 2014 ועד יוני 2017. לאחר התאמה בין המשתתפים במחקר, הם ערכו השוואה בין 17,878 משתתפים תחת טיפול ארוך-טווח ב-Apixaban אל מול 17,878 משתתפים שטופלו בקומדין.

במהלך מעקב ממוצע של חמישה חודשים, בקרב חולים שטופלו ב-Apixaban תועד סיכון נמוך יותר משמעותית להישנות תרומבואמבוליזם ורידי (יחס סיכון של 0.80), דימום מג’ורי (יחס סיכון של 0.75) ו/או דימום לא-מג’ורי בעל חשיבות קלינית (יחס סיכון של 0.77), בהשוואה למטופלים בקומדין. למרות הבדלים במבנה המחקר, השיטות והמאפיינים הקליניים של החולים, ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם ממצאי מחקר AMPLIFY.

היתרון העיקרי של המחקר נובע מהמספר הרב של המשתתפים. עם זאת, למחקר מספר מגבלות, כולל העובדה שלא תמיד אושרה אבחנת דימום מג’ורי והישנות תרומבואמבוליזם ורידי באמצעים אובייקטיביים, והדיוק אינו ידוע. שנית, החוקרים לא יכולים לקבוע את מינוני ומשטרי הטיפול (פעם או פעמיים ביום). במאגר RIETE, אחד מכל 2-3 חולים שטופלו ב-Apixaban קיבלו את התרופה במינונים ו/או משטרים שונים מאלו עליהם הומלץ בתווית הטיפול התרופתי. מדובר בסוגיה חשובה מאחר והשימוש במינונים לא-מומלצים של נוגדי-קרישה פומיים חדשים לא הפחית את הסיכון לדימומים, אך לווה בסיכון מוגבר להישנות תרומבואמבוליזם ורידי. שלישית, המחקר לא כלל מידע מלא אודות תמותה וזו לא נכללה בניתוח הנתונים.

החוקרים כותבים כי השימוש בנוגדי-קרישה פומיים ישירים בחולים עם תרומבואמבוליזם ורידי הולך וגדל כל הזמן, אך קיים אתגר רב בנושא לאור העדר עדויות בנוגע לבטיחות והיעילות. נתונים ממאגרי RIETE ו-PREFER דיווחו כי הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים ישירים היה פחות נפוץ בחולים עם מחלה ממארת, אי-ספיקת כליות או סיכון מוגבר לדימומים, ממצא פרדוקסאלי שכן טיפול זה לווה בסיכון נמוך יותר לדימומים במחקרים אקראיים. ניתן היה להניח כי משתלם יותר, מבחינת מאזן עלות-תועלת, לבחור בתרופות בטוחות יותר בחולים בסיכון מוגבר לדימומים.

באחד המחקרים הללו, בקרב חולים עם תרומבואמבוליזם ורידי ואי-ספיקת כליות כרונית (56 חולים) או ממאירות גרורתית (45 חולים) אשר קיבלו טיפול ארוך-טווח בנוגדי-קרישה פומיים ישירים לא תועדו אירועי דמם מג’ורי, מכאן עלה כי טיפול זה עשוי להיות בטוח לפחות כמו טיפול סטנדרטי בתרחישים אלו. עוד מציינים החוקרים כי שש נשים קיבלו מרשם לטיפול בנוגדי-קרישה פומיים ישירים, כאשר ישנה התווית-נגד לטיפול זה בהיריון וההנחיה הינה להפסיק מיידית נוגדי-קרישה פומיים ישירים לאחר אישור היריון.

מאחר ולא ניתן להשלים מחקרים אקראיים בחולים עם אי-ספיקת כליות חמורה, הריון או אלו בסיכון גבוה לדימומים, יש להתאים את הטיפול על-בסיס העדויות ממחקרי עולם-אמיתי.

Thromb Haemost 2018; 118(11): 1850-1851

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה