Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/03/2007 המחקרים הבולטים של המחצית השנייה של ינואר 2007

האם אופיואידים מתאימים לטיפול בכאבי גב כרוניים? (Ann Intern Med)   16/1/07

מממצאים מסקירה סיסטמית זו עולה כי לרוב אין יתרון כלשהו בטיפול באופיואידים, על-פני טיפול בתכשירים אחרים להקלה על כאבי גב כרוניים, ומנגד, טיפול כזה מלווה בסיכון התמכרות גבוה.החוקרים ערכו חיפוש במאגר Medline (1966-2005) ומאגרים אחרים, במטרה לאסוף את המחקרים שבחנו את השימוש באופיואידים לטיפול בכאבי גב. בניתוח התוצאות נכללו 38 מחקרים. שיעור מרשמי אופיואידים לטיפול בכאבי גב, היו שונים מאוד בין המחקרים, ונעו בין 3% ו-66%.

מטה-אנליזה של הנתונים מארבע מחקרים לא העלתה הבדל משמעותי בהקלה על הכאבים, בהשוואה שבין אופיואידים וטיפול פלסבו או תכשירים אחרים. בדומה, ניתוח התוצאות מחמישה מחקרים שהשוו את היעילות היחסית של אופיואידים שונים, העלה ירידה קלה בלבד, לא-משמעותית, במדדי הכאב.

מהממצאים בסקירה עולה כי רופאים צריכים לשקול בשנית את הטיפול באופיואידים בכאבי גב כרוניים, ולשקול טיפולים אחרים, בעלי יתרונות דומים, ופחות תופעות לוואי ארוכות טווח.

Ann Intern Med 2007;146:116-127.

 

סטטינים בטוחים לשימוש בחולים עם אי-ספיקת לב (מתוך J Am Coll Cardiol)   19/1/07

באנליזה חדשה של ה-Heart Protection Study (HPS), מחקר הסטטינים הגדול ביותר שבוצע אי פעם, נמצא, כי simvastatin הביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים ווסקולריים משמעותיים בקרב חולי אי ספיקת לב עם רמות גבוהות של N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (ובקיצור - NT-proBNP), ללא עדות לסיכון אחר כלשהו.

לדברי החוקרים מדובר בממצא חשוב מאוד, שכן קיימת אי ודאות גדולה בנושא השימוש בסטטינים בחולים עם אי ספיקת לב. המחקר מצא כי אין נזק או סיכון מחד, ומאידך שיש תועלת רבה בשימוש בסטטינים בחולים עם רמות גבוהות של NT-proBNP.

במסגרת המחקר, מעל 20,500 מבוגרים בגילאי 40-80 עם מחלה ווסקולרית או סוכרת חולקו באקראי לקבלת 40 מ"ג simvastatin ביום או פלצבו למשך חמש שנים. הורדת ריכוזי הכולסטרול עם simvastatin הביאה להפחתה ניכרת לא רק בשיעור האירועים הקורונריים, אלא גם בשיעורי שבץ ובצורך בהליכים לפתיחת והרחבת כלי דם, וכל זאת ללא תלות ברמות הכולסטרול של המשתתפים לפני הטיפול.

מחקר זה, אודות למעלה מ-20,000 אנשים בסיכון גבוה למחלה ווסקולרית, כולל חולים עם אי ספיקת לב קלה עד מתונה, מספק עדות מהימנה לכך ש- NT-proBNP קשור בקשר חזק וחיובי לא רק לאשפוז או תמותה כתוצאה מאי ספיקת לב, אלא גם לאירועים משמעותיים של חסימת כלי דם בחולים אלה. לדברי החוקרים, ממצאים אלה מספקים עדות ברורה לכך ש- NT-proBNP הינו מרקר חזק לאירועים ווסקולריים בטווח גדול של אנשים, הנמצאים בסיכון.

 

J Am Coll Cardiol 2007; 49:311-319

 

הורמון גדילה אינו יעיל ואף עלול להזיק כטיפול נוגד הזדקנות (מתוך Ann Intern Med)   19/1/07

ממחקר חדש עולה, כי הורמון גדילה אינו טיפול יעיל ל"עצירת השעון" במבוגרים. השינויים המועילים בהרכב הגוף שגורם ההורמון הם זניחים, ותופעות הלוואי לעומת זאת הן שכיחות.

לדברי החוקרים, הורמון גדילה נמצא בשימוש נרחב כטיפול נוגד-הזדקנות ("אנטי-אג'ינג") , על אף שאינו מאושר ע"י ה-FDA באינדיקציה זאת. מספר דיווחים הראו, כי הורמון גדילה עשוי לשפר את הרכב הגוף, צפיפות העצם, רמות כולסטרול ואף לדחות תמותה בחולים עם חסר בהורמון. הבטיחות והיעילות בפרטים בריאים המחפשים טיפול נוגד-הזדקנות, לעומת זאת, אינן ברורות. במסגרת המחקר בחנו החוקרים את הסיכונים והיתרונות של טיפול הורמונאלי במבוגרים, ע"י בדיקת נתונים ממחקרים רלוונטיים שעלו תוך חיפוש ב-MEDLINE ו-EMBASE. נתונים מ-31 מחקרים עם סה"כ 220 משתתפים (מעקב של 107 שנות אדם) נכללו באנליזה. הגיל הממוצע היה 69 שנים וה-BMI הממוצע- 28. המינון ההתחלתי הממוצע של הורמון גדילה היה 14 גרם/ק"ג ליום ומשך הטיפול הממוצע היה 27 שבועות. על אף שהייתה משמעותית מבחינה סטטיסטית, הירידה במסת השומן הכוללת והעלייה במסת השריר היו קטנות, 2.1- ו-2.1 ק"ג, בהתאמה, והאפקט נטו של שינויים אלה, כצפוי, היה שמשקל הגוף לא השתנה משמעותית. שימוש בהורמון גדילה נמצא קשור בירידה ברמות הכולסטרול הכולל, אך הירידה לא הייתה משמעותית לאחר תיקון לשינויים בהרכב הגוף. בנוסף, הורמון הגדילה לא היה בעל השפעה נראית על צפיפות העצם או על רמות ליפידים אחרים בסרום. מאידך, כאמור, תופעות לוואי היו נפוצות עם הטיפול בהורמון, והביאו לבצקת ברקמות הרכות, כאבי מפרקים, גינקומסטיה ולתסמונת התעלה הקרפלית. בנוסף, טיפול בהורמון גדילה עלול להעלות מעט את הסיכון לסוכרת ולהביא לירידה בסבילות לגלוקוז. בהתבסס על ההוכחות הקיימות, הורמון גדילה אינו מומלץ לשימוש בקרב מבוגרים בריאים.

Ann Intern Med 2007;146:104-115

 

האם ARB מגנים טוב יותר מפני סוכרת בהשוואה למעכבי ACE?   21/1/07

ממטה-אנליזה חדשה, שפורסמה בגליון 20 בינואר של Lancet, עולה כי ARB (Angiotensin Receptor Blockers) מלווים בסיכון הקטן ביותר, מבין כל התרופות נגד יתר לחץ דם , להתפתחות סוכרת.

מטה האנליזה כללה ממצאים אודות כ- 143 אלף חולים מ-22 מחקרים, ומצאה כי ל-ARB קשר חלש יותר עם התפתחות סוכרת חדשה, בהשוואה למעכבי ACE, שהיו שניים מבחינת הסיכון הנמוך ביותר. הן ARB והן מעכבי ACE הגנו טוב יותר מפני התפתחות סוכרת, בהשוואה לפלסבו. במקום השלישי היו חסמי סידן, שהראו השפעה דומה לפלסבו, וחסמי ביתא ומשתנים היו במקומות הרביעי והחמישי, בהתאמה, עם סיכון מוגבר בהשוואה לפלסבו.

בהתייחסות למאמר נכתב כי שיטת המחקר (Network Meta-Analysis) היתה יסודית ומקיפה, ומאשרת ומרחיבה את הממצאים ממחקרים קודמים. כמו כן, מאחר שיש בארה"ב למעלה מ-20 מליון חולי יתר לחץ דם המטופלים במשתנים מסוג Thiazide, ומספר שווה כמעט של מטופלים בחסמי ביתא, הסיכון המוגבר לסוכרת עם תרופות אלו, יתורגם ל-250,000 מקרים של סוכרת חדשה, רבע מהמקרים החדשים של סוכרת כל שנה בארה"ב. שכיחות השמנת-יתר, סינדרום מטבולי וסוכרת, גדלה פי שתיים בארה"ב, בתוך עשור וחולים הסובלים מיתר לחץ דם  מצויים בסיכון גבוה יותר לפתח סוכרת, בהשוואה לחולים מקבילים עם רמות לחץ דם תקינות. לכן, לחשיבות המימצא של הפחתה בסיכון באמצעות שימוש ב-ARB משמעות רבה מבחינת בריאות הציבור.

 

לידיעה במדסקייפ

 

תוספי סידן מגנים מפני הישנות אדנומה במעי הגס והרקטום (J Natl Cancer Inst)   23/1/07

ממחקר חדש, שפורסם בגליון 17 בינואר של Journal of the National Cancer Institute, עולה כי תוספי סידן מגנים מפני הסיכון להישנות אדנומה במעי הגס והרקטום, למשך עד 5 שנים לאחר הפסקת טיפול אקטיבי.  לדברי החוקרים, מחקרים הוכיחו כבר כי תוספי סידן מורידים את הסיכון להישנות אדנומה במעי הגס והרקטום. אולם, משך ההשפעה המגנה לאחר הפסקת הטיפול בתוספים, אינו ידוע.  במחקר זה, במהלך התקופה שבין נובמבר 1988 ועד אפריל 1992, 930 חולים עם היסטוריה של אדנומה במעי הגס והרקטום בעבר, חולקו באקראי לטיפול בפלסבו או בתוספי סידן במינון 1000 מ"ג ביום, למשך 4 שנים, במסגרת מחקר Calcium Polyp Prevention Study.

מחקר Calcium Folllow-Up Study היה שלב תצפיתי של המחקר, שעקב אחר הישנות אדנומה למשך 7 שנים בממוצע, לאחר הפסקת הטיפול. במהלך תקופה זו, החוקרים אספו אינפורמציה באשר לשימוש בתרופות, ויטמינים ותוספים.

במהלך 5 השנים הראשונות לאחר הפסקת הטיפול, נבדקים בקבוצת הטיפול בסידן עדיין זכו לירידה משמעותית ומובהקת סטטיסטית בסיכון לאדנומה כלשהי, בהשוואה לנבדקים בקבוצת הפלסבו (31.5% לעומת 43.2%,  ).  לא נמצא קשר בין הקצאת הטיפול ובין הסיכון לפוליפ מסוג כלשהו במהלך 5 השנים שלאחר מכן.

החוקרים טוענים כי ממצאי המחקר מספקים עדות נוספת לחשיבות סידן בהגנה מפני אדנומה במעי הגס והרקטום, בקרב פרטים עם היסטוריה של גידולים אלו. מהנתונים עולה כי בחולים אלו, ההשפעה המגנה של סידן עשויה להימשך עד 5 שנים לאחר הפסקת הטיפול הפעיל.

J Natl Cancer Inst. 2007;99:129-136.

 

חומצה פולית משפרת יכולת קוגניטיבית במבוגרים (מתוך Lancet)   23/1/07

ממחקר חדש עולה, כי צריכה יומית של חומצה פולית משפרת משמעותית ביצועים קוגניטיביים במבוגרים, בעיקר בתחום הזיכרון ועיבוד מידע.

המחקר, שכלל 818 פרטים בגילאי 50-70 עם חסר בפולאט, הראה כי אלה שקיבלו 800 מיקרוגרם חומצה פולית ביום למשך שלוש שנים היו עם זיכרון טוב יותר ועיבוד מידע מהיר יותר, בהשוואה לפרטים בקבוצת הפלצבו. בנוסף, ריכוזי פולאט בסרום עלו ב-576% וריכוזי הומוציסטאין ירדו ב-26% במשתתפים שצרכו חומצה פולית בהשוואה לאלה שקיבלו פלצבו.

לדברי החוקרים, המחקר מראה, כי צריכת תוספי חומצה פולית במשך 3 שנים משפרת הישגים במבחנים, המודדים את מהירות עיבוד המידע וזיכרון, תחומים הידועים כיורדים עם הגיל, במבוגרים עם ריכוזים גבוהים של הומוציסטאין.

במסגרת המחקר, שנמשך בין נובמבר 1999 ודצמבר 2004, 818 משתתפים חולקו באקראי לקבלת 800 מיקרוגרם ביום של חומצה פולית או פלצבו למשך שלוש שנים. פרטים עם רמות הומוציסטאין כולל נמוכות מ-13 פיקומול/ליטר או גבוהות מ-26 פיקומול/ליטר הוצאו מהמחקר. נמצא, כי בקרב פרטים בקבוצת הפלצבו, מהירות סנסורימוטורית, מהירות עיבוד מידע ו- complex speed ירדו משמעותית, ואילו המשתתפים בקבוצת הטיפול הראו קצב ירידה איטי יותר. עם זאת, לא נצפו בין הקבוצות הבדלים בשטף הדיבור וב- complex speed. אם כך, ההשפעה של חומצה פולית עשויה להיות מוגבלת לאספקטים בסיסיים בלבד של מהירות ועיבוד מידע. בנוסף, שטף הדיבור לא הושפע מחומצה פולית, אולי משום שזיכרון אנציקלופדי הינו מרכיב באינטיליגנציה המגובשת, הנותרת שלמה יחסית עם ההזדקנות. החוקרים מציינים, כי אוכלוסיות רבות עשויות להראות צריכת פולאט דומה לזאת של משתתפי המחקר, העלולה להיות תת-אופטימאלית לתפקוד הפיזיולוגי. לדבריהם, אחת הסיבות לכך היא המחסור הקיים במידע בנוגע לרמות האופטימאליות של צריכת פולאט בתזונה. לכן, הקהילה הרפואית זקוקה למחקרים אקראיים נוספים על מנת לבסס המלצות מושכלות יותר.  Lancet. 2007;369:208-216

 

האם SSRI מעלים את הסיכון לשברים במבוגרים? (Arch Intern Med.)   24/1/07

ממחקר חדש, שפורסם בגליון 22 בינואר של Archives of Internal Medicine, עולה כי הטיפול ב-SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), מעלה את הסיכון לשברים, נפילות ומדדי BMD נמוכים יותר, במבוגרים.  דיכאון ושברים אוסטיאופורוטיים שכיחים מאוד במבוגרים. SSRI משמשים לעיתים קרובות לטיפול בדיכאון באוכלוסיה זו, והקשר בין טיפול יומי ב-SSRI ושברים אינו ברור דיו. מטרת המחקר הנוכחי היתה לבחון את השפעות טיפול יומי ב-SSRI על הסיכון לשברים. במחקר נכללו 5008 מבוגרים בגיל 50 ומעלה, אחריהם עקבו החוקרים באופן פרוספקטיבי למשך עד 5 שנים, לזיהוי היארעות שברים. הסיכון נקבע עבור Fragility Fractures, שהוגדר כשברי טראומה מינימלית סימפטומטים, עם עדות רדיוגרפית, הקשורים בטיפול יומי ב-SSRI.

137 נבדקים דיווחו על נטילת SSRI. לאחר תיקנון למשתנים רבים, שימוש יומי ב-SSRI לווה בסיכון כפול להיארעות שברים. טיפול יומי ב-SSRI לווה גם בסיכון מוגבר של פי 2.2 לנפילות, מדדי BMD נמוכים יותר בירך, ומגמה של ירידה בערכי BMD בעמוד השדרה. השפעות אלו היו תלויות-מינון, ודומות באלו שדיווחו על נטילת טיפול ב-SSRI בתחילת המחקר ולאחר 5 שנות מעקב.

לסיכום, החוקרים טוענים כי טיפול יומי ב-SSRI באוכלוסיה זו עשוי להעלות את הסיכון לשברים. מול הסיכונים הללו יש להציב את היתרונות של הטיפול בדיכאון ב-SSRI. לאור השיעור הגבוה של טיפולי SSRI באוכלוסיה הכללית, ובעיקר בקרב קשישים, דרושים מחקרים נוספים בכדי לאשר את הממצאים.

Arch Intern Med. 2007;167:188-194.

 

טיפול בסטטינים מפחית את שיעורי התמותה בעקבות COPD (מתוך Eur Respir J)   26/1/07

ממחקר חדש עולה כי טיפול בסטטינים, בעיקר בשילוב עם טיפול במשאפי סטרואידים, משפר את סיכויי ההישרדות בעקבות החמרת COPD.  במידה וממצאים אלו יאושרו במחקרים פרוספקטיבים אקראיים, הדבר עשוי לחולל שינוי בגישה הטיפולית באוכלוסיית החולים הגדולה הזו.

מחקרים קודמים מצאו סיכון מוגבר למחלת לב איסכמית בחולי COPD, ומאחר שידוע כי טיפול בסטטינים מביא לירידה בשיעורי התחלואה והתמותה בעקבות מחלת לב איסכמית, טיפול זה עשוי להועיל גם לחולי COPD.

במחקר הנוכחי, שכלל 854 חולים שאושפזו בעקבות החמרת COPD, עקבו החוקרים אחר החולים במשך חציון של 1.9 שנים לאחר השיחרור מבית החולים, כולל 118 מטופלים בסטטינים ו-736 חולים שלא טופלו בסטטינים.

שיעורי התמותה עבור המטופלים בסטטינים עמדו על 110 מקרי מוות ל-1000 שנות אדם, לעומת 191 מקרי מוות ל-1000 שנות אדם בקרב אלו שלא טופלו בסטטינים.

לאחר תיקנון למין, גיל, מצב עישון, תפקוד ריאתי ותחלואות נלוות, הסיכוי לתמותה במהלך תקופת המעקב בקרב מטופלי סטטינים היה נמוך ב-43% בהשוואה לאלו שלא קיבלו את הטיפול.  

כאשר ניתנים בנפרד, טיפול בסטטינים ובמשאפי סטרואידים מביא לירידה של 31% ו-25% בשיעורי התמותה, בהתאמה. שילוב שני הטיפולים מביא לירידה של 61% בסיכון. החוקרים מאמינים כי במידה והממצאים יאושרו במחקרים אחרים, ייתכן כי יום אחד סטטינים יוצעו לכל חולי COPD.

Eur Respir J 2007;29:279-283.

 

נשים מבוגרות יותר עם אי ספיקת כליה בינונית נמצאות בסיכון מוגבר לשבר בירך (מתוך Archives of Internal Medicine)   27/1/07

ממחקר חדש, שפורסם במהדורת ינואר של Archives of Internal Medicine, עולה כי בקרב נשים בנות 65 ומעלה, ליקוי קל עד בינוני בתפקוד כלייתי הוא גורם סיכון בלתי תלוי לשבר בירך. המידע הגיע מהמחקר הפרוספקטיבי Osteoporotic Fractures, שכלל יותר מ-9700 נשים.

מטרת המחקר הייתה לבחון את ההשערה, שירידה בתפקוד הכלייתי קשורה עם עליה בסיכון לשבר בירך ובחוליות עמוד השדרה בנשים מבוגרות.

בין השנים 1986 ל-1988, מחקר Osteoporotic Fractures גייס כ- 9700 נשים ב-4 אזורים בארצות הברית. שבר בחוליה הוגדר כירידה בגובה החוליה בהתבסס על שינויים רדיוגרפיים במהלך מעקב בממוצע של 3.7 שנים.

לאחר תקנון לגיל, ירידה ב- eGFRהייתה קשורה עם עליה בסיכון לשבר ראשון בירך. טרנד זה נשאר משמעותי  גם לאחר תקנון למשקל גוף ול-BMI, שהיה נמוך יותר בנשים עם eGFR נמוך יותר.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי המחקר מאוד מעניין והוא מראה כי מחלת כליות כרונית ( CKD) מעלה את הסיכון לשברים ללא תלות באם האדם חולה באוסטאופורוזיס. הגישה הטיפולית הכללית לאוסטאופורוזיס, כולל טיפול בביספוספונטים, עשויה לא להיות הטיפול הכי טוב, אם המצב האחראי לכך קשור ל-CKD.

 

לסיכום, ההשפעות הקליניות של מחקר זה הן בראש ובראשונה אישור מחדש שיש שכיחות גבוהה של CKD, וש-CKD בעצמו הוא גורם סיכון בלתי תלוי לשבר. שנית, עולה השאלה, אם יש צורך להעריך חולים אלה ולטפל בהם למניעת הפרעות מטבוליות הקשורות עם CKD באופן שונה ממי שיש להם אוסטאופורוזיס ללא מחלה אחרת.

 

Arch Intern Med. 2007;167:115-116, 133-139

סגור חלון