Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/09/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/03/2007 סינדרום פוסט טראומטי - רפואה ומדיניות

תקציר - לדאבונינו, חשיפה לטראומה  שכיחה בעולם כולו ועלולה לגרום לתופעות פסיכולוגיות קשות. המושג: Post-traumatic stress disorder להלן PTSD,  גרם למדיקליזציה גוברת של הבעיה. המודעות לתופעה גרמה לקהל הרחב לקבל קיומה של הפרעה פסיכיאטרית בעקבות חשיפה לטראומה כפציעה גופנית לכל דבר , דחפה ביצוע מחקרים להבנת הפתוגניזה של התופעה והביאה לשיפור  הטיפול התרופתי והפסיכולוגי.

החוויה הסובייקטיבית של טראומה וביטוי הסימפטומים לאחר טראומה הם בעלי שונות גבוהה במקום ובזמן, חשוב להדגיש שלא כל מצוקה פסיכולוגית לאחר טראומה הינה PTSD. יש גבול למדיקליזציה של מצוקה וחשוב גם להתמקד בהתמודדות אדפטיבית בזמן ולאחר טראומה. גם לקלינאים וגם לחברה חשוב למצוא את האיזון בין השרדות וגבורה ובין שינויים פתולוגים ומושג  הקורבן. 

 

בסקירה זו נדון ביתרונות ובחסרונות של המדיקליזציה של תגובה לטראומה תוך שימוש בדוגמאות ממשטר האפרטהייד בדרום אפריקה, חיילים בקרב ואסונות טבע, על מנת להבהיר את טענותינו.

 

כולנו חווים טראומה או אבדן בשלב זה או אחר. תומס הובס תאר את מצב האנושות כ"אכזרי, חייתי וקצר" “nasty, brutish and short” ולמרות שתוחלת החיים עלתה בחלקים רבים בעולם, לרבים מאיתנו החיים עדיין אכזריים. אנו חווים אלימות מהאדם ומהטבע דרך רעידות אדמה, שטפונות, מלחמות וכו'. האנושות פיתחה מודלים שונים להתמודדות עם טראומה תוך שימוש ברעיונות רפואיים, משפטיים ודתיים ובניית מוסדות לשם כך.

 

קיימות גישות מנוגדות לתופעה - באמצע המאה ה- 20 התפתחה התפיסה שטראומה הינה נדירה וחשיפה לטראומה חרגה מגבולות החוויה האנושית והביאה בעקבותיה תוצאות פסיכולוגיות קשות שתוארו במונחים רפואיים (פסיכולוגים).

בעשור האחרון טראומה נתפסת כארוע שכיח ביותר הגורם למצוקה פוסט טראומטית ולעיתים נדירות יותר, ל- PTSD פתולוגי ומתמשך.

כנגד הגישה ה"רפואית", יש הגורסים שהתגובה לארוע טראומטי שבויה במסגרת חברתית פוליטית. גישה זו טוענת שתיוג תגובות מסויימות כתקינות ואחרות כבלתי תקינות, משתמשת  ברטוריקה ובכח הפוליטי של המודל הרפואי לצורך קרדיטיזציה. לפי תפיסה זו המושג PTSD אינו מונח רפואי תקף ויש לשנותו.

נציג סקירה לא שיטתית של התפתחויות בתגובות פוסט טראומטיות על רקע גישות מנוגדות אלה, וניצור גישה אינטגרטיבית שתגשר בין שני המודלים הרפואי והפוליטי במטרה לגייס את היתרונות של שניהם.

 

מדיקליזציה של התגובה לטראומה

למרות שרופאים תמיד נטו להתייחס למצוקה שנובעת מחשיפה לטראומה, המושג הפורמלי של PTSD נכנס לשימוש רק ב- 1980 ב- DSM-III. יהודה ומק-פרלן  McFarlane  טענו שגם לאחר כניסת המושג נהגו להתייחס אליו כאל תגובה נורמלית לארוע חריג. כיום, לעומת זאת, הגישה המוצגת בספרות הפסיכיאטרית, הינה שמדובר בבעיה רפואית המאופיינת בהפרעה פסיכולוגית תפקודית ספיציפית. זיהוי הבעיה ופיתוח טיפולים עבורה, מצדיקים את המדיקליזציה של התגובה לטראומה.

ישנן די עדויות המצדיקות את הטענה ש- PTSD הינה בעיה רפואית פסיכולוגית ספיציפית:

מבחינה אפידמיולוגית נראה שחשיפה לטראומה שכיחה למדי ואילו PTSD  נדירה. מספר מחקרים קהילתיים בעולם המפותח, מציגים מעל 80% חשיפה לטראומה קשה, לעומת פחות מ- 10% שמפתחים את  ההפרעה. ככל שהטראומה קשה יותר, גובר הסיכוי להפרעה, אך גם בטראומות קשות ביותר, לא כולם מפתחים PTSD.

כלומר ישנם פקטורים המנבאים פגיעות או עמידות לחשיפה לטראומה. {לפני הטראומה (כגון ואריאביליות גנטית), בזמן הטראומה (כגון חומרה ומשך הטראומה) ולאחר הטראומה (כגון תמיכה חברתית)}.

הוכחות פסיכוביולוגיות  - מיפויי מח מבניים ותפקודיים מצאו ירידה בנפח ההיפוקמפוס במקרי PTSD .  מחקר פרמקולוגי הדגים הפרעה במערכת המונו-אמינרגית ומיפויים מולקולרים הדגימו הפרעה ברצפטורים הגמא-אמינו-בוטירים  כלומר שינויים בנוירוטרנסמיטרים  משמשים כמדיאטורים ל- PTSD.    יהודה ושות' מציגים הפרעה בפרופיל הנוירואנדוקריני עם ריכוזים נמוכים של קורטיזול בפלזמה. לבסוף, יש מידע נרחב שמדגים שהתערבויות רפואיות, פסיכותרפיות או פרמקותרפיות, יכולות להפחית את הסימפטומים של PTSD ולשפר את התפקוד. יתכן ע"י השפעה על הגורמים הפסיכוביולוגים הנ"ל . מחקרים מבוקרים אקראים הדגימו שהתערבויות אלה גם בטוחות וגם יעילות.

חוזק המודל הינו יצירת מסגרת להבנת טווח הממצאים והפתוגניזה ועידוד אבחון וטיפול בסימפטומים. סטיגמה של "הפרעה פסיכיאטרית" גורמת כמעט תמיד לתת אבחון וטיפול, ומודעות לבעיה יכולה לספק, כאמור, טיפולים יעילים ובטוחים.

חולשת המודל הינה בהצגת התגובה לטראומה כאוניברסלית וקבועה והתעלמות מהשפעת החברה על החוויה הסובייקטיבית של טראומה וביטוי הסימפטומים. בנוסף מודל שמתמקד בהפרעה פסיכוביולוגית עשוי להסיט את תשומת הלב ממאמצים חברתיים פוליטיים למניעת אלימות  ומהתערבויות לא רפואיות, להפחתת מצוקה לאחר טראומה.

 

הנראטיב של TSD   היסטוריונים ואנתרופולוגים טוענים שהתגובה לטראומה משתנה במקום ובזמן. ג'ונס ושות' בדקו היסטוריה רפואית וצבאית של חיילים בריטים משנת 1872 וזיהו 3 סוגי הפרעה לאחר קרב: סינדום תשישות, סינדרום סומאטי וסינדרום נוירופסיכיאטרי.

התקופה בה מתקיימת המלחמה מנבאת במידה רבה את התגובות. למשל תגובה של flashback  (חזיון של חוויה מהעבר) שנחשבת כיום לאחד הסימפטומים העיקריים ב- PTSD  , לא מופיעה כלל בסיפורים הצבאיים הנ"ל. מרסלה  Marsella  וחבריו טוענים שלמרות שסימפטומים של עירות יתר  hyperarousal  הינם אוניברסלים, הסימפטומים של המנעות וחוסר תחושה נחווים כנראה בתרבויות שבהן התנהגות זאת מקובלת יותר.

גישה ראדיקלית יותר טוענת ש- PTSD הינה, תוית המתייחסת למצוקה שנוצרה מסיבות חברתיות פוליטיות מסויימות.  ייאנג ( Young) טוען שהאבחנה נוצרה בארה"ב בשנות ה- 80 לא כל כך מתוך הכרה בתוצאות הפסיכולוגיות של טראומת מלחמה, אלא בנסיון להתגבר על המשבר החברתי של מלחמת וייטנאם.  מדיקליזציה של מצוקה ע"י מוסדות כגון איגוד החיילים המשוחררים בארה"ב, יתכן שגרמה לשימור התחלואה משיקולים פיננסים. קיימת ביקורת על השימוש באותה שפה בקונטקסט של טראומות שונות בעולם בטענה שטרמינולוגיה זו מתעלמת מהסיבות החברתיות פוליטיות של הטראומות ומעודדת התערבויות לא מתאימות.

יש השוללים את הקשר בין PTSD ובין טראומה או תכונות פסיכוביולוגיות.

מידע אפידמיולוגי מראה שדכאון ושימוש בסמים האופיינים ל- PTSD שכיחים יותר באוכלוסיה שלא נחשפה לטראומה.. פרו (Frueh)  ושות' תיעדו מקרים של אנשים שטופלו ב- PTSD לאחר מלחמה, שכלל לא השתתפו בקרבות.  בדיקה מדוקדקת יותר של המאפיינים  הפסיכוביולוגים (למשל היפוקורטיזולמיה ונפח היפוקמפוס ירוד) הידועים כמאפייני PTSD, מצאה מאפיינים אלה במבחר הפרעות נוירופסיכיאטריות. במקביל SSRIs  יעילים כטיפול ב PTSD כפי שהם יעילים בטיפול במגוון רחב של בעיות פסיכיאטריות כולל דיכאון וחרדה.

הגישה החברתית מדגישה שטראומה אכן גורמת למצוקה, אך לא כל מצוקה היא פתולוגית. הנראטיב החברתי קובע במידה רבה את החוויה ודרך ביטוי המצוקה, ויכול גם להתמקד בעמידות ולעודד בריאות.

עודף תשומת לב לתחלואה גורמת לפרדוקס הבריאות שבו אוכלוסיות בריאות, אך בעלות מודעות לתחלואה מתלוננות יותר על הפרעה יחסית לאוכלוסיות חולות, חסרות מודעות. יש למנוע את החלק ההיאטרוגני שנוצר ממדיקליזציה של מצוקה ותגובות ממשלתיות שגויות לטראומה.

מצד שני התעלמות מהגישה הרפואית, עלולה למנוע טיפול אפקטיבי. גורמים חברתיים יכולים ליצור את הביטוי והחוויה של מחלה, אך הם מוגבלים בהשפעתם על גורמים פסיכוביולוגים אוניברסלים.  למרות שמודל רפואי מוביל ישירות לטיפול פרמקולוגי ופסיכולוגי, הוא יכול גם לקדם מאמצים חברתיים פוליטיים למניעת אלימות ולמתן עזרה לא רפואית.

 

אינטגרציה- ברפואה ובפסיכיאטריה יש אבחנה בין אספקטים מדעיים של המקצוע (המתמקדות במנגנונים ביולוגים - "מחלה") ובין אספקטים רוחניים (המתמקדים ביחסי רופא חולה ובחווית המטופל – "חולי"). בדומה לכך גם ההתייחסות לטראומה צריכה להתבסס גם על מנגנונים פסיכוביולוגים וגם על קונטקסט פסיכולוגי חברתי שבו נוצרה התגובה לטראומה.

יש ללמוד את הנוירוביולוגיה של ההפרעה, למצוא תרופות היעילות בטיפול ב- PTSD ולפתח תרופות שיפחיתו את הסיכון לתופעה לאחר חשיפה לטראומה. במקביל עלינו להיות מודעים לקונטקס החברתי פוליטי של הטראומה, והשפעתו על חווית הטראומה עם ביטוייה השונים.  יש אנשים המשועשעים מארועים אלימים ויש הזוכרים קרבות כמרתקים.  כמו כל ההפרעות הפסיכיאטריות גם PTSD הוא תלוי תרבות. התרבות קובעת למעשה מהי טראומה ומהי תגובה "נורמלית" לטראומה. לחברה גם השפעה על פגיעות הפרט (דרך חוויות ילדות, אלכוהוליזם ומתן משאבים לטיפול בנפגעי טראומה).

עלינו להכיר בעובדה שמצוקה לאחר טראומה הינה טבעית וכוללת מגוון סימפטומים והפרעות (הפרעות במצב הרוח ושימוש בסמים בעיקר, פסיכוזות והפרעות חרדה אחרות) וכן סימפטומים פוסט טראומטים קבועים בצורת PTSD.

עלינו לספק לסובלים התערבויות יעילות, אך בו זמנית עלינו להמנע ממדיקליזציה של כל המצוקות לאחר טראומה. תיוג המצוקה כ- PTSD מסירה את האחריות מהחברה שגרמה למצוקה ומונעת עידוד לעמידות. מנהגים ופולחנים של תרבויות שונות בתגובה לטראומה עשויים לשמש למניעת ההפרעה, לעומת זאת תגובות מדחיקות מדי או מעודדות מדי עלולות להגביר את המצוקה.

במשטר האפרטהייד שהיה בדרום אפריקה עד שנת 1994 נמצאו תגובות שונות לטראומה: לוחמים "אידאולוגים" נטו פחות להתלונן על סימפטומים פסיכיאטרים הקשורים לטראומה יחסית לחסרי האידאולוגיה.

ועדת הפיוס TRC שקמה בסוף משטר האפרטהייד הדגישה את רעיון הפיצוי בשל הטראומה (מודל רפואי) אך גם הבהירה שההכרה עצמה בטראומה היתה חשובה יותר משיטת צדק של גמול ועונש (גישה זו נקבעה במידה מסויימת בשל הרצון לפיוס).

אין ספק שיש מחוייבות להציע לסובלים מ- PTSD פיצוי הולם (ודגש גדול מדי על ההכרה עצמה מוריד את חובת הפיצוי), אך על ידי התמקדות בעמידות, ועצם ההכרה בטראומה, נוצר מודל חברתי שימושי להתייחסות לטראומה לאומית מאסיבית.

צבא בקרב משמש דוגמה נוספת. יש הבדל משמעותי בין חיילים מקצועיים שמקצועם כרוך בחשיפה לסכנות ובין אלה שלא. מודל ה- PTSD אינו רלוונטי לאנשי צבא מקצועים לעומת אזרחים שגוייסו בשעת חרום ונחשפו לטראומה. עבור אנשים מסויימים, סכנה או טראומה מהווים חלק קיומי בחיים וניתן למצוא חיילים משוחררים שחייהם לאחר המלחמה ריקים ומשעממים. בין לוחמי עילית בריטים שפלשו לעירק לא היתה עליה ב- PTSD ואף נמצאה עדות לשיפור קל בבריאות הנפש. PTSD בכוחות בטחון קורה רק בקונטקסט של חוסר שביעות רצון חברתית בשל גרימת אלימות.

מחקר על חיילים אמריקאים משוחררים שלחמו במלחמת העולם השניה, הדגים שכמעט כל מי שנחשף לקרב, המשיך לזכור ולחלום על חוויותיו, ואילו מקרים של PTSD היו נדירים ואלה נקשרו בד"כ למשתנים שקדמו לשרות.

אלה שנחשפו לקרב נטו להיות יותר מוצלחים בקריירות הבאות שלהם יחסית לאזרחים שלא גוייסו, קרוב לודאי בשל סלקציה ראשונית להתקבל ליחידת עילית. למרות זאת, מספר חיילים משוחררים ממלחה"ע השניה נהנו מכניסת ה- SSRIs מספר עשורים מאוחר יותר.

 

לאחרונה הודגם PTSD לאחר פיגועי טרור (כגון בנייני התאומים) ומפגעי טבע (כגון הצונאמי). תגובה צרת ראיה מדי לתופעה, עלולה לפגוע בהתערבויות בסיסיות כגון מתן מזון ומקלטים, וגם עלולה לפשט מדי את הנושא (גם חברות שנחשפו למספר טראומות עשויות להדגים עמידות). חשוב להדגיש שהתגובה המיידית הטובה ביותר לטרור או לאסונות הינה פרקטית ולא אמוציונלית.

 

גישה אינטגרטיבית שומרת על היתרונות של התפישה ש- PTSD הינה גם הפרעה רפואית וגם תוית פוליטית. ניתן להתייחס להפרעה במושגים פסיכוביולוגים ובאותו הזמן לקבל את העובדה שטראומה נחווית ומתבטאת בצורות שונות בזמן ובמקום ולכן עלינו גם לאבחן פרטים הסובלים מההפרעה ולטפל בהם היטב וגם להדגיש נארטיבים שמעודדים עמידות אך מקבלים מצוקה לאחר טראומה כנורמלית.

עלינו למצוא איזון בין הדגש על גבורה ועמידות שנכונה לרוב האוכלוסיה ובמקביל להבין ולעזור למעטים שבינינו שזקוקים ליותר סימפטיה בשל העובדה שאינם מתמודדים. מדובר על איזון קשה – יש לעודד גבורה ועמידות אך גם לדאוג ולפצות את הקורבנות. יש לכבד אומץ מבלי לתפור סטיגמה על הנשברים.

 

סיכום

מושג הטראומה גורם לדילמה בסיסית לקלינאים ולתרבויות. אנו רוצים להשאר חזקים בנוכחות חריגות, ליצור גיבורים המוגדרים לפי מעשיהם, אך גם להראות רחמים כלפי הקורבנות המוגדרים על פי מה שעשו להם.

דילמה זו מתבטאת בתגובת פרויד לטראומה שהתנדנד בין המחשבה שטראומה הינה הסיבה לכל הפסיכופתולוגיות ובין התפיסה שזכרונות טראומטיים במטופלים הינם פנטזיה), וגם בתגובת החברה לטראומה (במהלך מלחה"ע השניה סרבו להכיר ב"שבירה" כבעיה רפואית ואילו לאחר מלחמת וייטנם היתה מדיקליזציה מוגזמת של התופעה).

 

קלינאים צריכים לנווט בין הכוחות השונים. עבור כל מטופל עליהם לקבוע את האספקטים של המחלה והחולי. זה נכון גם לטראומה וגם למצבים בעייתיים נוספים כגון הפרעות אישיות ותסמונת העייפות הכרונית. מדיקליזציה של הבעיה מביאה אפשרויות טיפוליות פרטניות ואילו הגישה החברתית מעודדת טיפולים חברתיים תרבותיים.

 

 למאמר

Post-traumatic stress disorder: medicine and politics

 

סגור חלון