Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/08/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/04/2007 צנתור כלילי ראשוני באוטם שריר הלב

תקציר

מחלת לב כלילית הינה הגורם המוביל למוות בארה"ב כיום, אולם שיעור התמותה נמצא בירידה בשנים האחרונות, בעיקר הודות לטיפול ראשוני מהיר ויעיל יותר בחולים עם אוטם מסוג ST-segment elevation ובייחוד צנתור כלילי ראשוני (primary PCI). באוטם מסוג זה ישנה סגירה פתאומית של עורק כלילי, שריר הלב התלוי באותו עורק נהיה איסכמי ולאחר מספר דקות מתחיל נמק של השריר, המתקדם לאורך מספר שעות. טיפול רה-פרפוזיה (reperfusion therapy) הניתן בזמן, מחדש את אספקת הדם לשריר ומצמצם את היקף הנזק. ההתוויה למתן טיפול רה-פרפוזיה, פיברינוליזה או צנתור, הינה בחולים עם כאבים אופייניים בחזה, עם עליית מקטע ST ובתוך 12 שעות מתחילת התסמינים. בצנתור כלילי ראשוני (primary PCI) מבצעים פתיחה של העורק הסתום בעזרת ניפוח בלון באיזור החסימה. לחולים עם אוטם מסוג ST-elevation שעוברים צנתור ראשוני השרדות טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לחולים המקבלים טיפול פיברינוליטי. שימוש בתומכן (stent) מפחית את שיעור אירועי התעוקה החוזרים, ואת הצורך בצנתורים נוספים ובמרבית המקרים זהו הליך הבחירה.

 

מחלת לב כלילית הינה הגורם המוביל למוות בארה"ב כיום. עד שליש מהחולים הלוקים באוטם שריר הלב (myocardial infarction) מתים לפני קבלת עזרה רפואית כלשהי. הפרוגנוזה של החולים המגיעים לבית חולים הינה טובה ושיעור התמותה נמצא בירידה לאורך השנים האחרונות וזאת בעיקר הודות לטיפול ראשוני מהיר ויעיל יותר בחולים עם אוטם מסוג ST-segment elevation, כולל טיפול פיברינוליטי וצנתור כלילי.

 

ההיצרות של העורקים הכליליים נגרמת לעיתים על ידי תהליך טרשתי במהלכו ישנה היצרות הדרגתית ופגיעה הדרגתית בפרפוזיה לשריר הלב, אולם באוטם מסוג ST-elevation בדרך כלל ישנה סגירה פתאומית של עורק כלילי שלא היה מוצר באופן משמעותי לפני כן וזאת בעקבות ארוזיה או קרע של פלאק קטן יחסית. בעקבות זאת, שריר הלב התלוי באותו עורק נהיה איסכמי ולאחר מספר דקות מתחיל נמק של השריר, המתקדם לאורך מספר שעות. אם אספקת הדם מתחדשת בזמן, השריר האיסכמי ניצל וישנו צמצום של היקף האוטם ולכן גם הפחתה של התחלואה והתמותה הסופיים.

 

ההתוויה למתן טיפול רה-פרפוזיה (reperfusion therapy), פיברינוליזה או צנתור, הינה בחולים עם כאבים אופייניים בחזה, עם עליית מקטע ST ובתוך 12 שעות מתחילת התסמינים. טיפול פיברינוליטי משפר את ההשרדות לאחר אוטם מסוג ST-elevation בהשוואה לטיפול שמרני, אך לטיפול מספר חסרונות: הטיפול הפיברינוליטי אינו יעיל בכ- 15% מהחולים, לכרבע מהחולים התווית נגד לטיפול ובכרבע מהחולים העורק החולה עובר סתימה מחודשת בתוך 3 חודשים מהטיפול.

בצנתור כלילי ראשוני (primary PCI) מבצעים פתיחה של העורק הסתום בעזרת בלון, עם או ללא הכנסת תומכן (stent). לחולים עם אוטם מסוג ST-elevation שעוברים צנתור ראשוני השרדות טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לחולים המקבלים טיפול פיברינוליטי ושיעור האוטמים החוזרים אצלם נמוך יותר. התוצאות הן אופטימליות כאשר הצנתור מבוצע על ידי רופא מנוסה בהליך ובתוך 90 דקות מתחילת הכאבים. ישנם מקרים בהם מומלץ לבצע צנתור ראשוני גם כאשר העברת החולה למרכז רופאי מתאים גורמת לעיכוב של מעבר ל- 90 דקות: חולים עם התוויות נגד לטיפול פיברינוליטי, חולים מעל גיל 75, וכאשר ישנם סיבוכים דוגמת בצקת ריאות או שוק קרדיוגני.

 ישנם מקרים בהם מומלץ לתת טיפול פיברינוליטי ראשוני במקום צנתור: כאשר חלפו פחות מ- 3 שעות מתחילת הכאבים ואין אפשרות לבצע צנתור באופן מיידי, כאשר חלפה שעה או פחות מתחילת התסמינים ובחולים עם רגישות קשה לחומר ניגוד על בסיס יוד.

שימוש בתומכן מפחית את שיעור אירועי התעוקה החוזרים ואת הצורך בצנתורים נוספים, ובמרבית המקרים זהו הליך הבחירה. נראה כי תומכנים מפרישי תרופות (drug eluting stents) משפרים את התוצאות עוד יותר, אך במקרים אלו חובה לתת טיפול באספירין וב- plavix במשך 12 חודשים לפחות בכדי למנוע היצרות מחודשת.

 

בחולים עם ST elevation MI יש לטפל באספירין, בהפרין וב- plavix. בחולים יציבים יש להוסיף טיפול בחסמי-בטא וחסמי ACE ומומלץ להוסיף טיפול בסטטינים לכל החולים. במקרים רבים ניתן טיפול בחסמי גליקופרוטאין IIb/IIIa בחולים העוברים צנתור ראשוני.

הסיבוכים של צנתור כלילי כוללים סיבוכים מקומיים באתר הגישה – דמם, המטומות,

פסאודו-אנוריזמות ופיסטולות; פגיעה כלייתית - בעיקר על רקע הזרקת חומר הניגוד; וסיבוכים לבבים - הפרעות קצב חדריות, צורך בניתוח לבבי דחוף ומוות. במרכזים גדולים המבצעים פעולות רבות, שיעור הסיבוכים הוא קטן יותר.

 

Primary PCI for Myocardial Infarction, with ST-Segment Elevation, Ellen C. Keeley, M.D., and L. David Hillis, M.D., N Engl J Med 2007;356:47-54

 

 

סגור חלון