Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 25/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/04/2007 דיון קליני- ילדה בת חמש שחלתה במשך שבוע ימים בכאבי בטן, חום והקאות

 

ילדה בת חמש שנים הגיעה לחדר מיון עם תלונה שזה שבוע ימים חום הגוף עולה, הבטן כואבת והיא מקיאה.

מתולדות העבר התברר כי הסב מצד האב חולה בדלקת לבלב כרוני, לאחות האם גידול מסוג VIPOMA   כלומר גידול אנדוקריני המפריש VIP -  vasoactive intestinal peptide.  לאח אחד מצד האם מחלת צליאק ויחד עם זה חסר באימונוגלובולינים A  ו G2.

בבדיקה, הילדה נראתה חולה  עם סימני ציחיון קלים. חום הגוף 38.8  מעלות, הדופק 142 לדקה, לחץ הדם ורווי החמצן בדם  תקינים. בבדיקת הבטן, רגישות קלה. לא היו ממצאים קליניים נוספים.

בבדיקות המעבדה, ספירה לבנה הייתה 27,000 עם 77% נויטרופילים, המוגלובין 10 ג"ם%,  MCV 79, ומספר טסיות הדם 574,000 למ"מ מעוקב. בבדיקות ביוכימיות  אנזימי כבד ותפקודי  כליה היו תקינים, אמילז בדם בגבול העליון של הנורמה, וכולסטרול תקין. בבדיקה על-שמעית של הבטן – אולטרה-סאונד – נמצאה כמות בינונית של נוזל חופשי בבטן. פרט לכך הבדיקה הייתה תקינה. בדיקות על שמעיות חוזרות הדגימו לבלב מעובה ומורחב, ונמצא נוזל מסביב ללבלב, ללא אבנים בכיס המרה.  גם בטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן התגלה לבלב מעובה עם עיבוי וטשטוש של השומן הפריפנקראטי. 

לאור ממצאים אלה נקבעה אבחנה של דלקת בלבלב והחולה טופלה בהתאם. מתן מזון דרך הפה הופסק והיא קבלה נוזלים לתוך הוריד. כעבור מספר ימים נעשו ניסיונות להתחיל מזון דרך הפה מחדש. ניסיון  זה נכשל – כאבי הבטן חזרו ורמת האמילז בדם עלתה ל  544 יחידות, דהיינו רמה פתולוגית.  לא נשאר למטפלים אלא להחליט על צום חוזר, והזנה תוך ורידית. ניסיון שלישי של כלכלה דרך הפה שוב גרם לכאבי בטן ואילו בפעם הרביעית היא החלה לאכול ללא חזרה של כאבים וללא עליה ברמת האמילז.

בינתיים נמשך הברור. בדיקות סרולוגיות שללו זיהום במיקופלזמה, בלגיונלה,  בטוקסופלזמה ב EBV, וב  . CMV.   הילדה קבלה חיסון לחזרת, לחצבת ולאדמת.

ברור אנטומי נעשה בעזרת MRCP  - Magnetic resonance cholecysto pancreatography.   כלומר שימוש בטכניקת ה MRI   ממוקדת לדרכי המרה ומבנה הלבלב. הצילום  הראה שצינור הלבלב הראשי והצינורות הצדדים היו מורחבים. נמצאה אבן בקוטר 3 מ"מ בצינור הלבלב בצמוד לפפילה. שתי ציסטות בקוטר 6 מ"מ  נראו בזנב הלבלב, וכן שתי קולקציות צמודות זעירות של נוזל קדמית לצוואר הלבלב.

לאחר מכן החולה נבדקה בבדיקת ERCP   כדי לאפשר טיפול. ERCP ראשי תיבות ל endoscopic retrograde cholecysto-pancreatoscopy. האבן שנראתה בבדיקת ה MRCP  נראתה גם הפעם. לא נמצאה התופעה של pancreas divisum  בה  שני צינורות נפרדים מתרוקנים דרך שני פתחים שונים לתוך התריסריון. בבדיקה זו הורחבה הפיפלה – פפילוטומיה – והוכנס stent   או תומכן – כדי לאפשר ניקוז טוב של הלבלב.

לאחר  בדיקה זו רמת האמילזה נשארה תקינה, לא היו כאבי בטן והילדה שוחררה הביתה.

המקרה הוצג על ידי ד"ר אלי רקח.

בדיון המציג מנה את הגורמים השונים לדלקת הלבלב. גם בילדים וגם מתבגרים טראומה היא סיבה שכיחה. הטראומה יכולה להיות חיצונית או במהלך של ניתוח.

זיהומים ויראליים גורמים לדלקת בלבלב. בתקופה בה ילדים עוד נדבקו בנגיף של חזרת, בטרם נכנס החיסון לשימוש, מחלת החזרת הייתה גורם נפוץ לדלקת הלבלב, אך המחלה הייתה קלה ולא דרשה התייחסות מיוחדת. נגיפים נוספים התוקפים את הלבלב הם הנגיפים של CMV, EBV, HSV, Influenza, hepatitis A and B, and coxsackie group B.

גם חיידקים דוגמת leptospira  ומיקופלזמה, וטפילים דוגמת מלריה ו  ascarisידועים כגורמים נדירים לדלקת הלבלב.

אנומליות אנטומיות בדרכי הלבלב והפרעות גנטיות נכנסות לאבחנה המבדלת. תיאור הפרעות גנטיות מתייחס בעיקר למחלת הציסטיק פיברוזיס כי דלקת לבלב חוזרת סיבוך במחלה זו. בכל מקרה של דלקת לבלב חוזרת יש הכרח לברור גנטי.

הגורם האחרון הוא אבן, והשאלה היא האם האבן הקטנה שנמצאה בחולה שלנו הוא שגרם למחלתה של החולה שלנו.

בדיון שהתנהל לאחר ההצגה התבטאה ד"ר לנה רחמן, מומחית לגסטרואנטרולוגיה פדיאטרית בבית החולים שערי צדק, שהיא חושדת כי האבן גרמה למחלה, ולאחר  הוצאת האבן התסמינים נעלמו. ד"ר דרורה פישר, רופאה בכירה במכון הרנטגן, הביעה ספקות לגבי חשיבות האבן. אבנים הסותמים את דרכי הלבלב הן בדרך כלל אבני מרה, והן גדולות יותר. האבן בחולה שלנו הייתה קטנה ושכבה בתוך צינור מורחב וקשה לדמיין שהיא גרמה לסתימה. בנוסף בבדיקת ה MRCP נמצא חול או sludge   בדרכי הלבלב, תופעה נדירה ומשמעות התופעה בהשתלשלות של מחלתה של  החולה שלנו לא ברורה. ד"ר פישר הדגישה שלא נמצאו סטיות אנטומיות. 

 

המקרה הוצג במחלקת ילדים של בית חולים שערי צדק בחודש פברואר 2007             


סגור חלון