Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 12/12/2017  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/05/2007 jet lag - גישות ושיטות התמודדות

סיכום

מספר הטסים בטיסות ארוכות הולך ועולה. טיסות אלה קשורות בעייפות נסיעות ו- Jet lag (להלן JL). בסמינר זה נדון בתסמינים השונים והסיבות ל- JL, נתאר שיטות פרמקולוגיות והתנהגותיות להקלת התסמינים לטסים בכיוונים שונים תוך הדגשת הבעיות שלא נפתרו.

השפעת טיסות ארוכות

טיסות ארוכות קשורות לתחושות שליליות הכוללות עייפות כללית מהנסיעה ו- JL. 

 עייפות הנסיעה הינה עייפות כללית הכוללת: דיסאוריינטציה, נטייה לכאבי ראש ותשישות, בעקבות שיבוש ברוטינה הרגילה, קשיים טכנים (checking in , איסוף הכבודה, מכס) ישיבה במקום צפוף ללא אפשרות תנועה, ודהידרציה והיפוקסיה יחסית באוויר המטוס. בטיסה בין המיספירות יש גם  קשיי הסתגלות לאקלים ולתנאי תאורה שונים. תנאי הנסיעה עלולים גם להגביר את הסיכון ל- DVT.  רבים מהתסמינים יופיעו גם לאחר נסיעה ממושכת בכבישים.

Jet lag מופיע במעבר גאוגרפי של 3 שעות לפחות. התחושה הסובייקיטיבית דומה לזו של עייפות הנסיעה, אך קיימים הבדלים חשובים: הסימפטומים אינם חולפים לאחר מנוחת לילה.

הפרעות בשינה הינן הסימפטום העיקרי ב- JL והן כוללות: איחור בהשריית השינה (לאחר טיסות מזרחה), התעוררות מוקדמת (לאחר טיסות מערבה) ושינה מקוטעת. הסימפטומים נמשכים (בהערכה גסה),  3\2 מהפרש השעות לאחר טיסה מזרחה וכחצי מהפרש השעות לאחר טיסה מערבה. אנשים רגישים במיוחד, חווים קושי גם בהפרש של שעה אחת כמו לאחר שינוי השעה משעון חורף לשעון קיץ.  

 

  JL נגרם מהשפעת שעון גיאוגרפי חדש על שעון ביולוגי שעוד לא עבר אדפטציה. התסמינים ימשכו עד לאדפטציה של השעון הביולוגי לגיאוגרפי.

 

חומרת ה- JL תלויה בהפרש השעות, קשה יותר בנוסעים מבוגרים (מסיבה לא ידועה) ותלויה בכיוון הנסיעה. גם צוותי אויר סובלים מהפרעות בשינה ובשעון הביולוגי כך שניסיון אינו מקנה עמידות לתופעה, הם מצמצמים את התופעות ע"י שינוי בהתנהגות השינה. 

סימפטומים של JL כוללים גם ירידה בתפקוד הפיזי והמנטלי בשעות היום החדשות,  הפרעות גסטרואינטסטינליות (הפרעות עיכול, שינוי בתדירות הדפקציות ובצורת הצואה) וכן ירידה בעניין ובהנאה ממזון.  הסימפטומים נמשכים כל עוד המחזוריות היומית של שינה וערנות אינם בסינכרוניזציה עם השעה הגיאוגרפית החדשה.

תפקיד השעון הביולוגי

כדי להבין ולהתמודד עם JL יש להבין את התכונות הבסיסיות של השעון הביולוגי ותפקידו באנשים בריאים. השעון נמצא בגרעינים הסופרכיאזמים suprachiasmatic nuclei ובנוי מזוגות תאים משני צידי קו האמצע בבסיס ההיפותלמוס. לתאים אלה רצפטורים למלטונין 2 והם מקבלים מידע על תאורה מהעיניים דרך המסלול הרטינו-היפותלמי retinohypothalamic tract  . מידע נוסף מגיע מה- intergeniculate leaflet   הקשור לפעילות פיזית ולריגוש.

מחקרים מולקולרים מראים שהשעון בנוי מאינטראקציות ציקליות בין גנים וחלבוני השעון ורוב המידע הגנטי דומה במינים שונים. חשיפת מכרסמים לאור בוהק גרמה לשינויים התנהגותיים המזכירים JL בבני אדם, כנראה ע"י השפעה על תהליכים ריתמיים .

 בחסר רמזים של זמן, השעון הביולוגי והמחזוריות היומית נמשכים, אך לא במחזוריות של 24 שעות, אלא בערך 24.5 שעות וזה השעון הביולוגי האינטרינזי.

השעון הביולוגי צריך להיות מתואם עם שעות התאורה הסולרית וזה נעשה ע"י רמזים מחזוריים מהסביבה הקרויים zeitgebers (מספקי שעה). ה-  zeitgeber העיקרי הוא אור, אך גם מלטונין (המופרש מבלוטת האיצטרובל) וגם פעילות גופנית משמשים כמספקי שעה. כל גורם כזה יכול להקדים או לעכב פאזה בשעון הביולוגי. השעון הביולוגי אחראי למחזוריות בחום הגוף, לריכוזי הורמונים ומחזוריות השינה והערנות כשכל אחד מגורמים אלה אחראי להשפעות מרובות נוספות.

 השעון הביולוגי מושפע חלקית בלבד מגורמים חיצוניים, דבר המאפשר לנו ללכת בלילה, או לישון באמצע היום. עמידות השעון הביולוגי לשינויי פאזה היא הסיבה לקשיים שיש במעבר לשעון גיאוגרפי שונה.

השעון הביולוגי מעודד פעילות במשך היום ומנוחה ומילוי מאגרים במהלך הלילה. המחזוריות בטמפרטורת הגוף וברמות המלטונין נמצאים במתאם גבוה לתכונות השינה. מחזוריות השינה\ערנות מושפעת גם  מההומאוסטאסיס של השינה: עליה בזמן הערנות מביאה לעייפות וירידה בערנות ומשרה שינה, ההיפך קורה בזמן השינה.

קלות ההרדמות ושמירה על השינה תלויה לא רק במשך הערנות הקודם, אלא גם במחזוריות היומית של חום הגוף.  שיא השריית השינה קורה עם ירידה מהירה של החום או חום מינימלי ואילו בזמן עלית החום או חום  מקסימלי הכי קשה להרדם ואלה התנאים האידאלים להתעוררות.  טמפרטורת הגוף המינימלית הינה בד"כ בין 3 ל- 7 לפנות בוקר דבר המאפשר שינה ללא הפרעות.

גם הפעילות המנטלית תלויה בחום הגוף: שיא הפעילות המנטלית מופיע עם עלית חום הגוף במהלך השעות המוקדמות של העירנות, ואילו בחצי השני של היום, ישנה הידרדרות בפעילויות הדורשות הרבה עיבוד מרכזי או זיכרון קצר טווח (כגון קבלת החלטות), בשל התעייפות.  משימות מנטליות קלות, שלא דורשות הרבה עיבוד וזיכרון (כגון זמן תגובה פשוט) ממשיכות להתבצע ביעילות עד לערב. קיימים מספר מודלים מתימטיים להערכת שינויים במצב הרוח והתפקוד תחת צרופים שונים של השעה ביום ושעות הערנות.  יש המוסיפים גם חסך בשינה ומדגימים ירידה בתפקוד המנטלי כתוצאה מכך.

גם אספקטים שונים של פעילות גופנית מראים מחזוריות יומית וכוללים:  כוח שריר מקסימלי, יכולת אנאירובית, קפיצות למרחק ולגובה ומוטיבציה לבצע מאמצים ממושכים. יש לציין שקשה למדוד שינויים אלה ולאמת אותם.

  

שינויים בשעון הגאוגרפי

מחזוריות הפעילות בנויה למעשה מהשעון הביולוגי (המרכיב האנודוגני) והשפעת הסביבה ואורח החיים (המרכיב האקסוגני), שני אלה בד"כ מסונכרנים. סינכרוניזציה זו מופרעת כשיש שינוי בשעון הגיאוגרפי. המחזוריות בעלת המרכיב האקסוגני מסתגלת מיידית בד"כ, אך המחזוריות בעלת  המרכיב האנדוגני מופרעת. קצב הלב מושפע בעיקר מגורמים אקסוגנים, חום הגוף (רקטלי) מושפע במידה שווה מגורמים אקסוגנים ואנדוגנים ואילו רמת המלטונין הנמדדת באור חלש, מושפעת בעיקר מגורמים אנדוגנים. כלומר המחזורים הריתמים השונים,  מסתגלים לשינוי בקצב שונה. היותר אקסוגנים כגון- אכילה ופעילות פיזית מסתגלים מהר, ואילו היותר אנדוגנים כגון – שינה, מצב רוח ותפקוד מנטלי, איטיים יותר.

הפרעה בשינה הינה הגורם העיקרי המפריע לנוסעים בטיסות ארוכות. בנסיעה מערבה, הפרטים מרגישים עייפות מוקדמת בערב, אך מתעוררים מוקדם מאוד בשל עלית חום הגוף וירידת ריכוז המלטונין על פי השעון של נקודת היציאה. לאחר טיסה מזרחה, הפרט לא עייף בשעת חצות (של אזור היעד), אך מוכן לשינה עם שחר היום החדש.  הפרעות השינה קשות יותר בנסיעה מזרחה מאשר מערבה וכך גם  התפקוד המנטלי, מצב הרוח והערנות, גם בשל חוסר הסתגלות השעון הביולוגי  וגם בשל אבדן שעות שינה.

במצבים ממושכים של טיסות ארוכות, ישנה עדות להפרעות ארוכות טווח לצוותי אויר הכוללות הפרעות במחזוריות הוסת (יתכן בשל שינויים בהפרשת המלטונין), ירידה בתפקודים קוגניטיבים ונטייה מוגברת להפרעות  פסיכוטיות ולמחלות אפקטיביות affective  שינויים אלה לא נצפו באנשים בריאים הנוסעים בתדירות נמוכה.

יש רושם שגמישות באורח החיים משפיעה על עצמת ה- JL. נראה שאנשים עם שעות שינה קבועות סובלים יותר יחסית לאנשים עם שעות שינה גמישות. מחקר על אתלטים הראה שככל שהפרש הזמן בין שינה טובה לפני הנסיעה לשינה לאחר הנסיעה קטן יותר, יש פחות תופעות ללא קשר לזמן השינה במהלך הנסיעה.

לאנשים מעל גיל 60 יש ירידה במחזוריות היומית ויכולת מופחתת לשינוי פאזות בחום הגוף ובמלטונין ועל כן תסמיני ה- JL שלהם מוגברים יחסים לצעירים.

הקלה על תסמיני JL

הדרך הטובה ביותר להקל על תסמיני JL הינה להשתמש ב"ספקי שעה" לצורך זירוז תהליך ההסתגלות של השעון הביולוגי. ניתן גם לנסות להקל רק על הסימפטומים של הפרעות שינה והקלה על עייפות יומית ללא ניסיון  להסתגלות השעון הביולוגי.

ספקי השעה הטובים ביותר הינם מחזוריות האור והחושך והפרשת המלטונין הלילית. שינה, פעילות גופנית ואכילה גם משמשים כ"ספקי שעה" חלשים יותר. חשיפה לאור והפרשת מלטונין עוזרים בסינכרוניזציה של השעון הביולוגי עם מחזוריות השינה ערנות ואור-חושך.

רמת שינוי הפאזה תלויה בעצמת האור.

שינה בעצמה עוזרת בשינוי פאזת השעון הביולוגי אך בכיוון הפוך לחשיפה לאור. קשה להעריך את תרומת השינה בשל העובדה שבזמן שינה העיניים עצומות ולא ניתן לקלוט גירוי אור. בכל מקרה שינה הינה ספק שעה חלש יחסית לחשיפה לאור.

מתן אקסוגני של מלטונין גורם לעיכוב השעון הביולוגי לאחר קימה ולזירוז השעון בשעות אחר הצהריים והערב. קשה לראות את עיכוב השעון בבוקר בעיקר בשל העובדה שהחשיפה לאור מקדמת את השעון באופן ישיר (כתגובה לאור) ועקיף – ע"י דיכוי הפרשת מלטונין.  חשיפה לאור בנוסף למתן מלטונין (בשעות שונות) עובדים באופן סינרגיסטי, אך אם ניתנים בו זמנית יש השפעות מנוגדות ולא ברור עד כמה הם מבטלים זה את זה.

עצמת האור הנדרשת לדיכוי הפרשת מלטונין אינה מאוד גבוהה בעיקר באנשים שרגילים לעצמות אור נמוכות.

מלטונין אקסוגני משרה שינה ומוריד את חום הגוף. ההפרשה מתחילה בד"כ בשעות הערב וקשורה בעלית הנטייה לישנוניות וירידה בחום הגוף. לא ברור אם מדובר  בהשפעה ישירה של המלטונין על הגרעינים הסופרה-כיאזמים או בהשפעה וואזודילטטורית על כלי הדם העוריים דרך רצפטורים למלטונין 2. וואזודילטציה של כלי הדם העוריים גורמת לירידה בחום הגוף, אך עייפות והיכולת להירדם קשורות יותר לעליה בחום הפריפרי העורי ופחות בירידת החום המרכזי.

פחות ידוע על השפעת פעילות גופנית על שינוי השעון הביולוגי וקשה להפריד את השפעתו מהשפעת האור. יש רושם שתרגול אינטנסיבי לפני השינה, אך לא קרוב מדי לשעת השינה, משפר את השינה.

קיימות מעט מאוד עדויות לגבי השפעת התזונה על שינוי השעון הביולוגי. הוכח שמזון עתיר פחמימות בשעות הערב, מגביר את קצב הלב, חום הגוף והפרשת מלטונין, אך לא כשנאכל בשעות הבוקר.

ספיצר וחבריו בנו שאלון על סימפטומים של JL, הנבדקים ענו בסוף כל יום לגבי 14 סימפטומים של JL עד כמה הפריעו ביממה האחרונה. 5 התסמינים בעלי המתאם הנמוך הוצאו, אלה כללו: בלבול, שינה קצרה, עיכוב בשינה, שינה מקוטעת והתעוררות מוקדמת. הסימפטומים שנשארו יצרו את שאלון קולומביה Columbia jet lag scale  וכללו: עייפות, ישנוניות במשך היום, ירידה בריכוז, ירידה בערנות, הפרעות זיכרון, "שלומיאליות", חולשה, לטארגיות וקלות ראש.

שאלון ליברפול ל- JL מבוסס על סימפטומים, אך שונה בצורת איסוף ועיבוד המידע ובסימפטומים שנבחרו. המשתתפים עונים על השאלון מספר פעמים ביום וכל סימפטום נבדק בנפרד. השאלון בוצע על אנשים שטסו מזרחה להבדל של 10 שעות ונמשך 6 ימים. התוצאות היו גבוהות ביותר ביום שלאחר הטיסה וירדו בהמשך. קצב השיפור לא היה אחיד: עייפות, קושי להירדם והתעוררות מוקדמת לא חלפו לאחר 6 ימים ואילו הפרעות גסטרואינטסטינליות חלפו כבר לאחר יומיים שלושה.

  

טיפול ב- JL

עדיין לא נמצאה התרופה למניעת JL. בוצעו נסיונות עם תרופות היפנוטיות קצרות טווח, בעיקר במסגרות צבאיות, התרופות בד"כ שיפרו את השינה ובמספר מחקרים הראו גם שיפור בערנות ובתפקוד הפיזי ביום לאחר השימוש בתרופת השינה. לא ברור אם השיפור נגרם מהשיפור בשינה או מהסתגלות טובה יותר של השעון הביולוגי.

נבדקו השפעות של תרופות מעוררות כגון modafinil  (פרוביגיל בישראל), דקסטרואמפטאמין dextroamphetamine  או קפאין, מתוכן רק קפאין מתאים לשימוש בקהל הרחב.  הן קפאין מהיר פעולה והן קפאין בשחרור מושהה מקלים זמנית על העייפות.

ישנם דיווחים רבים על יעילות השימוש במלטונין, בד"כ יש צורך ב- 3-5 מ"ג כשעתיים שלוש לפני שעת השינה. השימוש במלטונין משפר את השינה ומוריד ישנוניות ועייפות במשך היום, אך השפעותיו אינן נמשכות מעבר ליום בו נלקח.

דווחו מספר תופעות לוואי למלטונין, אך עיקר הבעיה הינה חוסר במחקרים ארוכי טווח לבדיקת השפעות טוקסיות של התכשיר והעדר רישום רפואי. התכשיר אינו מומלץ בצעירים ובנשים בהריון. כעת נבדקים תכשירים אנלוגיים למלטונין והתוצאות נראות מבטיחות.

שיטה אחרת להקלה על ההסתגלות הינה חשיפה לאור בשעות מסוימות והימנעות בשעות אחרות. השעות נקבעות ביום לאחר הטיסה לפי ההנחה שחום הגוף מינימלי בשעה 4 בבוקר (של השעון הגיאוגרפי הקודם(, בימים הבאים משנים את שעות החשיפה וההימנעות מאור בהדרגה. כעקרון בניסיון להקדים את השעון הביולוגי יש לשנות את שעות החשיפה לאור בשעה כל יום ובניסיון לאחר את השעון השינוי הוא כשעתיים ליום.

לאחר טיסות מערבה יש להימנע מאור בעיקר בשעות הלילה וזאת הסיבה שיש פחות JL לאחר טיסות מערבה.

 

אין מידע על השפעת תרגול בלבד על JL וקיים מעט מאוד מידע לגבי השפעת התזונה. מחקר אחד על חיילים הראה יעילות בשימוש בדיאטת ארגון Argonne diet  (אכילה וצום לסירוגין, ארוחת בוקר עתירת חלבונים, וארוחת ערב עתירת פחמימות למשך 4 ימים לפני הטיסה). היה רושם של הקלה על ה- JL, אך המחקר לקה בבעיות מתודולוגיות. דיאטה זו מאוד מגבילה ולכן אינה ישימה לרוב האנשים.. כירופרקטיקה לא הוכחה כיעילה וארומתרפיה הוצעה כטיפול לחסר שינה, אך קיים מעט מאוד מחקר בנושא.

אתלטים שטסו למרחק של 12 שעות הפרש טופלו בחשיפה לאור, מלטונין ותרגול פיזי. הם קיבלו 3 מ"ג מלטונין בערב ונחשפו למחזוריות הטבעית של אור וחושך במהלך תרגול פיזי בשעות הבוקר והערב באיזור הגיאוגרפי החדש, בשאר השעות הם נשארו בתוך מבנה (חשוך יחסית). מחזוריות השינה ערנות הסתדרה תוך יומיים שלושה מהטיסה ורוב מדדי השינה נשארו ללא שינוי מהמצב הבסיסי. קשה לפרש תוצאות אלה בעיקר בשל חסר קבוצת ביקורת, בנוסף לא ידוע עם הטיפול זרז את הסתגלות השעון הביולוגי או רק העלה את הערנות בבוקר (ע"י אור ותרגול) ואת שנת הלילה (ע"י מלטונין).

יעוץ לנוסעים

נעשו ניסיונות להתחיל את תהליך ההסתגלות של מחזוריות השינה-ערנות 3 ימים לפני טיסה מזרחה ע"י הקדמת שעת השינה בשעה כל יום יחד עם חשיפה לאור חזק בזמן הקימה. הקדמת השינה מעבר לכך עלולה לגרום להפרעות שינה ולפגוע באורח חיים רגיל. הפסקת החשיפה לאור חזק בבוקר היתה יעילה באותה מידה. ניתן גם להשתמש במלטונין לצורך הקדמת שעת השינה לפני טיסה מזרחה. ניתן להוכיח שחשיפה לאור בבוקר מקדמת את השעון הביולוגי, הדבר לא הוכח עדיין לגבי מלטונין.

יש להימנע משינה בזמן הטיסה אלא אם כן השעה מתאימה לשעת הלילה ביעד הנסיעה. יש גם להימנע משינה על פי השעון של נקודת המוצא ולהיעזר במלטונין או היפנוטים קצרי טווח על מנת לישון לפי שעון היעד.

 

כשהפרש הזמנים הוא 8 שעות ויותר קשה מאוד להקדים את השעון הביולוגי בעיקר בשל השפעת מחזוריות האור-חושך הטבעית ועדיף לנסות ולאחר את השעון הביולוגי. בטיסה מזרחה בהפרש של 10 שעות, השעה הגרועה ביותר הינה בערך 2 בצהריים ועדיף לנסות ולאחר בהדרגה את השעה לקראת הערב ולא להקדימה לשעות הצהריים המוקדמות ולבוקר. קיימת שונות בין אנשים כך שיש אנשים שגם הפרש של 7 שעות גורם לקשיים, בעיקר כשחום הגוף המינימלי מאוחר יחסית.

לא תמיד קל להימנע מחשיפה לאור בשעות המומלצות בעיקר לאחר טיסה מזרחה כשהנחיתה מוקדמת בבוקר. יש הממליצים על הרכבת משקפיים כהים וכניסה מוקדמת לתוך מבנה חשוך, אך אין מספיק עדויות על יעילות שיטה זו. גם שיטה זו מנסה להזיז אחורנית את השעון הביולוגי ולא קדימה.

יש שימוש נרחב בקפאין בתוך סטימולנט לשמירה על ערנות ביום, בד"כ אין צורך בסטימולנטים אחרים;  לאחרונה עולה השימוש במודפיניל modafinil  ונראה שאין לו תופעות לוואי.  אפשרות אחרת היא לבצע אימון קל באור חזק כגון טיול, משחק טניס או גולף.

יש להמשיך ולחקור השפעה של טיפולי אור, יש להבין את ההשפעה של המלטונין ולשלול טוקסיות בשימוש ממושך. יש לחקור אנלוגים למלטונין. יש לחקור ולהבין טוב יותר את הירידה בהישגי ספורט לאחר טיסות. יש גם לחקור יותר את השינויים המולקולרים במטרה לפתח תרופות לקידום הסתגלות השעון הביולוגי. יש להעריך חומרים משרי שינה חדשים וחומרים מעוררים.

 

מאת:     ,Reilly ,Waterhouse Atkinson  ו- Edwards      

The Lancet 2007; 369:1117-1129

 

סגור חלון