Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/05/2007 מקומה של בדיקת CT כבדיקת סקר להערכת סרטן ריאות

 

לאחרונה עלו קריאות רבות לערוך בדיקות CT כבדיקות סקר לאבחון סרטן ריאות בשלב מוקדם, במעשנים וקבוצות אחרות בסיכון גבוה. מומחים בתחום טוענים כי קריאות אלו מוקדמות מדי ואין לקבל החלטה בנושא לפני שיתקבלו תוצאות מחקרים רנדומליים.

 

הקריאות לערוך בדיקות CT לסרטן ריאות עלו בעקבות פרסום תוצאות מחקר International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) שפורסם באוקטובר ב-New England Journal of Medicine. החוקרים טענו כי CT כבדיקת סקר באוכלוסיות בסיכון גבוה תוכל למנוע כ-80% ממקרי התמותה מסרטן ריאות, בעקבות אבחנה מוקדמת של המחלה בשלבים הראשונים שלה. הם גם טענו כי שיעורי האבחון ועלות-תועלת היו דומים לאלו של בדיקות ממוגרפיה לזיהוי סרטן שד.

 

עם זאת, עלו ביקורות כנגד המחקר, בהן צויינו הטיות של המחקר, והדגישו את העובדה שלא היתה קבוצת ביקורת, עם קריאה להמתין לתוצאות מחקרים רנדומליים לפני קבלת החלטה כלשהי בנושא.

 

בגיליון פברואר של Journal of American College of Radiology, טוען העורך כי קיימות הטיות משמעותיות במחקר I-ELCAP, שאינן ניתנות להסבר. הוא מדגיש כי מחקר NLST (National Lung Screening Trial), הנערך בימים אלו, תוכנן להתגבר על ההטיות במחקר I-ELCAP ולתת מענה דפיניטיבי לשאלת השימוש בבדיקת CT במטרה לצמצם את שיעורי התמותה מסרטן ריאות.

בשלב זה, לא ידוע מהי חשיבותה של בדיקת CT כבדיקת סקר וייתכן שאף עשויה להזיק.

במאמר מערכת בגיליון פברואר של BMJ, הגיעו למסקנה דומה.

 

 נקודת ביקורת עיקרית כנגד מחקר I-ELCAP נשענה על העדר קבוצת ביקורת במחקר. החוקרים מציינים כי סיכויי ההישרדות במשתתפים עם סרטן ריאות מוקדם, שזוהה בבדיקת CT, היו מצוינים (88% לאחר 10 שנים); אך במאמר המערכת ב-BMJ צוין כי הארכת ההישרדות בחולים עם גידולים המאובחנים בבדיקות סקר, נבעו משילוב של Lead Time Bias (בדיקות סקר מזהות סרטן בשלב מוקדם יותר), Length Bias (בדיקות סקר תקופתיות מזהות שיעור גדול מהגידולים המתפתחים לאט), ו-Over-Diagnosis Bias (עלולות לאבחן סרטנים המתפתחים לאט, שאינם זקוקים לטיפול).

 

ללא קבוצת ביקורת, קשה, אם לא בלתי-אפשרי, להבחין בין השפעות אלו, או אף להיות בטוחים כי לבדיקות סקר יש השפעה אמיתית כלשהי .

 

הכותבים מזכירים את אחד המחקרים שנערך במהלך שנות השבעים (Mayo Lung Project), במסגרת מחקרים לבדיקת חשיבות צילומי חזה כבדיקות סקר. שיעורי ההישרדות של משתתפים בקבוצת ההתערבות היו גבוהים יותר, בהשוואה לקבוצת הביקורת, אך לבדיקות סקר לא היתה כל השפעה על התמותה, גם לאחר מעקב של קרוב לשלושה עשורים. במידה והמחקר לא היה כולל קבוצת ביקורת, שיעורי ההישרדות הגבוהים יותר בחולים עם גידולים שאובחנו בבדיקות סקר, ולא במסלולים הרגיל, עלולים היו להוביל לשימוש נרחב ומיותר בצילומי חזה, כבדיקות סקר.

 

הסיכונים בבדיקות מעקב פולשניות

 ייתכן שבסופו של דבר יתברר כי בדיקות CT אכן מורידות את שיעורי התמותה מסרטן ריאות. אולם, יש לשקול כל יתרון שכזה אל מול הסיכונים לתחלואה בעקבות בדיקות מעקב פולשניות, כולל ביופסיות ואספירציות. השיעורים הגבוהים של תשובות חיוביות-שגויות בבדיקת CT, מוכיחים כי חלק מהפרוצדורות הללו יבוצעו בנבדקים בריאים, עם נגעים ריאתיים שפירים.

 

חייבים לקבוע תוכנית להתמודדות בצורה יעילה עם מספר גדול מאוד של נבדקים, שיוגדרו כחולים "אפשריים" בסרטן ריאות, ויסבלו מההשלכות עד לאבחון או שלילת אבחנה זו. נושא נוסף הוא מי יטפל בחולים אלו. פרטים הפונים לערוך בדיקות סקר, אינם בהכרח מצויים תחת טיפול רפואי, והרדיולוגים יצטרכו לשמש כרופא המתעד, לפחות עד שהטיפול בחולה יופנה לרופא אחר. רדיולוגים חייבים להיות מוכנים להתמודד עם אחריות זו, בכדי להבטיח מעקב מתאים אחר חולים אלו, על בסיס תוצאות הסריקה.

 

ביקורת על התעמולה התקשורתית

הכותבים מותחים ביקורת על הדרך בה ממצאי מחקר I-ELCAP הופצו, ויצרו את הרושם שיש טיפול לסרטן ריאות קטלני. שילוב פירסום המחקר ב-NEJM, תוצאה חיובית למראה של מחלה קטלנית, ומאמצים רבים מצד החוקרים והמרכזים בכל הנוגע ליחסי ציבור, עוררו את תשומת הלב התקשורתית.

לדברי הכותבים, חוקרי I-ELCAP הציגו מסר פשוט ולפיו CT מתאים כבדיקת סקר, וכל אדם בסיכון צריך לעבור בדיקה זו. קשה הרבה יותר להסביר מדוע סיכויי ההישרדות בטווח הארוך מיוחסים לבדיקות סקר, בהן ההטיות משפיעות ללא ספק על התוצאות, ומדוע אין הדבר אומר בהכרח כי יש יתרון כלשהו מבדיקות CT.

 

שאלות באשר לאתיקה של המחקרים המתקיימים כיום

מספר כותבים ציינו כי יש להמתין לתוצאות מחקרים נוספים. אולם, אחרים מעלים את השאלה באם אין בעיה אתית עם המשך מחקר NLST. מאחר שתוצאות I-ECLAP מצביעות על יעילות בדיקות CT כבדיקות סקר לאבחון נגעים סרטניים בריאות, בזמן שהם עדיין ניתנים לריפוי. הכותבים שואלים האם עדיין יש בסיס אתי להקצאה אקראית של משתתפים לקבוצה אחרת פרט לבדיקות CT.

 

כעת ל-NLST יש הזדמנות לעשות את הדבר הנכון, בעיניי הכותבים, ולהציע בדיקות CT לכל המשתתפים. דבר זה יגביר את תחושת האמון של הציבור במחקרים קלינים, ויספק אפשרות לשוב על תוצאות מחקר I-ECLAP. הכותבים מקווים שניתן יהיה להימנע מהמחלוקות ארוכות השנים שסבבו סביב מחקרים להערכת בדיקות ממוגרפיה כבדיקות סקר.

 

N Eng J Med. 2007;356:743-747.


J Am Coll Radiol. 2007;4:83-85.


BMJ. 2007;334:271-272

 


סגור חלון