Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 10/12/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/03/2008 תרופות חדשות בטיפול האפילפסיה

על אף  מספר ניכר של תרופות לטיפול בפרכוסים בילדות, כ 25 אחוזים מן הילדים המטופלים ימשיכו לפרכס. לכן החיפוש לתרופות חדשות נמשך ביתר שאת ומתחילת שנות השמונים של המאה העשרים ועד עכשיו נכנסו לשימוש מספר תרופות חדשות נוגדות פרכוסים. לתרופות אלה פעילויות שונות והן מתאימות למחלות שונות. ריבוי זה של תרופות מגדיל את האפשרויות  התרפויטיות, אך דורש מאיתנו להכיר היטב את ההוריות לשימוש מושכל. שימוש נכון של תרופות אלה יעזור לנו להפסיק פרכוסים בילדים הסובלים מהם ואילו שימוש לא נכון אמור להגביר את מספר ההתכווצויות. חשוב להדגיש כי התרופות נוגדות הפרכוסים העומדות  לרשותנו, אינן מתקנות את הפתולוגיה הבסיסית במוח הגורמת לפרכוסים,  אלא הן מונעות את התוצאה של הפגם בתפקוד המוח, דהיינו הפרכוסים.  

 

הטיפול המודרני נגד פירכוסים החל לפני 150 שנה בדיוק. בשנת 1857 הוכנסו לשימוש הברום - the bromides-. בשנת 1912 פינוברביטון הרחיב את האפשרויות הטיפוליות שלנו וכידוע תרופה זו נשארה איתנו עד עצם היום הזה. Phenytoin  הצטרף לנוגדי הפירכוסים בשנת 1937,  valproate   בשנת 1963 ו  carbamazepine   בשנת 1968. מאז שנות השמונים הצטרפו שמונה תרופות נוספות לנשק האנטי-אפילפטי שלנו והכפילו את מספר התרופות נוגדי הפרכוסים העומדות לרשותנו.  לכל תרופה פעילות והוריות שימוש שונות לכן חיוני הדבר להבין את שדה הפעולה של כל תרופה, תופעות הלוואי שלה והאינטראטקציות עם תרופות אחרות.

           

השלב הראשון בבחירת התרופה נוגדת הפרכוסים הוא מענה על שלוש שאלות:-

האם החולה באמת לוקה באפילפסיה?

ואם כן, באיזה סוג של אפילפסיה מדובר?

מהי הפתולוגיה הבסיסית?

 

מובן שרק לאחר אבחנה מדויקת אפשר להחליט על התרופה המתאימה. לדוגמא, כאשר הפרכוסים הם כללים, מסוג "absence" "myoclonic"  או "tonic-clonic" התרופה המועדפת היא valproate    ולא carbamazepine.  

 

שאלה נוספת היא, האם מדובר בתסמונת ספציפית ?

תרופה לא מתאימה יכולה להגביר את הפירכוסים:- דוגמאות לכך הן:- מתן lagotrigine    תגביר "myoclonic jerks"  בתסמונת myoclonic epilepsy  של תקופת הינקות. דוגמא נוספת היא הגברת המצב המיוקלוני   על ידי carbamazepine  במקרים של תסמונת "juvenile myoclonic epilepsy".

לאחר קביעת האבחנה מתעוררת השאלה, לא רק עם איזו תרופה לטפל אלא גם מתי להתחיל טיפול. יש מספר תסמונות אפילפטיות בילדות המתבטאות במספר קטן של פירכוסים – פחות מחמש.

 

דוגמאות של תסמונות עם מספר מצומצם של פרכוסים הן

Benign partial epilepsy with centro-temporal spikes

early onset benign occipital childhood seizure susceptibility syndrome

isolate partial seizures of adolescents

ברור שאם מספר ההתקפים מוגבל עדיף להימנע מטיפול.

אם וכאשר הוחלט לטפל , יש לבחור בתרופה המתאימה ובתהליך הבחירה כדאי לשתף את ההורים ואת החולה ולהסביר להם את היתרונות והחסרונות של כל תרופה המתאימה למצב.


מה הן התכונות הרצויות של תרופה נוגדת פרכוסים?

התרופה חייבת להיות יעילה- כלומר למנוע כליל התקפים אפילפטיים. אך דבר זה אינו תמיד אפשרי ולפעמים חייבים להסתפק בהורדת מספר ההתקפים האפילפטיים, בלי להדביר אותם לגמרי.  רצוי גם שהתרופה תשפיע בהקדם האפשרי ושהיעילות תשמר לתקופה ארוכה.

תכונות חשובות נוספות מתייחסות לפרמקוקינטיקה ולפרמקודינמיקה של התרופה. רצוי שהתרופה תספג במהירות במעי, תפריע לפעילות הכבד כמה שפחות ותופרש בשתן עם פירוק מינימלי. תכונה רצויה נוספת הינה מינימום  אינטראקציות עם תרופות אחרות בכלל ואם תרופות נוגדות פרכוסים בפרט.

נוחיות בשימוש חשובה, כי תרופות אלה ניטלות לתקופות ארוכות  ולכן רצוי שיכבידו כמה שפחות על אורח החיים של הילדים. למשל, תרופה הנטלת שלוש פעמים ביום, משמעותה שהחולה חייב ליטול אותה גם בשעות בית הספר, עם הטרחה הכרוכה בזה ועם הסיכון שהיא תישכח. בתי החרושת יצאו עם תרופות אותן ניתן לפזר על האוכל, או לשתות בצורה נוזלית ועל ידי כך להקל על השימוש בהן.

 

לתרופות האנטיאפילפטיות אחד משלושה אופני פעולה:-

השפעה על תעלות היונים  (ion channels)

הגברת הנוירוטרנסמיטורים המדכאים  או

צמצום הנוירוטרנסמיטורים המגרים פעילות המוח

חיוני לבחור תרופה עם מעט תופעות לוואי, אך לצערנו אין תרופה ללא תופעות כאלה ועם הזמן מתגלות תופעות לוואי נוספות גם לתרופות אליהן כבר התרגלנו. ידוע מזמן שפניטואין גורם להיפרפלזיה של החניכיים ולתשעורת מוגברת בפנים וולפרואט גורם לעלייה במשקל ולשנויים הורמונאליים. כאשר  וולפרואט, קרבמזיפין ולמוטריגין נטלים על ידי נשים בהריון, עשויים להגרם מומי לידה רציניים. בילדים תרופות אנטי-אפילפטיות מפריעות גם לכושר  הלימוד ולמצב העירנות.

ברור שאין תרופה ללא אחת או יותר תופעות הלוואי שהזכרנו. ספק גם אם אי-פעם תימצא תרופה כזאת. לכן אנחנו נדרשים להתפשר ולשקול יתרונות הטיפול כנגד חסרונתיו בכל מקרה ומקרה

ובכן מי הן התרופות נוגדות הפרכוסים החדשים ?


VIGABATRIN  ויגבטרין  היא הותיקה שבין התרופות החדשות ונמצאת בשימוש כבר 15 שנה. פעילות התרופה היא לגרום לעלייה של gamma-amino-butyric acid   או GABA  בקיצור ברקמת המוח.  עיקר האנדיקציה לשימוש היא מצב של infantile spasms  או  hypsarrhythmia. התרופה משווקת כאבקה וככדורים. האבקה שימושי בעיקר  כאשר החולה הוא תינוק.  יעילות התרופה אינה פוחתת גם כאשר היא בשימוש לתקופה ממושכת. התרופה יעילה יותר מהידרוקוטיזון במחלה זו,  ונסבלת טוב יותר מ ACTH בתינוקות הלוקים ב infantile spasms. 

שני מצבים נוספים בהם התרופה  יעילה הם :-

Refractory partial focal seizures ובפרכוסים  משניים לגידולי מוח לא ממאירים.

תופעת הלוואי הכי רצינית של ויגביטרין  הינה צמצום שדות הראייה. תופעה זו לא נעלמת גם אחרי הפסקת התרופה.

 

LAMOTRIGINE למוטריגין  מונעת הפרשת נוירוטרנסמיטורים במוח ומשיגה תוצאה זו על ידי דיכוי של תעלות נתרן. התרופה יעילה נגד מגוון של פירכוסים בילדים, כללים וממוקדים. התרופה אינה משפיעה על ההתפתחות הקוגניטיבית או ההתנהגותית ולכן מתאימה לשימוש בילדים. כדי למנוע פריחות אלרגיות  השכיחות בשימוש בתרופה זו, מומלץ להתחיל טיפול במינונים נמוכים ולהעלות את המינון כל שבועיים. תגובות יתר מסוג תסמונת Stevens Johnson תוארו בחולים שנטלו את התרופה. תופעות לוואי  פחות רציניות כוללות עייפות, חוסר יציבות וסחרחורת. בפירכוסים ממוקדים – focal epilepsy- התרופה פחות יעילה מאשר התרופות הותיקות יותר.

 

TOPIRAMATE  טופירמט הוא נוגד פרכוסים עם טווח ארוך ומותר בשימוש בילדים מגיל שנתיים ומעלה. התרופה מועילה בטיפול של פרכוסים חלקיים, ממוקדים וגם כללים, - focal

Partial and generalized seizures  גם כאלה שהם מסוג tonic –clonic או מסוג myoclonic . התרופה אינה פעילה במניעת פירכוסים מסוג "absence".

שתי תופעות הלוואי הכי נפוצות הן חוסר תיאבון קיצוני מלווה בירידה במשקל וכן הפרעות התנהגותיות, בעיקר תוקפניות, עוינות ודיכאון.

 

LEVETIRACETAM  גם תרופה זו נוגדת פרכוסים מסוגים שונים. כרגע התרופה מותרת לשימוש בילדים מעל גיל ארבע שנים.

השימוש העיקרי הוא בשלושה מצבים:

Partial epileptic seizures

Generalised epileptic seizures

Juvenile myoclonic epilepsy

 

מספר יתרונות לתרופה זו:-

לפעמים המנה הראשונה של התרופה  כבר מונעת פרכוסים נוספים, אפשר להעלות את המינון בקצב יחסית מהר, אין אנטראקציות בין תרופה זו לבין נוגדי פרכוסים אחרים, תופעות הלוואי הן מועטות.

 

OXCARBAZEPINE   לתרופה זו מבנה כימי דומה ל קרבמזפין והיא מותרת לשימוש בילדים מעל גיל שש עם פרכוסים פוקליים. התרופה אינה מעלה את רמת אנזימי הכבד בדם ומבחינה זו היא עדיפה על קרבמזפין. בין תופעות הלוואי יש לציין דיכוי של מוח העצם אך תופעה זו זמנית ומוח העצם מתאושש עם הפסקת התרופה.

 

תרופות נוספות נמצאות בשימוש אצל מבוגרים אך טרם קיבלו אישור לשימוש בילדים ותרופות אחרות בפיתוח - כך שנראה שדו"ח זה הוא דו"ח ביניים ובשורות טובות נוספות בדרך.

 

המאמר הופיע בירחון Archives of Disease in Childhood – Education and Practice edition  מחודש דצמבר 2007.

 

 

The newer antiepileptic drugs

Macleod S, Appleton RE.

Arch Dis Child;Educ Pract Ed 2007;92:ep182- ep8

 


סגור חלון