Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/02/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/04/2008 סקירה בנושא גיל המעבר, מתוך ה LANCET , מגזין JC

המעבר למנאופוזה הינו תהליך פיזיולוגי מורכב, שלעיתים קרובות מתווסף להשפעה של הזדקנות והסתגלות חברתית. בעבר, מוסכמות חברתיות והעדר מחקר מסודר הובילו לטיפול בלתי מספק,

התייחסות לסימפטומים משמעותיים כנורמליים לגיל ולמדיקליזציה מוגזמת של סימפטומים קלים.

לקראת סוף מלאי הביציות בשחלות, יורדת הפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון,  ריכוז  ה- FSH ( follicle-stimulating hormone ( עולה, מחזור הוסת מתחיל להתארך ונעשה בלתי סדיר. מנאופוזה טבעית מוגדרת לאחר 12 חודשים של אל-וסת בהעדר פתולוגיה. בנוסף, קיימת מנאופוזה כירורגית, כמותרפית או הקרנתית. קיימים מודלים רפואיים ומחקריים שונים המתארים את השלבים השונים של המנאופוזה, אך חשוב לציין שהשונות גבוהה.

ביטויים קלינים – תופעות וזומוטוריות מתבטאות כתחושות חום ספונטניות, בד"כ בחזה, בצוואר ובפנים המלוות לעיתים בהזעה, פלפיטציות וחרדה. הביטוי -  hot flushes מתאר את תחושת החום, ו- hot flashes  מתאר הזעה.  לחלק מהנשים התופעות מפריעות לפעילות או לשינה. המנגנון לא ברור לחלוטין.

הפרעות אורוגניטליות כגון יובש נרתיקי, גרד ודיספראוניה dyspareunia נגרמות מירידה בריכוזי האסטרוגן והאנדרוגנים androgens) ) האחראים על זרימת הדם והפרשות הנרתיק וגורמים לשינויים ברקמה והפיכת ה- pH מחומצי לנייטרלי.

מעבר לתופעות הוזומוטוריות והאורוגניטליות שהוכחו אפידמיולוגית כקשורים לגיל המעבר, קיימים סימטומים אחרים הכוללים: חרדה, דיכאון ושינויים במצב הרוח, אי נקיטות  ודלף שתן, הפרעות שינה, שינויים קוגניטיבים, תלונות סומטיות והפרעה בתפקוד המיני. סימפטומים אלה יכולים להיות משניים לתופעות הוזומוטוריות או האורוגניטליות, אך גם להזדקנות בכלל, ויש להקפיד בפרשנות המחקרים השונים בשל חוסר עקביות מתודולוגית ואוכלוסיות שונות.

 

ברוב הנשים התסמינים חולפים תוך מספר חודשים, אך כ- 30% ממשיכות לסבול במשך שנים.  הגורמים העיקריים החשודים להמשך התסמינים הינם BMI, אימון גופני, גיל התחלת המנאופוזה, מנאופוזה כירורגית, עישון ודיכאון, אך אין אחידות דעים במחקרים.

 

מעבר לשינויים הביולוגים, החוויה האישית מושפעת במידה רבה ממוצא אתני ותרבותי. קשה לקבוע מה משקל הביולוגיה יחסית לגורמים סוציו תרבותיים בשל העובדה שהאחרונים משפיעים גם על הגנטיקה, הרגלי תזונה, זוגיות, BMI, פעילות גופנית וחשיפה סביבתית. בנוסף, גם תיאור הסימפטומים תלוי ברקע התרבותי ובשפה. נשים אחדות יתארו סימפטום ואזומוטורי כתחושת חום ואחרות יתארו זאת כסחרחורת.

 

ניהול וטיפול – בשל שונות החוויה גם באותה תרבות, יש להתאים הטיפול לצרכי האישה הספיציפית. חשוב לזהות את הביטויים הקלינים והקשר שלהם למנאופוזה. יש להעריך כל סימפטום באופן ספציפי ואם מוצע טיפול, יש להסביר את יעילותו ובטיחותו. במחקרים מבוקרים אסטרוגן הוריד 2-3 גלי חום ליום, גבפנטין (gabapentin) הוריד 2 גלי חום ופרוקסטין (paroxetine)  וקלונידין (clonidine) הורידו גל אחד ליום. לאיזופלבנואידים  Isoflavones) ) היתה השפעה קלה עד לא קיימת.

הורמונים – אסטרוגן שימש שנים רבות לטיפול בתסמיני מנאופוזה והינו הטיפול היעיל ביותר לסימפטומים ואזומוטורים. כיום הוא לא מומלץ למניעת מצבים כרונים, אך הוא יעיל ומאושר למניעת אוסטאופורוזיס. קיימות פורמולציות שונות כשפומי, טרנסדרמלי ונרתיקי הם המקובלים ביותר. נשים בעלות רחם זקוקות לשילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון הנקרא “combined” או  “opposed” regimen לצורך מניעת היפרפלזיה אנדומטריאלית וסרטן. הטיפול המשולב ניתן או על בסיס מחזורי שבו המרכיבים השונים ניתנים בימים ספציפיים של החודש, או בהמשכיות שבו שני ההורמונים ניתנים כל יום. נשים ללא רחם מטופלות באסטרוגן בלבד (“unopposed” regimen). קיימים מינונים שונים, אך היום מומלץ להשתמש במינון המינימלי לתקופת הזמן הקצרה ביותר להקלה על סימפטומים. מדי פעם יש לנסות להפסיק הטיפול (בהדרגה), אך נשים רבות חוות חזרה של הסימפטומים בהפסקות אלה.  השיטה הטובה ביותר להפסקת הטיפול אינה ידועה.

השימוש באסטרוגן לטיפול בגלי חום נחקר בעבודות רנדומליות רבות ומסוכם בתסקירים ובמטאנליזות שונות. רוב העבודות בוצעו בארה"ב ובמערב אירופה על תכשירים מקובלים באותם מקומות בעיקר אסטראדיול ((oestradiol ואסטרוגן מצומד ממקור סוסי ( conjugated equine oestrogen). מתאנליזה של קוקריין Cochrane הדגימה ירידה של 2.6 גלי חום ליום (מקביל לירידה של 75% בתדירות) יחסית לפלציבו. במקביל היתה גם ירידה משמעותית בחומרת גלי החום. הירידה בשכיחות היתה דומה בטיפול המשולב ובאסטרוגן בלבד ואילו מבחינת החומרה היתה עדיפות קלה לטיפול המשולב.לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין התכשירים השונים (אסטרדיול לעומת אסטרוגן ממקור סוס).  תופעות הלואי של האסטרוגן נחקרו היטב וכוללות רגישות בשדיים ודימום רחמי בטיפול קצר. תופעות נוספות כוללות בחילות והקאות, כאבי ראש, שינויים במשקל, סחרחורות, ארועים טרמבואמבולים וקרדיווסקולרים, פריחה, גרד, כוליציסטיטיס ( cholecystitis )והפרעות בתפקודי כבד. השימוש באסטרוגן מעלה את צפיפות רקמת השד וגורם לעליה במספר הביופסיות בשל ממצאים בממוגרפיות.  ה- Women's Health Initiative (WHI) שבוצע על אסטרוגן מצומד (בנפרד או בשילוב עם מדרוקסי-פרוגסטרון-אצטט), הדגים עליה בסיכון לשבץ ולארועים טרומבואמבולים ורידיים בשני התכשירים. הסיכון למחלת לב קורונרית ולסרטן שד פולשני היה גבוה יותר רק בטיפול המשולב.  ניתוח משני של נתוני ה- WHI רמז שנשים המתחילות את הטיפול ההורמונלי תוך 10 שנים מתחילת המנופאוזה היו בעלות סיכון מופחת למחלת לב קורונרית יחסית לנשים שהחלו בגיל 60 ומעלה. אין לרשום אסטרוגן לנשים עם מחלה קרדיווסקולרית, עבר של ארוע תרומבואמבולי, סרטן שד או רחם, או מחלת כבד. ההשפעה של צורות אחרות של אסטרוגן, כולל פורמולות בעלות זהות ביולוגית או מותאמות אישית, לא נחקרה מספיק ואינה ידועה.

מעט מחקרים בוצעו על טיפול בפרוגסטגן (progestagen ) או פרוגסטרון בלבד לטיפול בגלי חום והתוצאות סותרות. מחקר על נשים עם סרטן שד שטופלו במגסטרול (megestrol ) הדגים ירידה של 73% לעומת 26% בפלציבו. מעט מחקרים השוו טיפול בשילוב טסטוסטרון ואסטרוגן לעומת אסטרוגן לבד או פלציבו ולא נמצא הבדל. טיבולון ( Tibolone ) הינו סטרואיד סינטטי בעל השפעה פרוגסטוגנית, אנדרוגנית ואסטרוגנית. רק חלק מהמחקרים שהשוו טיפול בטיבולון יחסית לפלציבו הדגימו ירידה בחומרת גלי החום. תופעות לוואי שכיחות של טיבולון כוללות דמם רחמי, כאבים בגוף, עליה במשקל וכאבי ראש.

תכשירים לא הורמונלים – פרסום תוצאות ה- WHI בשנת 2002 העלה חשש מטיפולים הורמונלים וגרם לעלית העניין בטיפולים לא הורמונלים. תכשירים אלה לא אושרו ע"י סוכנויות התרופות לטיפול בתסמיני מנאופוזה וקיימות תופעות לוואי.

גבפנטין (gabapentin ) הינו תכשיר אנטי אפילפטי המהווה אנלוג של  .GABA במינון של 900 מ"ג ליום, הפחית את חומרת גלי החום ושכיחותם בכ- 2 ליום. 300 מ"ג לא הביא לשיפור.

 

שני מחקרים על פרוקסטין paroxetine (SSRI) וונלפלקסין venlafaxine SNRI)) הדגימו ירידה בגל חום אחד ליום, אפקט זה לא היה מובהק במחקרים אחרים על SSRI ו- SNRI. מחקרים על סרטרלין sertraline הדגימו תוצאות סותרות. יש הטוענים  שגלי חום קשורים לעומס יתר של רצפטורים לסרוטונין בהיפותלמוס שנחסמים ע"י השימוש ב- SSRI או SNRI. במחקרים, השיפור בגלי החום קדם לשיפור בתסמינים הפסיכיאטרים ולא היה קשור לקיום או אי קיום דיכאון או חרדה. לנשים מסויימות, טיפול בדיכאון עשוי להביא לשיפור היכולת להתמודד עם גלי החום. כמחצית מהמחקרים על קלונידין clonidine, תרופה להורדת לחץ דם עם השפעה מרכזית אלפא אדרנרגית α-adrenergic, הדגימו שיפור משמעותי בגלי החום, וכמחצית לא הדגימו זאת. צירוף המחקרים מדגים ירידה של כגל חום אחד ליום.

 

פיטו אסטרוגנים הינם תכשירים צמחיים הנקשרים לרצפטורים לאסטרוגן ובעלי פעילות אסטרוגנית ואנטי אסטרוגנית חלשה. תמציות איזופלבונואידיות של סויה Soy isoflavone המכילות בעיקר daidzein, genistein והגלוקו-קונג'וגאטים glucoconjugates שלהם, מדגימים השפעה מעורבת על גלי חום במחקרים המשווים אותם לפלציבו. ריכוז כל המחקרים מדגים ירידה של כגל חום אחד ליום יחסית לפלציבו. מספר מחקרים על תכשירי מזון מסויה כולל משקה סויה, אבקה, קמח, חלבון, דגני בוקר ועוגות, דיווחו על שיפור בתדירות ובמדדים אחרים של גלי החום.

 

קוהוש שחור Cimicifuga racemosa הינו טיפול טבעי הנחשב לבעל תכונות אסטרוגניות. מחקרים לא הדגימו ירידה בשכיחות גלי החום ויש ויכוח לגבי מדדים אחרים, בנוסף נמצא קשר בין הקוהוש השחור ונזק כבדי.  תרופות סיניות טבעוניות לא נמצאו יעילות יחסית לפלציבו. מעט מחקרים מצאו יעילות בתוספים אחרים כגון שמן נר הלילה evening primrose ליפוזומים עם פוספוליפידים ותמציות פולן pollen אך רוב המחקרים לא הדגימו יעילות.  מחקר קטן על מניפולציות אוסטאופאתיות הדגים שיפור בגלי חום ובהזעות לילה. מחקרים על רפלקסולוגיה, מגנטים ואימון אירובי, לא הדגימו שיפור בגלי החום יחסית לפלציבו, ואקופונקטורה נתן תוצאות סותרות.

 

טיפולים לסימפטומים לא ואזומוטורים – יובש נרתיקי ודיספראוניה השתפרו תחת אסטרוגנים פומיים ונרתיקיים. התסמינים הנרתיקיים - יובש, דיספראוניה, אטרופיה, מצב הרירית ו- pH. ניתנים לטיפול ע"י טבעת אסטרדיול תוך נרתיקית, טבליית אסטרדיול ומשחת אסטרוגן ממקור סוסי. יש נשים החוות שיפור גם בתכשירי לחות לא אסטרוגנים. אסטרוגן לא משפר אי נקיטות ותכיפות שתן. מחקרים שהשוו אסטרוגן משולב בטסטוסטרון לעומת אסטרוגן בלבד או פלציבו הדגימו שיפור בפעילות המינית. גם טיבולון Tibolone יכול לשפר את העניין והתפקוד המיני.

קשה להעריך את השפעת הטיפולים על הפרעות שינה ומצב רוח, תלונות סומאטיות ואיכות חיים, בשל  רגישות נמוכה, אפקט פלציבו ושונות בתגובת הנשים, בנוסף על העובדה שרוב הסימפטומים חולפים עם הזמן.

 חלק מסימפטומים אלה יכולים להיות משניים לאחרים ומשתפרים כשהסימפטום הראשוני מטופל כגון הפרעת שינה משנית להזעות לילה. העדויות האפידמיולוגיות מראות שחלק מהסימפטומים כלל לא קשורים למנאופוזה, ולא ישתפרו תחת טיפול ספיציפי כגון אסטרוגן.

מסקנות – מנאופוזה היא התקופה בה מפסיק המחזור החודשי כתוצאה מירידה בהפרשת אסטרוגן ופרוגסטרון ע"י השחלות והיא אירוע צפוי לנשים באמצע החיים. רוב הנשים חוות סימפטומים זמניים שניתן להסתדר עימם באמצעים פשוטים כגון לבישת בגדים בשכבות והורדת רמת הסטרס, אך החוויה האישית שונה מאישה לאישה, ויש המחפשות תרופות לטיפול בסימפטומים  וזומוטורים קשים ויובש נרתיקי הפוגעים באיכות  החיים. בעיות רפואיות יכולות להחמיר את התסמינים ודורשות הערכה נפרדת. שינויים חברתיים השכיחים באמצע החיים, כגון עזיבת הילדים את הבית, תחלואת הורים, ושינוי התפקיד החברתי, יכולים גם להשפיע על חווית המנאופוזה. אסטרוגן, גבפנטין gabapentin, פרוקסטין paroxetine וקלונידין clonidine נמצאו יעילים לתסמינים וזומוטורים, ויש לשקול את יעילותם כנגד תופעות הלואי. שאלות רבות לגבי תקופת המעבר והשפעתה על הבריאות לא נחקרו עדיין. הבנה משופרת של המעבר למנאופוזה, הסימפטומים והטיפולים, יאפשרו מענה טוב יותר לצרכי המטופלות.

   מאת,  Heidi D Nelson   MD   The Lancet 2008; 371:760-770

 

סגור חלון