Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 12/12/2017  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/06/2008 אלרגיה לבוטנים - סקירת עומק -LANCET , מתוך jc 512

עיקרי הסקירה: אלרגיה לבוטנים הינה בעיה בריאותית שכיחה ברחבי העולם, במיוחד במדינות מפותחות. עם זאת, לא ידוע מהן הסיבות לעליה בשכיחות במהלך העשורים האחרונים. בשל הסיכון לסיבוכים קשים בעקבות אלרגיה לבוטנים, יש לבצע הערכה מלאה של חולים עם חשד לאלרגיה לבוטנים. יש לקבוע תוכנית טיפול דחופה בכל חולה עם אלרגיה לבוטנים, עם אפינפרין ואנטי-היסטמינים זמינים בכל עת. חשוב להדריך את החולים ואת בני משפחתם לזיהוי סימנים מוקדמים של אלרגיה לבוטנים וכיצד לנקוט באמצעים להימנעות מבוטנים. חשוב לתת טיפול מיידי בתגובות קשות באפינפרין תוך-שרירי ואנטי-היסטמינים דרך הפה. יש להותיר חולים אלו בהשגחה במחלקה דחופה למשך ארבע שעות, מחשש להתפתחות תגובה אלרגית מאוחרת.

 

מבוא

שכיחות אלרגיה לבוטנים בילדים מתחת לגיל 5 שנים עומדת על כ-1%. ב-15 השנים האחרונות, חלה עליה במספר הילדים שאובחנו עם אלרגיה. שכיחות אלרגיה למזון עומדת על 6-8% מהילדים מתחת לגיל 4 שנים, ועל 4% באוכלוסיית ארה"ב מתחת לגיל 10.  למרות שכל מזון עלול לגרום לתגובה אלרגית, המקורות למרבית התגובות האלרגיות בילדים ומבוגרים כוללים בוטנים, אגוזים, דגים וצדפות. ילדים עשויים לפתח תגובה אלרגית גם לחלב, ביצים, חיטה וסויה.

 

אלרגיה למזון היא הסיבה המובילה לאנאפילקסיס המטופלת בחדרי מיון בבתי חולים במערב אירופה ובארה"ב. בארה"ב, אלרגיה למזון לבדה אחראית לכ-300,000 תגובות אנאפילקטיות, 2000 אשפוזים ו-200 מקרי מוות בכל שנה. הטיפול במרבית המחלות האלרגיות מבוסס על הימנעות מהאלרגן, טיפול תרופתי, ובמידת הצורך, טיפולי אימונותרפיה ספציפיים לאלרגן. באשר לאלרגיה לבוטנים, עדיין אין טיפולי אימונותרפיה זמינים.

 

אפידמיולוגיה

מחקרים שונים תיעדו את העלייה בשכיחות אלרגיה לבוטנים. מחקר מבריטניה מצא כי שכיחות הריגוש לבוטנים עלתה מ-1.3% בשנת 1989 ל-3.2% בשנת 1995. סקר בארה"ב מצא כי 1.1% מהאמריקאים סובלים מאלרגיה לבוטנים, אגוזים, או שניהם. בדומה, מחקר NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) שנערך בין 1988-1994, מצא כי ל-8.6% מהאמריקאים יש עדות לתבחין עורי חיובי המעיד על רגישות לבוטנים. במחקר חדש מארה"ב, שיעור אלרגיה לבוטנים עלה מ-0.4% בשנת 1997 ל-0.8% משנת 2002 בילדים צעירים.

מחקר מבריטניה מצא קשר בלתי-תלוי בין אלרגיה לבוטנים ובין צריכת חלב סויה או פורמולה על-בסיס סויה ועם שימוש בתכשירים עוריים המכילים שמן בוטנים, למרות שממצאים אלו עדיין לא אושרו במחקרים אחרים. במחקר אחר עלתה האפשרות כי בוטנים בדיאטה של האם עשויה להעלות את הסיכון לאלרגיה לבוטנים. עם זאת, עדיין לא נמצא הסבר מספק לעליה בשכיחות אלרגיה לבוטנים בשנים האחרונות.


אבחנה

התסמינים הקליניים של אלרגיה לבוטנים מתפתחים בתוך שניות ותוך שעתיים מצריכת אף מיליגרמים בודדים של חלבוני בוטנים. באופן כללי, האלרגיה אינה מתפתחת בעקבות מגע דרך העור או דרך האוויר, וחייבים לאכול את הבוטנים על-מנת שיתפתחו התסמינים.

הגיל הממוצע של ילדים בזמן האבחנה עומד על 14 חודשים, כאשר התסמינים מופיעים לאחר החשיפה הראשונה הידועה ב-75% מהילדים האוכלים בוטנים בפעם הראשונה. כמעט כל התגובות הראשונות מערבות את העור, כמחצית מערבות את מערכת הנשימה ובשליש מהמקרים יש מעורבות של מערכת העיכול. מחקר אחד מצא מעורבות של שתי מערבות ב-31% מהתגובות הראשוניות ושל שלוש המערבות ב-21% מהמקרים.

תסמינים של מחלה המתווכת ע"י IgE מערבים לרוב את העור, את מערכת העיכול ואת מערכת הנשימה.

תסמינים עוריים – אורטיקריה חדה, אנגיואדמה או פריחה עורית מגרדת.

תסמינים במערכת העיכול –  הקאות, כאב בטן משמעותי ושלשולים.

תסמינים במערכת הנשימה – מעורבות של דרכי הנשימה העליונות או התחתונות. מעורבות של דרכי הנשימה התחתונות, כולל בצקת של הלרינקס, שיעול מתמשך, שינויי קול וצפצופים, הם התסמינים החשובים ביותר.

אנאפילקסיס יכולה לכלול כל אחד מהתסמינים הללו, ובנוסף יכולים להופיע תסמינים קרדיווסקולרים, דוגמת ירידת לחץ דם והפרעות קצב.

תגובה אלרגית מאוחרת משנית יכולה להופיע עד 4 שעות מאוחר יותר וקיימת בכשליש מהחולים עם תגובה אנאפילקטית פטאלית או כמעט-פטאלית. בזמן שנראה כי החולים מחלימים מהתסמינים הראשוניים, התגובה המשנית עשויה להיות קשה יותר לטיפול.

גורמי סיכון לתגובות פטאליות או מסכנות-חיים כוללים אסתמה, היסטוריה של אטופיה, כולל אלרגיה למזון בילדות ולרוב מדובר במתבגרים צעירים או מבוגרים צעירים. לרוב לא תתפתח תגובה פטאלית בעקבות חשיפה ראשונה ידועה.

 

במטרה לזהות כי בוטנים הם הגורם לתגובה, יש להתייחס למספר נקודות – הקשר הזמני בין צריכת בוטנים ובין התסמינים (לרוב שניות עד דקות, עד שעתיים), אופי התסמינים (עור, מערכת עיכול ומערכת נשימה), כמות החלבון שנצרכה, והתסמינים לאחר חשיפה למוצרי מזון דומים. בביקורי מעקב, חשוב להתייחס גם לאינפורמציה בנוגע לחשיפה אחרונה ידועה ולתסמינים הקליניים. בנוסף לאנמנזה מפורטת, ההערכה המקיפה צריכה להתייחס גם לנוגדני IgE ספציפיים לבוטנים במבחן תבחין עורי או בבדיקות IgE בתנאי מעבדה, ובמידת הצורך לבצע מבחן תגר פומי.

עדות לנוגדני IgE ספציפיים לבוטנים ניתן לזהות ע"י תבחין עורי או בדיקות בתנאי מעבדה. גודל התגובה לתבחין עורי עשוי לנבא את הסבירות לאלרגיה לבוטנים, אך לא את החומרה הקלינית של התגובה האלרגית. בנוסף, נוגדני IgE ספציפיים לבוטנים בתנאי מעבדה מצביעים על הסבירות למחלה. תשובות שליליות לנוגדני IgE אינן בהכרח שוללות תגובה אלרגית, לכן אין לשלול את האבחנה בנוכחות אנמנזה משכנעת גם אם הבדיקות שליליות.

 

נבדקים עם תסמינים חד-משמעיים לאלרגיה לאחר צריכה מבודדת של חלבון בוטנים ועדות לנוגדני IgE ספציפיים לבוטנים אינם צריכים לעבור בדיקות אבחנתיות נוספות.

 

בחולים ללא אנמנזה ברורה או עדות מעבדתית לתסמינים על-רקע בוטנים, נדרש לעיתים קרובות מבחן תגר תחת השגחת-רופא, שעשוי לסייע באבחנה. מבחן תגר של מזון, עם סמיות-כפולה, נחשב למדד הזהב לאבחנה של אלרגיה למזון בתנאי מחקר, אך בקליניקה ניתן לערוך מבחן גלוי או עם ידיעת הרופא. יש להתחיל בצורה הדרגתית ואיטית במריחת כמות קטנה של חמאת בוטנים על השפה, עם העלאת הכמות עד לשתי כפיות חמאת בוטנים במהלך כשעה.

 

אבחנה והתייחסות לאלרגיה לבוטנים

אבחנה

היסטוריה רפואית המצביעה על קשר זמני בין צריכת בוטנים ובין הופעת התסמינים (לרוב שניות או דקות, עד שעתיים).

עדות לנוגדני IgE ספציפיים לבוטנים.

 

שאלות חשובות

תסמיני המטופל לאחר צריכת בוטנים (בעור, במערכת העיכול או במערכת הנשימה).

כמות חלבון בוטנים שנצרכה.

תסמינים לאחר צריכת מוצרי מזון דומים.

חשיפה אחרונה ידועה עם תסמינים קליניים.

 

טיפול

תוכנית טיפול כתובה.

הדרכת החולה ובני המשפחה באשר לאמצעי הימנעות מצריכת בוטנים.

זיהוי סימנים מוקדמים של תגובה אלרגית.

טיפול בשלבים הראשונים של תסמינים אלרגיים.

מעקב ארוך-טווח.

 

ממחקרים עולה כי ב-20% מהיילודים עם תגובות אלרגיות לבוטנים בשלב מוקדם בחייהם, הן יחלפו בהמשך, בעיקר בנוכחות רמות נמוכות של נוגדני IgE ספציפיים לבוטנים בבדיקות מעקב. חשוב לבצע הערכה חוזרת של ילידם עם רמות נמוכות של נוגדנים ספציפיים לבוטנים, בעיקר עד גיל בית-ספר (4-6 שנים), במטרה לקבוע אם האלרגיה חלפה. עם זאת, תבחינים עוריים ובדיקות IgE בתנאי מעבדה נותרים לרוב חיוביים שנים רבות לאחר שהילדים התגברו על האלרגיה. מומלץ לבצע הערכה כל 1-2 שנים לאחר האבחנה.

 

בשל העלייה במודעות הציבור לאלרגיה לבוטנים, צפויה עליה במספר החולים שיאובחנו בשוגג עם אלרגיה לבוטנים. כל המטופלים צריכים לעבור הערכה על-בסיס ההיסטוריה הרפואית, עם בדיקות מעבדה. בדיקות מעקב חשובות לזיהוי החולים שהתגברו על האלרגיה לבוטנים.

 

טיפול באלרגיה

הטיפול באלרגיה לבוטנים כולל הדרכת החולים ובני משפחתם באשר לדרכים להימנע מצריכה בשוגג של בוטנים, זיהוי הסימנים הראשונים ואפשרויות הטיפול בשלב מוקדם של תגובה בתיווך נוגדני IgE. לעיתים קרובות מציעים למנוע חשיפה של ילדים לאגוזים במידה וקיימת אלרגיה לבוטנים, מחשש לקונטמינציה ותגובה צולבת. בוטנים שייכים למשפחת הקטניות, משפחה הכוללת בין היתר פולי-סויה, שעועית ירוקה ועדשים. שכיח למצוא תגובות חיוביות ל-IgE למספר קטניות באלו שכבר הגיבו קלינית לסוג אחד.

למרות השכיחות הגבוהה של רגישות-צולבת, תגובות צולבות אינן שכיחות (5% לכל היותר).

 

טיפול בתגובות אלרגיות חריפות

טיפול בשלבים מוקדמים של תסמיני אלרגיה ע"י החולה, בני משפחתו, או אחרים.

הזרקת אפינפרין בתלות בהיסטוריה ובתסמינים של החולה.

מתן פומי של טיפול באנטי-היסטמינים  (Diphenhydramine במינון 1 מ"ג לק"ג, עד 75 מ"ג, או Chlorpheniramine).

העברה לטיפול רפואי דחוף ע"י צוות רפואי.

טיפול בדרכי האוויר ומתן חמצן.

מתן תוך-שרירי של אפינפרין (0.01 מ"ל של מיהול 1:1000 לק"ג כל 10-20 דקות, בהתאם לצורך; מקסימום של 0.5 מ"ל לכל מנה) או מתן אפינפרין תוך-ורידי במקרים של תת-ל"ד חמור (0.5-5 מיקרוגרם לדקה לתמיכה בלחץ דם).

 

מתן תוך-ורידי של נוזלים

מתן פומי, תוך-שרירי או תוך-ורידי של אנטגוניסטים לקולטן H1

Prednisone פומי (1-2 מ"ג לק"ג עד 75 מ"ג) או Methylprednisolone תוך-ורידי (2 מ"ג לק"ג עד 250 מ"ג)

Albuterol בנבולייזר (1.25-2.5 מ"ג כל 20 דקות, בהתאם לצורך או במתן רציף)

לשקול טיפול באנטגוניסטים לקולטן H2 (במבוגרים – מינון של 4-5 מ"ג לק"ג של Ranitidine פומי, עד 300 מ"ג;  50 מ"ג במתן תוך-שרירי או תוך-ורידי כל 6-8 שעות; בילדים – 1.5 מ"ג לק"ג עד 50 מ"ג, במתן תוך-שרירי או תוך-ורידי)

 

הוראות שחרור

טיפול פומי באנטגוניסטים לקולטני H1 למשך שלושה ימים.

טיפול פומי ב-Prednisolone (1 מ"ג לק"ג עד 75 מ"ג).

מעקב אצל מומחה במידה ולא בוצעה הערכה קודמת.

 

ילדים עם אלרגיה לבוטנים ניצבים בפני הגבלות חברתיות רבות בעקבות האופי מסכן החיים של מחלתם. איכות החיים שלהם נפגעת בצורה קשה, גם בהשוואה לילדים עם מחלות כרוניות אחרות דוגמת סוכרת. יש להדריך את החולים ואת בני משפחתם לקרוא את כל התוויות על מוצרי המזון לזיהוי נוכחות בוטנים ולהימנע ממקומות בסיכון גבוה המגישים מזון שעשוי להיות נגוע בבוטנים, וכן להימנע מצריכת קינוחים וממתקים ללא תוויות מתאימות.

מרבית החולים עם אלרגיה לבוטנים יימנעו מצריכת שמן בוטנים, למרות ששמנים מעובדים שאינם מכילים חלבון בוטנים הינם בטוחים. חשוב לתת לבני המשפחה ולחולים הוראות בכתב לטיפול אקוטי וכרוני. חשוב לשקול להעניק למטופל צמיד או שרשרת אותה יענוד, כעדות לאלרגיה לבוטנים.

 

חולים רבים על אלרגיה לבוטנים ייחשפו בשוגג כתוצאה מקונטמינציה של בוטנים במוצרי מזון אחרים. קיים סיכון גבוה יותר לתגובה אלרגית מג'ורית בעקבות צריכת בוטנים בשוגג, בהשוואה לחשיפה לא-מכוונת דרך האוויר או העור. קונטמינציה יכולה לנבוע מציוד המשמש לייצור המוצרים, תוויות לא-מדויקות על מוצרי המזון, קונטמינציה-צולבת של מזון בזמן תהליך האפייה במסעדות. חשיפות לא-מכוונת מסוגים אלו יובילו לתגובה אלרגית בחולה הממוצע אחת ל-3-5 שנים.  מחקר מ-2006 מצא שיעורי היארעות שנתיים של 14%.

 

בשנת 2003 הוחלט באיחוד האירופי על תווית מזון חדשה להגנה ומתן אינפורמציה לצרכנים עם אלרגיה ואי-סבילות למוצרי מזון. החוק דורש להציג בבירור תווית של מרכיבי מזון הכוללים אחד מ-12 האלרגנים השכיחים. שינוי זה יסייע בהעברת אינפורמציה בצורה טובה יותר לחולים ויקל על חולים עם אלרגיה למזון לזהות את המרכיבים מהם עליהם להימנע. מסיבות דומות הועבר חוק דומה בארה"ב.

התוכנית הכתובה לטיפול דחוף בתגובה אלרגית כוללת מידע באשר למינונים המתאימים של אפינפרין הניתן בהזרקה-עצמית (דרוש מרשם לבקבוק אפינפרין ומזרק במידת הצורך), אנטי-היסטמינים וסטרואידים פומיים (במידת הצורך). בחולים עם תסמינים בדרכי נשימה עליונות בלבד, אנטי-היסטמינים הינם הטיפול הראשוני הטוב ביותר.

 

בחולים עם אלרגיה ידועה לבוטנים עם תסמינים עוריים מפושטים, כל תסמין משמעותי במערכת העיכול, או תסמין בדרכי הנשימה התחתונות, צריך להביא להזרקה עצמית של אפינפרין, נטילת אנטי-היסטמינים, והעברה להשגחה רפואית. חשוב שהחולים יישארו להשגחה למשך 4 שעות לפחות, בשל הסיכון לתגובה אלרגית שניונית מאוחרת.

 

בחולים עם תסמיני אנאפילקסיס יש לטפל אגרסיבית עם אפינפרין תוך-שרירי, אנטגוניסטים לקולטני H1 ו-H2, חמצן, Albuterol בשיאוף וסטרואידים סיסטמיים. מתן סטרואידים אינן מפחית את הסיכון לתגובה שניונית מאוחרת. באופן כללי, לאחר התקף חריף, החולים יקבלו טיפול פומי  באנטי-היסטמינים וב-Prednisone (1 מ"ג לק"ג, עד 75 מ"ג ביום) למשך שלושה ימים. עם זאת, אין מחקרים המוכיחים כי טיפול זה מפחית את הסיכון לתסמינים נוספים.

 

דרוש מעקב מתאים בחולים עם תגובה לבוטנים המתווכת ע"י נוגדני IgE , מאחר שרק כ-20% מהילדים הצעירים יתגברו על האלרגיה עם הגיל. בנוסף, חשוב להדריך את החולים באשר לסיכוי להישנות האלרגיה לאחר שנראה היה כי התגברו עליה. למרות שלרוב אין צורך בכך, חשוב שהחולים ישאו אפינפרין ותוכנית חירום במשך שנה אחת לפחות לאחר שעברו מבחן תגר של בוטנים.

התפתחויות חדשות.

 

אפשרות אחת שעשויה להביא לירידה בשכיחות אלרגיה לבוטנים היא לפתח צמחים טרנסגניים שייצרו בוטנים היפו-אלרגנים. השתלת גנים לאחר תרגום ע"י פירוק של mRNA הינה אפשרות נוספת המצויה בשלבי מחקר.

 

מחקר שנערך בשנת 2006 בחן את האפשרות להשפעות אדג'וונטיות של גליקופרוטאינים בבוטנים, המובילות לייצור ספציפי של נוגדני IgE.


טיפולים בעתיד

לאור חומרת התגובות הקליניות בעקבות אלרגיה לבוטנים ומאחר שהאלרגיה עלולה להישאר כל החיים, חשוב לפתח טיפולים יעילים. זריקות אימונותרפיה תת-עוריות עם תמצית בוטנים אינן מתאימות לטיפול באלרגיה לבוטנים בשל הסיכון הגבוה לתופעות לוואי סיסטמיות קשות, כולל אנאפילקסיס מסכן-חיים.

כיום נבדקים טיפולים אימונותרפיים חדשים שנועדו לשנות את תגובת מערכת החיסון לאלרגנים במזון.

השימוש במחקרים באלרגנים מהונדסים של בוטנים התאפשר לאחר פיתוח אלרגנים מוטנטים הקושרים נוגדני IgE פחות-ספציפיים לבוטנים, אך שומרים על האפיטופים החשובים של תאי T הדרושים לטיפולי אימונותרפיה יעילים.

טיפולים המכוונים כנגד IgE הומאני העלו תוצאות מבטיחות בחולים עם אסתמה אלרגית ובמחקר ראשוני בחולים עם אלרגיה לבוטנים נרשמה ירידה בסיכון לתגובות קשות או פטאליות. השימוש הטוב ביותר בטיפולים אלו הוא בשילוב עם טיפולים אחרים. גם לטיפול בעשבי מרפא סיניים היו תוצאות חיוביות בבע"ח.

בימים אלו נערכים מחקרים להערכת טיפולי אימונותרפיה בגישה תת-עורית.

הצפי הוא שבתוך חמש שנים יהיה סוג מסוים של אימונותרפיה המיועד לטיפול בחולים עם אלרגיה לבוטנים.

 

למאמר

The Lancet 2008; 371:1538-1546

 

סגור חלון