Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/03/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/06/2008 מחקר אורך של נהגים עם מחלת אלצהיימר

קיימת הסכמה לגבי שלילת רישיון נהיגה מחולי אלצהיימר (Alzheimer's disease להלן AD) בשלב בינוני ומעלה, אך ישנה שאלה לגבי אנשים עם מחלה קלה בלבד בייחוד כששלילת רישיון פוגעת באוטונומיית המטופל. מספר ארגונים ממליצים על הפסקת נהיגה מרגע אבחנת הדמנציה, לעומתם, ארגון האלצהיימר טוען שאבחנת דמנציה כשלעצמה אינה סיבה להפסקת נהיגה וצריך לבדוק את יכולתו האישית של כל נהג ע"י מבחני נהיגה מעשיים.

כדי לקבוע יחס עלות תועלת למבחנים אלה יש להכיר את קצב הירידה הצפוי ביכולת הנהיגה של חולי AD. מידע זה נדרש לקובעי מדיניות לצורך בניית כלים להערכה תקיפה valid ותכניות התערבותיות.

 

מטרת המחקר הינה לבדוק את קצב הירידה בכישורי הנהיגה עם התקדמות המחלה משלביה הראשונים לשלבים בינוניים וללמוד על גורמים שונים הקשורים בהפרעות נהיגה.

שיטות - בין אפריל 2002 ומרץ 2005 גוייסו 89 חולי AD קלים ממרפאות זיכרון ואלצהיימר, ולקבוצת ביקורת גוייסו 45 נהגים קשישים ללא בעיה קוגניטיבית שהיו בני משפחה או חברים של קבוצת הניסוי. כל המשתתפים היו בני בין  40 ל- 90 שנה.

מתוך המגויסים שהתאימו לתנאי המחקר, 52.6% חתמו על הסכמה להשתתף בניסוי.  הסיכוי להסכמה לא היה קשור לציון ב- MMSE, שנות לימוד, מין, גיל או מידת התובנה לדמנציה.

קבוצת המחקר עברה בדיקות סקר מוקדמות ו מבחני נהיגה סטנדרטים כל 6 חודשים ע"י מורים מקצועיים שהכשרו לבדיקת נהגים עם בעיות נוירולוגיות. יכולת הנהיגה הוגדרה כביצוע במבחן נהיגה סטנדרטי. קבוצת הביקורת עברה בדיקה בנקודת המוצא ולאחר 18 חודשים בלבד.

מידע קודם על תאונות דרכים והפרות חוק נאסף מדיווח אישי ורישום תאונות דרכים לאומי.

אבחנת AD נעשתה לפי קריטריונים מקובלים. כל הנחקרים היו בעלי CDR clinical dementia rating של 0.5 או 1 (דמנציה קלה ביותר עד קלה). לא נכללו נהגים עם הפרעה קוגניטיבית קלה (MCI). הנחקרים עברו בדיקות מעבדה והדמיית מח לשלילת סיבות רברסיבליות לדמנציה.

הוצאו מהמחקר מטופלים עם סיבות רברסיבליות לדמנציה, הפרעות בנהיגה מסיבות לא קוגניטיביות (כגון בעיות ראיה, הפרעות גופניות או נוירולוגיות) ומחלות פסיכיאטריות קשות. נחקרים עם דיכאון יכלו להשתתף עם היו מאוזנים תרופתית וגם טיפול בתרופות נוגדות כולין אסטראז או תרופות אנטיפיסכוטיות הותר במחקר אם המינון היה קבוע לפחות 6 שבועות לפני גיוסם למחקר. תאונות דרכים באשמת הנהג לא אפשרה השתתפות בקבוצת הניסוי, אך לא שללה אותה מקבוצת הביקורת.

6 נחקרים (5 AD ואחד ביקורת) שלא ביצעו את מבחן הנהיגה לא נכנסו לאנליזה. (3 לא חזרו לבחינת הנהיגה לאחר בדיקת הסקר,  2 נכשלו בסקר ואחד עבר CVA).

בקבוצת המחקר נותרו 52 מטופלים עם CDR 0.5  ו-  32 עם CDR 1

ממוצע ה- MMSE היה  24.1.

בנקודת המוצא ההבדלים בין קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת היו מובהקים בציון ה- MMSE, שנות לימוד, כמות הנהיגה לשבוע (במיילים ובמספר נסיעות) וציון במבחן הנהיגה.

מבחן הנהיגה – בוצע תוך שבועיים מבדיקת הסקר במשרד והתבסס על מבחן נהיגה מובנה שפותח באוניברסיטת וושינגטון.  הבחינה בוצעה באור היום, בתנאי תאורה טובים ובמזג אויר בהיר. הבוחנים לא ידעו את האבחנה של הנבדקים.

הבחינה כללה 10-15 דקות של קדם בחינה במגרש החניה כדי לראות שהמטופל יכול לבצע את הבחינה בביטחון, ולהרגיל אותו למכונית ולבוחן. הבחינה עצמה נמשכה 45 דקות. הציון ניתן לפי ביצוע זהיר של המטלות שניתנו ונע בין 0 (טוב ביותר) ל- 108 (רע ביותר) בנוסף ניתן ציון של: בטוח, גבולי ונכשל - כשגבולי עבר רשמית את הבחינה, אך לבוחן היו חששות ספציפיים לגבי אופן הנהיגה.  חששות אלה הועברו לנהגים בסוף הבחינה ונכתבו בדו"ח.

נחקרים שלא עברו את הבחינה יכלו לגשת פעם נוספת במחשבה שהמתח גרם לכישלון. אי חזרה או כשלון חוזר הביא להמלצה בע"פ ובכתב להפסקת נהיגה. ההמלצה נשלחה למטופל, למטפל ולרופא הראשוני.  כל הנחקרים נענו להמלצה.

התאמה בין הבוחנים נעשתה לגבי 20 נחקרים (ע"י בוחן נוסף שישב מאחור), והיתה בינונית עד גבוהה.

הנחקרים (או המטפלים בהם) רשמו במהלך המחקר את מספר הנסיעות, המיילים, תאונות והפרות חוק והמידע נמסר בכל ביקור. גם מידע זה הושלם ע"י רישום לאומי.

התאונות חושבו כמספר תאונות לנחקר לשנה עבור קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת, ובוצעה גם התאמה למרחק הנהיגה. (מספר תאונות פר מיילים).


סה"כ בוצעו 64 מבחני נהיגה בקבוצת הביקורת (לא היו מבחנים חוזרים) ו- 248 מבחני נהיגה בקבוצת המחקר, מתוכם  10.9% היו מבחנים חוזרים. התוצאה הסופית נכנסה לאנליזה.  בוצעה עקומת הישרדות בנהיגה בקבוצת המחקר על פי ה- CDR, כשלון הוגדר ככישלון במבחן הנהיגה (ראשון או שני), תאונת דרכים באשמת הנהג או החמרת הדמנציה שהביאה ליציאה מהמחקר. מבחן cox לביטול השפעת גורמים מבלבלים בוצע עבור גיל, שנות לימוד, מין ושנות נסיון בנהיגה.

 

תוצאות: בתחילת המחקר הכישלון במבחן הנהיגה היה תלוי ב- .CDR בקבוצת הביקורת לא היו נכשלים, ובקבוצת המחקר היו 12% נכשלים ב- CDR 0.5  ו- 22% נכשלים ב- CDR 1.   כצפוי עם הזמן גם הדמנציה התקדמה עם ירידה במספר ה- CDR 0.5 ועליה ב- CDR 1, ובהמשך היה גם CDR 2 שלא נכללו מראש במחקר.

לאחר 18 חודש, כל המשתתפים, כולל קבוצת הביקורת, הדגימו נסיגה ביכולת הנהיגה,  עם כשלון של 5% בקבוצת הביקורת ושל 15% בקבוצת המחקר. יש לציין שמספר המשתתפים ירד בצורה דרמטית מסיבות שונות, שלא כולן מצויינות.

עקומת ההשרדות לכישלון בנהיגה בוצעה בקבוצת המחקר לפי CDR והדגים הבדל מובהק בין CDR  0.5 ו- CDR 1. הזמן החציוני לכישלון ב- CDR  0.5 היה 605 יום ואילו ב- CDR 1  היה 324 יום. לאחר התאמה לגיל, מין, שנות לימוד וניסיון נהיגה, הסיכון לכישלון ב- CDR 1 היה פי 3.5 יחסית ל- CDR 0.5.  לא נמצאה השפעה של מין ונסיון נהיגה על הסיכוי לכשלון, אך גיל ושנות לימוד הראו השפעה מובהקת. הסיכוי לכישלון עלה ב- 6% לשנה עבור כל שנה מעל הגיל הממוצע ובכ- 10% עבור כל שנת לימוד מתחת לממוצע.

בתקופה הקודמת למחקר אחוז גבוה יותר מקבוצת המחקר עבר תאונות דרכים 18% לעומת 11% בקבוצת הביקורת, אך במהלך 18 החודשים הראשונים של המחקר היחס התהפך ויותר משתתפים מקבוצת הביקורת עברו תאונות דרכים (11% לעומת  1%בקבוצת הניסוי) הבדל זה לא היה מובהק סטטיסטית לאחר תיקון לפי מרחק הנסיעה במיילים.

סה"כ במהלך 3 שנות המחקר היו  2 תאונות דרכים בקב' המחקר ו- 5 בקב' הביקורת.

הפרות חוק היו דומות בשתי הקבוצות בנקודת המוצא 1.6 לאלף מיילים לנחקרים לעומת 1.52 לביקורת p=0.5. אף קבוצה לא דיווחה על הפרות חוק ב- 18 החודשים הראשונים.

יש להדגיש שהתוצאות ארוכות הטווח בקבוצת המחקר (AD) כולל ציוני מבחן הנהיגה והתאונות מדגימות את ביצוע הנהגים הטובים ביותר לאחר שנהגים אחרים הורדו מהכביש.

דיון – ידוע שדמנציה הינה גורם סיכון לתאונות ומוות בקשישים. האופי הפרוגרסיבי של המחלה גורם בסופו של דבר לאבדן היכולת לנהוג בכל החולים.

השאלה הקריטית לקלינאים הינה, מתי להמליץ לחולי AD בתחילת המחלה להפסיק לנהוג.

המחקר הנוכחי מדגים ירידה ביכולת הנהיגה בתקופה של 18 חודשים בנהגים קשישים ללא קשר למצבם הקוגניטיבי, אם כי הירידה תלולה יותר בחולי AD. המחקר גם מאשש דיווחים קודמים שניתן לבצע בבטחון מבחני נהיגה לחולי AD קלים.

למרות הסכנה בנהיגה של חולה דמנטי, הרבה מטופלים יכולים לעבור את מבחן הנהיגה, במחקר זה 78% עברו את הבחינה ובמחקר קודם מאוניברסיטת וושינגטון 59% עברו, ולכן ההנחיות להורדת אנשים אלה מהכביש בשל אבחנת AD קשוחות מדי, ויתכן שהתבססו על מחקרים ישנים. המחברים ממליצים על הגמשת הקריטריונים של ה- American academy of neurology הממליצים על הפסקת נהיגה מרגע אבחנת הדמנציה, לטובת בדיקות נהיגה אישיות.

לפי מחקר זה מטופלים עם CDR 0.5 יכולים להמשיך ולנהוג בבטחון לתקופה ממושכת ויש למקד את עיקר המאמצים לזיהוי גורמים דמוגרפים, התנהגותיים וקוגניטיבים הקשורים בנהיגה לא בטוחה באוכלוסיה זו. במחקר זה, גם גיל ושנות לימוד היוו גורמים מנבאים לכשלון.  יש להזהר בפרוש הנתונים על תאונות דרכים בשל המספרים הקטנים.

העובדה שכמות תאונות הדרכים ירדה בקבוצת המחקר ועלתה בקבוצת הביקורת נובעת ככל הנראה מהירידה בכמות הנהגים בקבוצת המחקר, ירידה בכמות הנהיגה בכלל וכן הירידה ביכולת הנהיגה של הקשישים הבריאים. עובדה זו יכולה להיות מוסברת גם ע"י העלאת מודעות הנחקרים לבעיות בנהיגה באמצעות המבחנים שהיוו גם כלי להכשרת נהיגה ואימון. בנוסף, מבחנים תכופים גרמו להורדה מוקדמת של נהגים מהכביש.

יש לבצע מחקרים על השפעת בחינות נהיגה על יכולת הנהיגה של נהגים קשישים בריאים ודמנטים. במחקר הנוכחי, יתכן שהנהגים הקשישים הבריאים יכלו להרוויח מהמבחנים לו נבחנו בתדירות יותר גבוהה.

מבחן נהיגה לחולים דמנטים פעם ב- 6 חודשים נראה סביר לקצב הירידה ביכולת הנהיגה.

 

A longitudinal study of drivers with Alzheimer disease

מאת: Ott, B R. MD

Neurology 2008; 70(14): 1171-1178

 

סגור חלון