Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/06/2008 תסמונת קדם ווסתית - jc 513 (סקירה מתוך ה-LANCET , גיליון 371)

עיקרי הסקירה:

מרבית הנשים בגיל הפוריות סובלות מאי-נוחות גופנית מסוימת או דיספוריה בשבועות לפני הווסת. לרוב, התסמינים קלים, אך יכולים להיות קשים עד לפגיעה בתפקוד היומיומי.

5-8% מהנשים סובלות מתסמונת קדם ווסתית קשה (PMS Premenstrual Syndrome); מרביתן גם עונות על קריטריוני PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder). שינויים בהתנהגות ובמצב הרוח, כולל אי-שקט, מתח, מצב רוח ירוד, בכי ושינויים במצב הרוח, הם התסמינים המטרידים ביותר, אך ייתכנו גם תלונות גופניות,  דוגמת נפיחות ורגישות בשדיים.

 

מבוא

מרבית הנשים בגיל הפוריות סובלות מתסמין נפשי או גופני אחד או יותר בשלב קדם-ווסת במחזור החודשי. התסמינים קלים, אך 5-8% סובלות מתסמינים בינוניים עד קשים, המלווים במצוקה משמעותית או פגיעה תפקודית. בדיווחים הראשונים בנושא, תסמינים קדם ווסתיים בעלי משמעות קלינית זכו לכינוי PMT (Premenstrual Tension), או PMS (Premenstrual Syndrome). על-פי סיווג ICD הגדרת Premenstrual Tension Syndrome נכנסה תחת הכותרת מחלות של מערכת המין והשתן. עם זאת, בדומה ל-PMS ו-PMT, התיאור אינו מתאים למטרות אבחנתיות, תיוג תרופתי או מחקר, מאחר שאין קריטריונים ספציפיים להגדרת הבעיה, ואין התייחסות לחומרה.


אבחנה

באמצע שנות השמונים של המאה הקודמת הוצעו קריטריונים שאומצו ע"י DSM III להגדרת הצורה הקשה של מצב זה. הקריטריונים להפרעה, שזכתה לכינוי PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder), כוללים:

1. נוכחות של לפחות 5 תסמינים של השלב הלוטאלי, כאשר לפחות אחד מהתסמינים קשור במצב הרוח (מצב רוח ירוד, חרדה או מתח, אפקט לאבילי, או כעס ואי-שקט מתמשכים) .

2. רישום יומי במהלך שני מחזורים לאישור תזמון התסמינים.

3. עדות להפרעה תפקודית.

4. התסמינים אינם נובעים מהחמרה של הפרעה פסיכיאטרית אחרת.

 

הבעיה עם אבחנת PMDD היא שנשים רבות עם תסמינים קדם-ווסתיים משמעותיים אינן עונות על הקריטריונים לאבחנה; חלקן לא סובלות מתסמינים בולטים הקשורים במצב הרוח או מחמישה תסמינים שונים הנדרשים על-פי ה-DSM IV.

 

ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) ניסה  לתת מענה לסוגיה זו ע"י הגדרת PMS בדרגה בינונית עד קשה; הקריטריונים הם לפחות תסמין גופני או פסיכולוגי אחד הגורם הפרעה משמעותית ומאושר בהערכה פרוספקטיבית.

למרות הבדלים בשיטות האבחנה, דיווחים בספרות הרפואית מצאו התאמה בין נשים עם תסמונת קדם ווסתית בעלת משמעות קלינית ובין נשים עם אבחנה של PMDD. במאמר הנוכחי, החוקרים השתמשו במונח PMS לתיאור הצורות הקשות של אי-נוחות קדם ווסתית, כולל נשים שענו על קריטריוני ACOG ועל מרבית קריטריוני PMDD.


שכיחות

מרבית המחקרים בנוגע לשכיחות תלונות קדם-ווסתיות מבוססים על דיווחים רטרוספקטיביים, עם הסיכון להטיית זיכרון. מחקרים פרוספקטיבים ורטרוספקטיביים מצאו כי שכיחות תסמינים בינוניים עד קשים עומדת על 5-8% מהנשים עם מחזורים הורמונאליים. עם זאת, חלק מהמחקרים מצאו כי עד 20% מכלל הנשים בגיל הפוריות מדווחות על תלונות קדם-ווסתיות אותן ניתן לסווג כבעלות משמעות קלינית.

 

דפוס ביטוי התסמינים

משך התסמינים נע בין מספר ימים ועד שבועיים. התסמינים לרוב מחמירים באופן משמעותי שישה ימים לפני התחלת הווסת ומגיעים לשיא כיומיים לפני התחלת הווסת. כעס ואיריטביליות הן התלונות הקשות ביותר ומתחילות מוקדם יותר מתסמינים אחרים. לרוב התסמינים אינם ממשיכים למחזור החודשי הבא. לפי הגדרה, חייב להיות מרווח-זמן ללא תסמינים לפני הביוץ. בדרך כלל, דפוס התסמינים זהה בין מחזור למחזור.

ההשערה היא כי שיעורי תחלואה נלווית לאורך החיים בין PMS והפרעות אחרות הקשורות במצב-רוח, עומדים על 30-70%. שכיחות זו גבוהה מהצפוי, גם אם לוקחים בחשבון את העובדה שהפרעות במצב הרוח שכיחות יותר בנשים (לפחות 30% מהנשים יפתחו הפרעת דיכאון מינורית או מג'ורית בשלב זה או אחר של חייהן); עם זאת, תתכן הערכת-יתר של מחלות רקע בעקבות חפיפה בין התסמינים. חשוב לציין כי הסיכון להתפתחות דיכאון סביב המנופאוזה ודיכאון לאחר לידה גבוה יותר בנשים עם PMS.

הפרעות חרדה גם כן שכיחות יותר בנשים עם PMS. לנשים עם PMS, בדומה לנשים עם התקפי חרדה (אך בניגוד לנשים עם הפרעות במצב הרוח), נטייה מוגברת לחרדה בעקבות חשיפה לטריגרים דוגמת לקטט ופחמן דו-חמצני.

מאחר שמרבית הנשים בגיל הפוריות מדווחות על תסמינים קדם-ווסתיים קלים לפחות, דרגה מסוימת של אי-נוחות במהלך השלב הלוטאלי נחשבת לרוב פיזיולוגית ולא פתולוגית.

 

טיפול

לפני התחלת טיפול תרופתי, יש להתמקד בהיסטוריה הרפואית של אישה עם חשד לתסמונת קדם-ווסתית להערכת הפרעת דיכאון, דיסתימיה, הפרעות חרדה והיפותיירואידיזם. לאור הקשר האפשרי בין תסמונת קדם-ווסתית ובין התעללות מינית, וכן עם PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder), חשוב להתייחס באנמנזה לסוגיות אלו וכן לאלימות בבית. חלק מהנשים עם הפרעת חרדה או מצב רוח, כולל PMS, מתמודדות עם התסמינים באמצעות אלכוהול או סמים אסורים, למרות שחומרים אלו עשויים לעורר או להחמיר דיספוריה וחרדה. לאור זאת, יש להתייחס לאפשרות לשימוש בחומרים אלו במהלך הערכת החולה.  האבחנה של PMS (לפי קריטריוני ACOG) ו-PMDD דורשת רישום יומי של התסמינים במהלך שני מחזורים חודשיים. אולם, נשים עם תסמינים קשים אינן מביעות נכונות להמתין עם הטיפול עד לסיום הרישום. עם זאת, רישום יומי עשוי לסייע לחולה ולמטופלת בהבחנה בין PMS/PMDD, ובין החמרה של הפרעה פסיכיאטרית הקשורה במחזור החודשי, או מצב שכלל אינו קשור למחזור החודשי.

 

טיפולים רבים נחשבו יעילים כנגד תסמונת קדם-ווסתית, אך מעטים זכו לתמיכה במחקרים קליניים. מאחר שטיפולים יעילים אינם מקלים על כל התסמינים בצורה שווה, הערכת השיפור בתסמינים באמצעות מדדים המסכמים את השינוי בתסמינים רבים עשויה למסך השפעה ספציפית על תסמין מסוים. מאחר שתרופות מסוימות עשויות לעבוד טוב יותר כנגד תסמינים מסוימים, יש להתאים את הטיפול לפרופיל התסמינים.


Serotonin Reuptake Inhibitors

 מחקרים רבים להערכת יעילות SRI (Serotonin Reuptake Inhibitors) הוכיחו את יעילותם בטיפול ב-PMS/PMDD , כאשר שיעורי התגובה עמדו לרוב על 60-90% בעקבות טיפול פעיל, בהשוואה ל-30-40% תגובה בעקבות פלסבו. SRI שהוכחו יעילים כוללים תרופה ממשפחת TCA (Tricycle Antidepressant) – Clomipramine;  תרופות ממשפחת SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) - Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Paroxetine ו-Sertraline; ותרופה ממשפחת SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor) – Venlafaxine.

SRI הפחיתו את תסמיני מצב רוח ותלונות סומאטיות, והביאו לשיפור איכות החיים והתפקוד החברתי. רבים מאמינים כי SRI צריכים לשמש כטיפול קו-ראשון בנשים עם תסמונת קדם-ווסתית ושינויים בולטים במצב הרוח.  SRI יעילים יותר בנשים עם תסמונת קדם-ווסתית מאשר נוגדי-דיכאון המשפיעים בעיקר על המערכת הנוראדרנרגית, מכאן עולה כי ההשפעה של SRI בנשים עם PMS אינה מבוססת על ההשפעה נוגדת הדיכאון בלבד. אחת העדויות התומכות בסברה זו היא ההשפעה המהירה של SRI בנשים עם PMS, בהשוואה להתחלת הפעילות האיטית של נוגדי-דיכאון. התחלת הפעילות המהירה בנשים עם PMS מאפשרת טיפול אינטרמיטנטי, מאמצע המחזור החודשי ועד לווסת, כאלטרנטיבה לטיפול רציף. ממחקרים עולה כי אף תקופות טיפול קצרות יותר נמצאו יעילות יותר מפלסבו.

מהניסיון הקליני עולה כי מרבית הנשים עם PMS, אך לא כולן, מעדיפות טיפול אינטרמיטנטי על-פני טיפול רציף. עם זאת, טיפול אינטרמיטנטי ב-SRI נמצא פחות יעיל בהשפעתו על תסמינים סומאטיים, בהשוואה להשפעה על תסמינים הקשורים במצב הרוח, ופחות יעיל בהשוואה לטיפול רציף.

תופעות הלוואי של SRI הן לרוב קלות. בחילה שכיחה מאוד במהלך הימים הראשונים לטיפול, אך חולפת לאחר מספר ימים ולרוב אינה מופיעה שוב, גם בטיפול אינטרמיטנטי. ירידה בליבידו ואנאורגזמה אינם נדירים, ולרוב נמשכים כל עוד ניתן הטיפול, אך אינם מופיעים במרווחי הזמן בהם לא ניתן טיפול.


 SRI אינם ממכרים, אך מטופלים רבים מפתחים תסמינים בעקבות הפסקה חדה של הטיפול. תסמינים אלו פחות שכיחים בעקבות טיפול אינטרמיטנטי, מכאן עולה כי חשיפה בת שבועיים לטיפול אינה ארוכה דיו כדי להוביל לתסמיני גמילה.

 

SRI מאושרים לטיפול ב-PMDD בארה"ב, קנדה ואוסטרליה, אך לא באירופה. חוסר קונצנזוס אירופאי באשר לקריטריוני האבחנה והטרמינולוגיה של PMDD/PMS אחראי ככל הנראה למשיכת האישור שניתן ל-Fluoxetine בארבע מדינות באירופה (כולל בריטניה). הטענה של EMEA (European Agency for the Evaluation of Medical Products) היא שאין גבול חד בין PMS קל ובין PMSS, וכי אישור טיפול SRI ב-PMDD עשוי להוביל לטיפול תרופתי לא-מוצדק במקרים קלים.

 

תרופות פסיכיאטריות אחרות

תרופות אחרות בעלות השפעה על מערכת העצבים המרכזית המשמשות בנשים עם תסמונת קדם-ווסתית אינן יעילות במיוחד. ליתיום ונוגדי-דיכאון לא-סרטונרגים חסרי יעילות לחלוטין, ל-Busiprone השפעה קלה מאוד. באשר ל-Alprazolam, פורסמו עדויות סותרות, עם זאת, התרופה עשויה לסייע כטיפול נוסף בנשים עם אינסומניה או חרדה קשה לפני הווסת. בשל הסיכון לתלות יש לנטר היטב את הטיפול ב-Alprazolam, בעיקר בנוכחות היסטוריה של שימוש בחומרים ממכרים. 

 

התערבויות הורמונאליות

לאור המעורבות של הורמוני מין כטריגר של תסמינים קדם-ווסתיים, רבים סבורים כי טיפולים המכוונים כנגדם צפויים להקל על התסמינים. עם זאת, אין ממצאים התומכים בסברה לפיה PMS נובע מחסר פרוגסטרון. בהתאם, ניסיונות טיפול בפרוגסטרון או באסטרוגן בשלב הלוטאלי לא נחלו הצלחה. בבריטניה ניתן אישור לטיפול בפרוגסטרון בנשים עם PMS ועדיין משמש כטיפול הבחירה עבור רופאים רבים.

לפיכך, טיפול הורמונאלי ב-PMS לא נועד לתקן אבנורמליות הורמונאלית, אלא לשבש את הציר התקין של היפותלמוס-היפופיזה-שחלות, האחראי להתפתחות התסמינים. ניתן להשיג זאת ע"י מתן אגוניסטים של GnRH.

 יש עדויות לפיהן תכשירים אלו יעילים ביותר. עם זאת, הטיפול גורם ל"מנופאוזה רפואית". תופעות הלוואי נובעות מחסר אסטרוגן וניתנות למניעה ע"י תחליפי אסטרוגן, בשילוב עם Gestagen למניעת היפרפלזיה של רירית הרחם על-רקע טיפול באסטרוגן. אפשרות אחרת היא לשלב אגוניסט של GnRH עם טיפול רציף ב-Tibolone.

 

שיטות אחרות לעיכוב המחזוריות השחלתית, דוגמת כריתת שחלות דו"צ (שניתן לבצע בגישה לפרוסקופית), מביאה להיעלמות PMS. בדומה לטיפול באגוניסטים של GnRH, כריתת שחלות דורשת תוספת טיפול הורמונאלי באסטרוגן ו-Gestagen. במידה ומשלבים כריתת שחלות עם כריתת רחם, ניתן לטפל באסטרוגן בלבד. טיפול כירורגי נחשב פולשני מדי עבור מרבית הנשים עם PMS. מתן אסטרוגן במינונים המעכבים ביוץ הינה דרך פשוטה ויעילה לבטל את תסמיני PMS. לרוב לא מומלץ על טיפול פומי. במקום זאת, ניתן להשתמש במדבקות אסטרוגן או טיפול תת-עורי. המינונים גבוהים יותר מאלו המשמשים במסגרת טיפולי HRT, אך נמוכים מהמינונים בגלולות למניעת הריון. במידה והחולה לא עברה כריתת רחם, יש לטפל ב-Prgestagen למניעת היפרפלזיה של רירית הרחם.

רופאים רבים בוחרים בגלולות למניעת היריון כטיפול ב-PMS, אך נערכו מחקרים מעטים בנושא , עם תוצאות שליליות.

 

Danazol, הניתן במינונים המעכבים ביוץ, הינו טיפול יעיל ב-PMS. עם זאת, בשל הסיכון לשיעור-יתר וטרטוגניות, תרופה זו אינה משמשת כטיפול הבחירה. Danazol הניתן במינונים נמוכים בשלב הלוטאלי של המחזור החודשי בלבד אינו יעיל כנגד התסמינים הכלליים של PMS, אלא לטיפול בכאבי שדיים עם תופעות לוואי מינימאליות. טיפול באנטגוניסטים של הקולטן לאסטרוגן, הניתן בשלב הלוטאלי, עשוי להקל על כאבים בשדיים.

 

טיפולים אחרים

שינויים אפשריים במחזוריות היומית מצביעים על האפשרות כי טיפול באור בהיר עשוי לסייע בנשים עם PMS בדרגה בינונית עד קשה. מחקר אחד הוכיח את יעילות הטיפול, אך לא ברור מהי משך ההשפעה של טיפול זה.

Spironolactone נמצא  יעיל כנגד נפיחות וכאבים בשד בנשים עם PMS, למרות שקיים ספק באשר לקשר בין תסמינים סומאטיים ובין אגירת נוזלים.

מרבית המחקרים להערכת ההשפעות של ויטמין B6 בנשים עם PMS סבלו ממספר מגבלות מתודולוגיות ולא ניתן להסיק מסקנות חד-משמעיות, אך יש עדויות לפיהן B6 עדיף על פלסבו. תוספי סידן עשויים לסייע לנשים עם PMS. מספר מחקרים קטנים מצאו כי מגנזיום הינו טיפול יעיל ב-PMS, אך הממצאים אינם דפיניטיביים.

למרות שספרים ומגזינים המיועדים לציבור הרחב ממליצים על הגבלת סוכר ואכילת מספר ארוחות קטנות כטיפול ב-PMS, אין הוכחות רבות התומכות בגישה זו. מנגד, מחקרים מצאו תועלת בדיאטה המביאה לעליה בצריכה היחסית של פחמימות מורכבות. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ופעילות גופנית גם מסייעים לנשים עם PMS.

 

סיכום

בספרות הרפואית פורסמו מחקרים רבים התומכים בקיום הפרעה קדם-ווסתית קשה המובילה לפגיעה קשה בתפקוד. שכיחות PMS קשה עומדת על 5% מכלל הנשים בגיל הפוריות. הטיפול ב-PMS מורכב וראשית חשוב לבסס את האבחנה המדויקת ולא להישען על האבחנה של המטופלת. חשוב להבחין בין PMS/PMDD ובין מצבים אחרים, בעיקר הפרעות דיכאון וחרדה, החמרת מחלת רקע אחרת על-רקע תסמינים קדם-ווסתיים, או תסמינים פיזיולוגים קלים שאינם דורשים טיפול.

הדרך הטובה ביותר להגיע לאבחנה היא ע"י רישום יומי של התסמינים במהלך מחזור חודשי אחד לפחות. הרופאים צריכים לבקש מהמטופלות לבחור את התסמינים הקשים ביותר ולדרג את חומרתם כל יום. היעלמות התסמינים לאחר הווסת היא המפתח לאבחנה.

PMS אינו נובע מריכוזים אבנורמלים של הורמוני מין, אך התסמינים נובעים משינויים בהורמונים אלו. מחקרים קשרו בין סרטונין ו-GABA ובין המנגנון ברקע. טיפולים לעיכוב הביוץ, דוגמת אנלוגים של GnRH, אסטרוגן וגלולות חדשות למניעת הריון, מפחיתים ביעילות את התסמינים, כמו גם SRI, הנחשבים בחלק מהמקומות כטיפול הבחירה בנשים עם הפרעה קשה. 

 

למאמר

 

The Lancet 2008; 371:1200-1210

 

סגור חלון