Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/02/2009 בקיצור נמרץ, תמצית המחקרים הבולטים במחצית הראשונה של חודש ינואר 2009

יתר לחץ דם מסוג חלוק לבן אינו בהכרח שפיר בסוכרתיים -מתוך Diabetes Care

ממחקר חדש, שפורסם במהדורת דצמבר של Diabetes Care, עולה כי יתר לחץ דם מסוג חלוק לבן מעלה את הסיכון לסיבוכים מיקרווסקולריים בחולי סוכרת סוג 2.

לדברי החוקרים, רמות לחץ דם הם פרדיקטור חזק של סיבוכים כרוניים ואין לסווג לחץ דם כתקין או לא תקין -  אלא לקחת בחשבון גם שינויים עדינים בהומאוסטזיס של לחץ דם, כגון יתר לחץ דם מוסווה, יתר לחץ דם מסוג חלוק לבן ורמות לחץ דם תקינות-גבוהות.

כדי לבדוק את ההשפעה של יתר לחץ דם מסוג חלוק לבן, החוקרים זיהו 46 מטופלים סוכרתיים, שלחצי הדם שלהם היו בטווח התקין בניטור אמבולטורי, אך גבוהים בבדיקה במשרד הרופא. מטופלים אלה הושוו ל-117 מטופלים עם לחץ דם תקין בשני המצבים. אף אחד מהמטופלים לא לקח תרופות להורדת לחץ דם. 

בעוד שהקבוצות לא היו שונות מבחינת מאפיינים קליניים או מעבדתיים, לקבוצת יתר לחץ דם מסוג החלוק הלבן היה לחץ דם סיסטולי ממוצע גבוה יותר במהלך הניטור היומי (126.6 לעומת 123.2 mm Hg) ובמהלך ניטור אמבולטורי של 24 שעות (124.7 לעומת 121.0 mm Hg).

בנוסף, מניתוח רב משתני עולה כי יתר לחץ דם מסוג חלוק לבן היה קשור עם סיכון מוגבר למקרו-אלבומינוריה ועם עלייה בסיכון לרטינופתיה סוכרתית פרוליפרטיבית ולא פרוליפרטיבית

 

לכן, החוקרים מציעים כי אין להתייחס ליתר לחץ דם מסוג חלוק לבן בקרב סוכרתיים כמצב לא מזיק ויש לשקול לטפל במצב. החוקרים קוראים לביצוע מחקרים רנדומאליים שיבהירו את התפקיד האפשרי של טיפול במצבים אלה בסוכרת סוג 2.

  Diabetes Care 2008;31:2233-2237

 

ההשפעה של הפרעה בתפקוד הכלייתי על הירידה הלילית בלחץ הדם (Hypertension)

חוקרים מיפן מדווחים ב- Hypertension כי בחולים עם הפרעה בתפקוד הכלייתי, משך הזמן עד לירידת לחץ הדם הלילית הינו ארוך יותר.

החוקרים בחנו את מדדי לחץ הדם במהלך שעות היום והלילה וכן את רמות הנתרן בשתן ב-65 משתתפים עם מחלת כליות כרונית.

הם מצאו קשר הפוך בין ירידת לחץ דם לילית (Dipping) ובין פינוי קריאטינין וקשר חיובי עם היחס בין לחץ הדם העורקי ביום ובלילה והפרשת נתרן בשתן, שניהם עמדו בקורלציה הפוכה עם פינוי קריאטינין.

 

כאשר סיווגו החוקרים את פינוי קריאטינין לשלוש, הסיכוי היחסי לירידת לחץ דם לילית, לאחר תקנון לגיל, מין ומדדי BMI, עמד על 0.37 בשליש השני (פינוי קריאטינין בין 50-90 מ"ל לדקה) ועל 0.20 בשליש השלישי (פינוי קריאטינין בין 5-41 מ"ל לדקה), בהשוואה לחולים עם מדדי פינוי קריאטינין בשליש הראשון (91-164 מ"ל לדקה).

 

כלומר, עם ההתדרדרות בתפקוד הכלייתי פחתה הירידה הלילית בלחץ הדם, ונדרש זמן ארוך יותר עד לירידה הלילית במהלך שעות הלילה. מאחר שידוע היטב כי ללחץ הדם במהלך השינה השפעה גדולה יותר על מחלה קרדיווסקולרית, מאשר לחץ הדם בשעות היום, חייבים להתייחס לסוגיה ולסיכון הקרדיווסקולרי הנובע מכך.

 

למעשה, החוקרים מציעים כי אחד היעדים החדשים של טיפול ליתר לחץ דם צריך לכלול קיצור משך הזמן עד לירידה הלילית בלחץ הדם.

Hypertension 2008;52:1155-1160.

 

רמות טריגליצרידים שלא לאחר צום קשורות בסיכון לשבץ איסכמי (מתוך JAMA)

 

ממחקר חדש עולה, כי רמת טריגליצרידים גבוהה שלא לאחר צום עלולה להעלות את הסיכון לשבץ איסכמי.

לדברי החוקרים, תפקיד הטריגליצרידים בשבץ איסכמי שנוי במחלוקת. לאחרונה, נמצא קשר חזק בין רמות גבוהות של טריגליצרידים שלא בצום וסיכון מוגבר למחלת לב איסכמית, ומטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את ההשערה כי רמות מוגברות של טריגליצרידים קשורות בשבץ איסכמי באוכלוסיה הכללית.

 

ה-Copenhagen City Heart Study, מחקר עוקבה פרוספקטיבי המבוסס על האוכלוסייה ההולנדית, החל ב-1976 ועקב אחר המשתתפים עד יולי 2007. נכללו כ-14,000  גברים ונשים בגילאי 20 עד 93.

 

מדדי התוצאה העיקרית היו רמת הטריגליצרידים שלא בצום, רמת שרידי כולסטרול (remnant cholesterol) וההימצאות של שבץ איסכמי.

 

החוקרים מדווחים, כי מתוך 13,956 המשתתפים במחקר הפרוספקטיבי, 1529 פיתחו שבץ איסכמי.

 

נמצא, כי ההיארעות המצטברת של שבץ איסכמי עלתה עם העלייה ברמות הטריגליצרידים שלא בצום. גברים עם רמות מוגברות של 89 עד 176 מ"ג/ד"ל היו עם סיכון יחסי (בהשוואה לרמות תקינות של טריגלצרידים)  מתוקנן של פי  1.3 לשבץ איסכמי.  עבור רמות של 177-265 מ"ג/ד"ל יחס הסיכון היה פי 1.6; ופי 1.5 עבור 266-353 מ"ג/ד"ל; סיכון יחסי מוגבר של פי  2.2 עבור 354-442 מ"ג'ד"ל' ופי -2.5 עבור 443 מ"ג/ד"ל ומעלה- כל זאת כאמור בהשוואה לנבדקים גברים עם רמות הנמוכות מ-89 מ"ג/ד"ל. הערכים המקבילים עבור נשים היו 1.3, 2.0, 1.4, 2.5 ו-3.8 לעומת נשים עם רמות הנמוכות מ-89 מ"ג/ד"ל.

הסיכון האבסולוטי לשבץ איסכמי ל-10 שנים נע בין 2.6% בגברים מתחת לגיל 55 עם רמות טריגליצרידים שלא בצום הנמוכות מ-89 מ"ג/ד"ל ל-16.7% בגברים בגילאי 55 ומעלה עם רמות של 443 מ"ג/ד"ל ומעלה. הערכים המקבילים בנשים היו 1.9% ו-12.2%.

החוקרים מסכמים ואומרים, כי באוכלוסיית המחקר הנוכחי רמות הטריגליצרידים שלא לאחר צום היו קשורות בסיכון מוגבר לשבץ איסכמי.

 JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2142-52

 

קומדין מפחית סיכון לתסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור פרוזדורים (Heart)                   ממחקר חדש שפורסם בגיליון דצמבר של Heart עולה כי לקומדין (Warfarin) תועלת בטיפול בפרפור פרוזדורים, שלא-על רקע מחלת מסתמים, עם ירידה בסיכון לשבץ וכן בסיכון לתסחיף סיסטמי לגפיים או איברים פנימיים.

לדברי החוקרים, אעפ"י שהתועלת בטיפול בקומדין למניעת שבץ ידוע-היטב, לא נבדקה השפעה אפשרית של נוגדי-קרישה על הסיכון לתסחיף סיסטמי.

החוקרים ערכו מטה-אנליזה של 15 מחקרים, שפורסמו בין ינואר 1989 ועד נובמבר 2007, עם 16058 חולים ו-128 תסחיפים סיסטמיים ו-371 אירועי דמם מג'ורי.

הם מצאו ראיות בולטות לעדיפות של קומדין בהשוואה לנוגדי-טסיות, דוגמת אספירין ו-Clopidogrel, למניעת תסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתמים.

בהשוואה לנוגדי-טסיות, טיפול בקומדין הפחית את הסיכון לתסחיף סיסטמי ב-50% (OR=0.50) ללא הגברת הסיכון לדימום מג'ורי (OR=1.07).

מהשוואת קומדין לפלסבו עולה ירידה של 71% בסיכון (OR = 0.29), אך לצד סיכון מוגבר לדימום מג'ורי בעקבות מתן קומדין (OR = 3.01).

השוואה בין טיפול במינון נמוך של קומדין (OR=1.52) או קומדין במינון נמוך עם אספירין (OR=1.00) לא העלתה תוצאות חד-משמעיות, בשל מספר קטן של אירועים.

 

 

ASCO    מציגה: הצעדים הגדולים שנעשו בתחום הסרטן בשנת 2008

 

דיווח מטעם ה- American Society of Clinical Oncology(ASCO) מציין 11 התקדמויות גדולות בתחום הסרטן, שהושגו במהלך שנת 2008. הדיווח, שנערך על-ידי קבוצת אונקולוגים מובילים, בחר את המחקרים ששינו משמעותית את אופן ההבנה של מחלת הסרטן, או מחקרים שהיו בעלי השפעה חשובה על הטיפול.  להלן רשימת הצעדים:

 

שיפור בהישרדות ב- non–small-cell lung cancerמתקדם עם cetuximab (ארביטוקס) כאשר ניתן בנוסף לכימותרפיה בחולים עם גידולים המבטאים epidermal growth factor receptor (EGFR).

שיפור בהישרדות עם gemcitabine בסרטן לבלב מוקדם שנכרת

אישור bevacizumab (אווסטין) על-ידי ה-FDA לשימוש בנשים עם סרטן שד מתקדם שאינו מבטא את human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) (מרבית סרטני השד).

אישור bendamustine על-ידי ה-FDA לטיפול בלימפומה לימפוציטית כרונית (CLL). התרופה כבר משמשת באירופה במשך 30 שנים, אך מחקר בינלאומי חדש הראה כי bendamustine העלים את הסרטן לחלוטין ב-30% מהחולים עם CLL לעומת 2% בלבד מהחולים שטופלו עם טיפול סטנדרטי, chlorambucil.

ירידה בהישנות של סרטן שד מוקדם עם שנים נוספות של טיפול הורמונאלי (מעכבי ארומטאז או טמוקסיפן), מעבר לחמש השנים הסטנדרטיות של טיפול עם טמוקסיפן (מספר מחקרים).

ירידה בהישנות מלנומה עם pegylated interferon

ניבוי התגובה ל-  cetuximab(ארביטוקס) בסרטן קולורקטאלי על-ידי מוטציית KRAS, עם תועלת מטיפול רק בחולים עם KRAS תקין וללא תועלת נראית במוטציות KRAS .

ירידה בסיכון לסרטן שחלות עקב שימוש בגלולות למניעת היריון, עם הערכה כי תרופות אלה מנעו כ-200,000 מקרים של סרטן שחלות ו-100,000 מקרי מוות עד כה ברחבי העולם.

עלייה בהיארעות של גידולי ראש-צוואר על רקע HPV, אולי בשל עלייה במין אורלי, המציעה שימוש פוטנציאלי חדש לחיסון HPV

העלייה במספר חולי הסרטן- צפוי לגדול ב-55% עד לשנת 2020, משיגה משמעותית את זמינות האונקולוגים, מה שיוביל למחסור של אונקולוגים בארה"ב עד 2020 .

העלייה בסיכון למחלת לב בחולים ששרדו סרטן בילדות (כמעט פי 5-10 לעומת אחאים בריאים) ממחישה את הצורך בניטור לכל החיים

 

 

קריאה חדשה להכרת הקשר בין פסוריאזיס ומחלת לב כלילית (מתוך( Am J Cardiol)

מחקר חדש, שפורסם במהדורת דצמבר של American Journal of Cardiology, חוזר ומדווח על העלייה בסיכון למחלת לב כלילית המופיעה במטופלים עם פסוריאזיס, בעיקר בצורות הקשות של המחלה. המחקר מדגיש כי יש ליידע את המטופלים על קשר זה ולהעריך בצורה קבועה את גורמי הסיכון שלהם.

המחקר הנוכחי מגשר בין שני תחומים ברפואה – דרמטולוגיה וקרדיולוגיה. מעט קרדיולוגים מודעים לקשר בין פסוריאזיס ומחלת לב כלילית, כאשר אותו הדבר נכון עבור דרמטולוגים. מדובר בקשר חשוב מאחר וכל מטופל הסובל מפסוריאזיס, בעיקר מפסוריאזיס קשה, צריך לעבור הערכה וטיפול של גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים שלו.

לדברי עורך העיתון, American Journal of Cardiology, הזרז לביצוע המחקר הנוכחי היה מחקר מקרה-ביקורת, שבוצע באנגליה ופורסם ב-Journal of the American Medical Association לפני שנתיים. מחקר זה הדגים, שלמטופלים הסובלים מפסוריאזיס יש סיכון מוגבר משמעותית ל-MI ללא תלות בגורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים.

כיום יש עלייה בעדות המדגימה את התפקיד של דלקת במחלת לב. תוצאות מחקר JUPITER, למשל, מדגימות אפקט ניכר של הורדת hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein ) על ההיארעות של מחלה כלילית גם במטופלים עם רמה נמוכה של LDL.  כך שבעצם, פסוריאזיס היא רק חלק מהפזל.

העורכים מאמינים שיש קשרי פעולה הדדיים בין תהליך כרוני של טרשת עורקים, שנמשך שנים, ובין הסיכון המשתנה והדינאמי לאירועים כליליים הקשור לדלקת שמשתנה באופן קבוע. לדוגמא, הסיכון גבוה יותר בחודשי החורף הקרים.

ידוע כי במהלך תקופות של זיהום חריף, בעיקר זיהומים נשימתיים או כלייתיים, יש עלייה בסיכון לחוות אירוע כלילי, אך מעט רופאים מודעים לקשרים אלה.

 

באופן אידיאלי,  מציינים המחברים, יש להפנות מטופלים הסובלים מפסוריאזיס לרופא משפחה כדי לעבור הערכה נאותה של הסיכון הקרדיווסקולרי, שכוללת לפחות hs-CRP, סקר שומנים ולחץ דם.

 

בהתבסס על העדות המתפתחת, ההמלצה היא שמטופלים הסובלים מפסוריאזיס בינונית עד קשה יקבלו מידע על הקשר בין פסוריאזיס ומחלה קרדיווסקולרית, יעברו סיקור של גורמי סיכון קרדיווסקולריים ויקבלו טיפול עבור הגורמים שניתן לשנותם.

Am J Cardiol 2008; 102:1631-43

 

  

לחץ דם סיסטולי גבוה כמדד פרוגנוסטי טוב בחולי אי-ספיקת לב כרונית (Heart)

ממחקר מבריטניה עולה כי בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית, מדדי לחץ דם גבוהים מנבאים, באופן פרדוקסאלי, סיכויי הישרדות טובים יותר.

לדברי החוקרים, מאחר שלחץ דם תלוי ביכולת הלב לדחוף דם, קיים עניין רב בערך הפרוגנוסטי של ערכי לחץ הדם בחולים עם אי-ספיקת לב.

החוקרים ערכו מטה-אנליזה של 10 מחקרים שפורסמו בנושא הקשר בין לחץ הדם והתמותה בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית. ביחד, המחקרים כללו 8088 משתתפים ומעקב של 29,222 שנות-אדם.

בכל 10 המאמרים, נמצא כי לחץ דם סיסטולי גבוה יותר הינו מדד פרוגנוסטי חיובי.

החוקרים מצאו ירידה של 13% בשיעורי התמותה בעקבות עליה של 10 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי בחולים עם אי-ספיקת לב. הקשר הנ"ל לא היה תלוי באתיולוגיה או במתן טיפול בחסמי ביתא או מעכבי ACE.

 

החוקרים מציינים כי לחולים עם מחלת לב, אך ללא אי-ספיקת לב כרונית הפוגעת בתפקוד הסיסטולי, ממוצע לחץ הדם העורקי מושפע מכיווץ כלי דם פריפריים, ומדדי לחץ דם סיסטולי גבוהים יותר מצביעים על אלסטיות ירודה של העורקים.

 

עם זאת, בחולי אי-ספיקת לב לחץ דם סיסטולי משקף את מקטע הפליטה ואת התפוקה הלבבית. לפיכך, החוקרים כותבים כי לחץ דם גבוה יותר קשור עם ירידה בשיעורי התמותה, מאחר שמשמש כסמן לתפקוד הלבבי.

 Heart 2009;95:56-62.

 

 

ירידה ארוכת-טווח בשיעור אוטמים לבביים בעקבות החוק להגבלת עישון (MMWR)

ממחקר חדש עולה כי הירידה בשיעור האשפוזים על-רקע אוטם לבבי לאחר כניסת החוק להגבלת עישון לתוקפו, נשמרת לאורך תקופת זמן ארוכה. במחקר שפורסם ב-Morbidity and Mortality Weekly Report בחנו החוקרים את שיעורי האשפוז על-רקע אוטם לבי לפני ואחרי יישום החוק להגבלת עישון במקומות עבודה ומקומות ציבוריים בפואבלו שבקולוראדו.

מהתוצאות עולה כי שיעור האשפוזים על-רקע אוטם לבבי ירד ב-27% ב-18 החודשים הראשונים (שלב 1) לאחר כניסה לתוקפו של החוק להגבלת עישון ב-1 ביולי, 2003. בנוסף, שיעור האשפוזים על-רקע אוטם לבבי ירד ב-19% נוספים במהלך 18 החודשים שלאחר מכן עד ל-30 ביוני, 2006 (שלב 2 של המחקר).

החוקרים לא מצאו שינויים משמעותיים בשיעור אוטמים לבביים בהשוואת שני אזורים סמוכים, ללא חקיקה להגבלת עישון לפני או אחרי תקופות המחקר. ממצאים אלו מצביעים על כך שמדיניות ללא-עישון עשויה להביא לירידה בשיעור אשפוזים על-רקע אוטם לבבי חריף, כאשר ירידה זו נשמרה לאורך תקופה של שלוש שנים ומדיניות זו חשובה במניעת תחלואה ותמותה הקשורה במחלה לבבית. השפעה זו מתווכת ככל הנראה דרך חשיפה לעישון פאסיבי של לא-מעשנים והפחתת עישון.

לאחר תקנון לתמותה על-רקע אוטם לבבי, החוקרים מצאו כי הסיכון היחסי לכלל התושבים בעיר היה עדיין נמוך יותר מזה שלפני תקופת הגבלת העישון, באופן מובהק סטטיסטית (0.82 בתקופת השלב השני של המחקר, בהשוואה לשלב הראשון ו-0.66 בהשוואה בין התקופה שלאחר יישום החוק בשלב השני ולפני יישום החוק).

במאמר מערכת מציינים הכותבים כי בנוסף להפחתת עישון במקומות ציבוריים, חוקים להגבלת עישון מלווים באימוץ חוקים לאיסור עישון בבתים פרטיים ואף עשויים לעודד הפסקת עישון. ייתכן כי הירידה המתמשכת בשיעור אוטמים לבביים נובעת משילוב הירידה בעישון פאסיבי בקרב לא-מעשנים במקומות ציבוריים, עם ירידה נוספת בעישון פאסיבי בבתים פרטיים, ועליה במספר המעשנים המפסיקים לעשן כתוצאה מהחוקים והתוויות החברתיות.

החוקרים מציינים כי מחקרים נוספים אחרים מצאו כי החוקים להגבלת עישון לוו בירידה מהירה ובולטת בשיעור האשפוזים על-רקע אוטם לבבי. במטה-אנליזה של 8 מחקרים מצאו החוקרים כי חלה ירידה של כ-19% בשיעור האשפוזים על-רקע אוטם לבבי לאחר יישום החוק, ושלושה מחקרים מצאו כי הירידה בולטת יותר בלא-מעשנים.

ממצאים אלו תומכים במדיניות ללא-עישון כמרכיב חשוב במאמצי ההתערבות למניעת תחלואה ותמותה ממחלות לב.

 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 57; 1373-1377

 

 

 

חולים רבים עם פרפור פרוזדורים ושבץ אינם מקבלים אנטיקואגולציה הולמת -מתוך Stroke

באנליזה פרוספקטיבית של ה-canadian stroke registry (2003-2007) חוקרים מצאו כי מרבית החולים עם פרפור פרוזדורים שאושפזו עם שבץ והיו מועמדים לאנטיקואגלוציה, לא נטלו קומדין או שהיו מתחת לטווח התראפויטי בזמן השבץ.

 

החוקרים כללו חולים שאושפזו עם שבץ איסכמי אקוטי והיסטוריה של פרפור פרוזדורים, שסווגו כבעלי סיכון גבוה לתסחיף סיסטמי בהתאם להנחיות, והיו ללא התוויות-נגד ידועות לאנטיקואגולציה (597=N). מדדי התוצאה העיקרית היו שימוש בתרופות אנטי-תרומבוטיות לפני השבץ וה-INR באשפוז.

 

על-פי הדיווח, מקרי השבץ הביאו למוגבלות ב-60% והיו פטאלים ב-20% מהחולים. 40% מהחולים טופלו לפני האשפוז עם קומדין, 30% עם טיפול נוגד-טסיות, ו-29% לא קיבלו כלל טיפול אנטי תרומבוטי.

 

מתוך אלה שנטלו קומדין, 75% היו עם INR תת-תראפויטי (פחות מ-2.0) בזמן האשפוז. רק 10% מהחולים עם שבץ אקוטי ופרפור עליות ידוע היו עם אנטיקוגולציה בטווח תראפוטי ((INR >/=2.0 בעת האשפוז.

 

בנוסף נמצא, כי בחולי שבץ עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים ו-TIA או שבץ איסכמי קודם (323=N) 18% בלבד נטלו קומדין עם INR תראפויטי בזמן האשפוז בשל השבץ, 39% נטלו קומדין עם INR תת-תראפויטי, ו-15% היו ללא טיפול אנטי תרומבוטי.

 

מסקנת החוקרים הייתה, כי יש לנקוט מאמצים גדולים יותר למתן ולניטור של טיפול אנטי-תרומבוטי הולם למניעת שבץ בפרטים עם פרפור פרוזדורים.

 

Stroke 2009;40:235-240

 

 

 

סגור חלון