Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/03/2009 טיפול התנהגותי באנורקסיה נרבוזה

בחורה בת 23 עם אנורקסיה נרבוזה פונה לרופא הפנימאי המטפל בה. גובהה הוא 168 ס"מ ומשקל גופה 47 ק"ג, עם BMI של 16.8. הרופא נוהג לבדוק אותה אחת לשלושה חודשים מאז ששבה לביתה מהאוניברסיטה, כמעט שנה קודם לכן, תוך מעקב אחר משקל גופה ומצבה הרפואי. לאחר שמירה על משקל תקין של 60 ק"ג לאורך הלימודים בתיכון, במהלך השנה השנייה ללימודים באוניברסיטה החולה החלה להגביל את צריכת המזון ולעסוק ביתר בפעילות גופנית. היועץ באוניברסיטה הפנה אותה ליועץ רפואי אצלו ביקרה בקביעות, אך משקל גופה נותר סביב 45 ק"ג. עם החזרה לביתה לאחר סיום הלימודים, החולה התייעצה עם מומחה להפרעות אכילה, שהרכיב צוות רפואי (שכלל תזונאי, רופא פנימאי ופסיכיאטר) לטיפול בחולה. יעדי הטיפול כללו עליה במשקל, אך השינוי במשקלה היה מינימאלי. לפי המלצת הפסיכיאטר, שוקלים הרופאים תכנית טיפול התנהגותי באשפוז.

 

הבעיה הקלינית

אנורקסיה נרבוזה היא בעיה נפשית חמורה, ששכיחותה נעה סביב 0.5-1.0% מהנשים בארה"ב במהלך החיים, עם שכיחות הרבה יותר נמוכה בגברים. המחלה מופיעה לרוב בגיל ההתבגרות או הבגרות הצעירה ומאופיינת במרדף עיקש ומוגבר אחר רזון, המוביל  להתנהגות התורמת לשמירה על משקל גוף נמוך. המחלה מלווה בהפרעות פיסיולוגיות משמעותיות ותסמינים החופפים עם מחלות פסיכיאטריות אחרות, בעיקר הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה.

 

הטיפול באנורקסיה נרבוזה נותר מאתגר מאוד משתי סיבות. ראשית, אין טיפול מוכח היטב. שנית, חולים הסובלים מאנורקסיה אינם מקבלים את הטיפול המתאים, בין אם מפני שאינם מבקשים טיפול בעצמם או מפני שאינם מקבלים את ההפניה המתאימה. מרבית החולים מאובחנים לרוב במסגרת ביקור אצל רופא ראשוני ולעיתים לא נערך מעקב מתאים אחריהם.

לאנורקסיה פרוגנוזה מעורבת, כאשר חלק מהחולים מגיבים היטב לטיפול הראשוני ואחרים סובלים מהישנויות ונותרים חולים לתקופות ארוכות יותר. שיעורי התמותה המצטברים עומדים על כ-5.6% עבור כל עשור של מחלה – שיעור גבוה כמו כל מחלה פסיכיאטרית – כאשר הסיבות העיקריות לתמותה כוללות הפרעות בקצב הלב או אובדנות. הטיפול באנורקסיה נרבוזה כרוך בעלויות גבוהות, כמעט כמו עלויות הטיפול בחולה סכיזופרניה.

 

פתופיזיולוגיה והשפעות הטיפול

במרבית המקרים, אנורקסיה נרבוזה מתחילה בעקבות ירידה במשקל לאחר דיאטה, אם כי גם ירידה במשקל בשל מחלה עשויה להוביל לאנורקסיה. חולים עם אנורקסיה נרבוזה מדווחים כי הירידה הראשונית במשקל הובילה להגברת העניין בירידה במשקל ומחויבות להגבלת האכילה. החולים עוסקים לרוב בפעילות גופנית מוגזמת וכן Purging (דפוס חוזר של הקאות או שימוש לרעה במשלשלים או משתנים). החולים סובלים לרוב מעיוות בדימוי הגוף, ומאמינים כי הם פחות רזים מכפי שהם נראים לאחרים או שהם שמנים או גדולים מדי למרות שמשקלם תקין.

הסיבה לאנורקסיה נרבוזה אינה-ידועה, אך ככל הנראה מדובר בגורם מולטיפקטוריאלי. המחלה חוזרת במשפחות, וממחקרי תאומים עולה כי קיימת נטייה  גנטית בולטת לאנורקסיה נרבוזה ולתכונות נלוות, דוגמת פרפקציוניזם. הפרעות במערכת העצבים המרכזית זוהו בחולים עם אנורקסיה נרבוזה. שכיחות הפרעות אכילה בתרבויות המעודדות אידיאל של רזון מצביעה על החשיבות של גורמים חברתיים בהתפתחות הפרעות אכילה. למרות שגורמים רבים תורמים להתפתחות אנורקסיה נרבוזה, המחלה עצמה קלה לאבחון.

 

אנורקסיה נרבוזה פוגעת כמעט בכל מערכות האיברים. החולים מופיעים לרוב עם ברדיקרדיה, תת-ל"ד, התייבשות, אל-וסת, לויקופניה ואנמיה. כמו כן, ייתכנו הפרעות אלקטרוליטריות, בעיקר בנוכחות Purging.

אוסטיאופניה, אוסטיאופורוזיס, הפרעות קצב לב נוספות (כולל הארכת מקטע QT), האטת תנועתיות קיבה, עליה ברמות אמינוטרנספראזות, אי-ספיקת כליות, נשירת שיער ונוכחות לנוגו (דפוס שיער דק על הפנים, צוואר וגו) קשורים כולם באנורקסיה נרבוזה חמורה.

 

ההנחה בבסיס הביטויים הקליניים של אנורקסיה נרבוזה היא כי לרעב עצמו השפעה גופנית ופסיכולוגית בולטת על החולה. ממחקר שנערך במלחמת העולם השנייה עולה כי גברים בריאים שאיבדו 25% ממשקל גופם התקין פיתחו תסמינים הכוללים דיכאון, חרדה, אובססיביות, אינסומניה וירידה בליבידו, לצד טקסי אכילה מוזרים, כולל חיתוך, קיצוץ, ערבוב ואגירת מזון. המחקר מוזכר לעיתים קרובות כהוכחה לתסמינים הפסיכולוגים השכיחים בחולים עם אנורקסיה נרבוזה כתוצאה מרעב.

תוכניות התנהגות מוצלחות מפחיתות, או מביאות לנסיגה במרבית המאפיינים של אנורקסיה נרבוזה. למטרת הדיון, תכנית התנהגותית מוגדרת כתכנית הכוללת מתן מזון, הזנה חוזרת ישירה תחת השגחה במספר מקרים בכל שבוע, ומעודדת השגת משקל תקין והרגלי אכילה נורמאלים, בגישה המבוססת על חיזוקים. טיפול התנהגותי עשוי להביא לעליה במשקל ולתיקון ההפרעות הלבביות והביוכימיות הנלוות, עם שיפור בתסמינים הפסיכולוגיים, דוגמת דיכאון וחרדה. למרות שהתערבויות כאלו מסייעות מאוד בטווח הקצר, הן אינן מביאות לריפוי מלא של ההפרעות הקוגניטיביות בנוגע למשקל הגוף ולמחויבות להגבלת הצריכה הקלורית. לאור זאת, החולים מועדים להישנות.

המנגנון הספציפי האחראי לשיפור הפסיכולוגי בעקבות טיפול התנהגותי מוצלח באנורקסיה נרבוזה אינו-ידוע. המצב התזונתי המשופר בעקבות הזנה חוזרת מוביל ככל הנראה לשיפור בתפקוד הקוגניטיבי וביציבות והבקרה הרגשית. כמו כן, הוא עשוי לסייע לחלק מהחולים להכיר מחדש מזונות מהם נמנעו במהלך מחלתם, עם תועלת הדומה לזו שבטיפול חשיפה בחולים עם פוביות.


עדויות קליניות

אין מחקרים מבוקרים להשוואת תוכניות התנהגותיות להזנה חוזרת עם טיפולים פחות אינטנסיביים או עם טיפולים המבוססים על עקרונות אחרים. בסקירה סיסטמית של 32 מחקרים ציינו החוקרים כי אין מחקרים רבים בספרות הרפואית בנוגע לטיפולים תרופתיים והתנהגותיים במבוגרים עם אנורקסיה נרבוזה והם אינם חד-משמעיים. למרות זאת, הזנה חוזרת הפכה כה מקובלת עד שועדות אתיקה יתקשו ככל הנראה לאשר השוואה מבוקרת של תכנית התערבות הממוקדת על השבת המשקל אל מול תכנית שאינה כוללת מרכיבים אלו.

מספר מחקרים תומכים בתכנית התנהגות. באחד המחקרים הגדולים ביותר בנושא, ערכו החוקרים השוואה בין תכנית התערבות באשפוז ושתי תוכניות ללא-אשפוז ובין אי-התערבות במחקר שכלל 90 משתתפים. העלייה הממוצעת במשקל לאחר שנה אחת עמדה על 4.5 ק"ג בחולים בשלוש קבוצות ההתערבות ועל 1.4 ק"ג בקבוצת הביקורת. במחקר לא-מבוקר שכלל 150 חולים, החוקרים מצאו כי תכנית התערבות הביאה לעליה במשקל בסדר גודל של 1.8 ק"ג בשבוע בתכנית התערבות באשפוז ובסדר גודל של 0.9 ק"ג בתכנית טיפול יומי. בסקירה שכללה 1185 משתתפים בתכנית התערבות אחת במהלך 15 שנים, מצאו החוקרים קורלציה חיובית בין משך האשפוז ובין כמות העלייה במשקל, ממצאים התומכים בטיפול התנהגותי.

 

הגישה הקלינית

האינדיקציה העיקרית להפניית חולה עם אנורקסיה נרבוזה לתכנית התנהגות מובנית היא עליה לא-מספקת במשקל בעקבות גישות טיפול פחות אינטנסיביות. הטיפול ההתנהגותי האינטנסיבי ביותר נערך במסגרת יחידת אשפוז ומומלץ לחולים שאיבדו חלק גדול ממשקלם, בעיקר במקרים של ירידה מהירה במשקל, ובאלו עם משקל שירד משמעותית מתחת למשקל הרצוי לפי גובהם (למשל, פחות מ-75% ממשקל הגוף האידיאלי, או, BMI של פחות מ-16.5 במבוגר). בנוסף, טיפול באשפוז מומלץ בילדים או מתבגרים עם אנורקסיה נרבוזה במהלך גדילתם, שאינם עולים במשקל כצפוי.

הפניה לתכנית טיפול באשפוז מומלצת לעיתים גם בעקבות הופעת סיבוכים רפואיים חמורים, דוגמת הפרעות קרדיווסקולריות חמורות או הפרעות אלקטרוליטריות, או בנוכחות הפרעות פסיכיאטריות נלוות, דוגמת חשיבה אובדנית או התנהגות אובדנית.

ניתן להציע תוכניות טיפול התנהגותי בתנאים פחות מגבילים, דוגמת טיפול ביתי, טיפול יומי, או תכנית טיפול אינטנסיבית ללא-אשפוז.

 

מרבית החלופות לטיפול התנהגותי באנורקסיה נרבוזה אינן יעילות. באופן עקבי, טיפול תרופתי לא סייע בהשגת משקל גוף תקין, וטיפול פסיכותרפיה מחוץ לאשפוז נכשל ברובו בהשבת משקל הגוף. בקרב מתבגרים זוהו תוצאות מבטיחות לטיפול משפחתי מחוץ לאשפוז, הידוע בשם " גישת מאודסלי" ( Maudsley Method) . בגישה זו, ההורים נוטלים אחריות על ההזנה מחדש של ילדם, באמצעות עקרונות טיפול הדומים לאלו שבתכניות התנהגות מובנות. בחולים צעירים יותר, מומלץ לנסות גישה זו לפני הפניה לטיפול התנהגותי אינטנסיבי יותר.

 

בשל הסיבוכים מסכני החיים של אנורקסיה נרבוזה, היעד הראשון של הטיפול הוא להעריך ולטפל בבעיות רפואיות חריפות. לכן נדרש מעקב אחר סימנים חיוניים, בדיקות דם ואק"ג, המבוצעים בכל החולים בעת האשפוז. השתתפות בתכנית התנהגות להשבת המשקל התקין אסורה לחולים בקצוות הקיצוניים, הנזקקים לטיפול רפואי דחוף, דוגמת טיפול בהפרעת אלקטרוליטרית חמורה או הפרעת קצב לבבית חריפה.

 

תוכניות התנהגות מובנות מבוססות על צוות רב-מקצועי, העובד במטרה להביא לנרמול משקל הגוף והרגלי האכילה. לחולים מציגים ציפיות התנהגות, דוגמת אכילת 100% מהמזון שלהם ועליה במשקל בקצב משמעותי. ניתנת קדימות לאספקת קלוריות מספקת לנרמול משקל הגוף. עליה של פאונד אחד (0.45 ק"ג) במשקל הגוף דורשת כ-3500 קילוקלוריות מעבר לדרישות האחזקה. כאשר החולה יציב מבחינה רפואית (לרוב, 2-7 ימים לאחר האשפוז), מעלים את הדיאטה ב-400 קילוקלוריות ביום כל 48-72 שעות, עד ל-3800 קילוקלוריות ביום, כמעט כולו בצורת מזון מוצק (3000 קילוקלוריות).

החולים נשקלים שלוש פעמים בשבוע ומצפים מהם לעלות לפחות 0.3 ק"ג בהשוואה למשקל הגבוה ביותר שלהם קודם לכן בכל יום שני, רביעי ושישי.

 

תכנית התנהגות יעילה כוללת לרוב הזנה חוזרת עם מתן מזון ותוספי תזונה דרך הפה. הזנה נזוגסטרית נדרשת בחולים המתנגדים לטיפול או בחולים שלא נכנסו לטיפול מרצונם, אך תמיד יש לשקול תחילה הזנה פומית. חלק מהתוכניות מבוססות על הזנה נזוגסטרית במהלך הלילה, במאמץ להפחית את הדרישה לצריכה הקלורית במהלך היום. עם זאת, המטרה המרכזית של טיפול התנהגותי יעיל היא השבת דפוסי אכילה תקינים, כולל צריכה פומית של קלוריות במרווחים במהלך שעות היום, TPN (Total Parenteral Nutrition) אינה מועדפת על-פני הזנה באמצעות מערכת העיכול, מאחר שמלווה בשכיחות גבוהה יותר של סיבוכים רפואיים חמורים.

 

מרכיב חשוב בטיפול התנהגותי הוא שמירת אפשרויות לטיפול במקרה שלא משיגים את היעדים התזונתיים. לדוגמא, ניתן להגביל את רמת הפעילות הגופנית המותרת או הגברת השגחה במידה והחולה אינו עולה במשקל כמומלץ. ניתן להוסיף קלוריות (כולל הזנה נזוגסטרית) במידה ולא חלה עליה מספקת במשקל הגוף. התוכניות שמות דגש על הצורך הרפואי בהתערבויות אלו להשגת יעדי הטיפול שהוגדרו מראש, וכי לא מדובר בעונשים בעקבות "התנהגות רעה".

 

חולים הלוקחים חלק בתוכניות טיפול התנהגותי מטופלים ע"י צוות רב-מקצועי, הכולל רופאים, פסיכולוגים, אחיות, תזונאים, עובדים סוציאליים ומטפל תעסוקתי. היעדים הספציפיים של תכנית הטיפול כוללים שינוי הרגלי האכילה המופרעים, הכרה מחדש של מזונות מהם חששו החולים, וביסוס הרגלי אכילה נכונה (במיוחד עם השגת משקל תקין). התוכניות כוללות השגחה בזמן ארוחות ולאחר ארוחות, הכנת אוכל וקניות קבוצתיות, ויציאות למסעדות מקומיות במטרה לסייע לחולים בבחירה נכונה של האוכל והתנהגות במהלך הארוחה ולאחריה. בנוסף, החוקרים משלבים מפגשי טיפול אישי עם מתמחים בפסיכיאטריה ופגישות עם עובד סוציאלי העורך טיפול משפחתי.

 

אין עדות אמפירית התומכת במתן טיפול תרופתי בחולים בתת-משקל עם אנורקסיה נרבוזה. למרות זאת, נוגדי-דיכאון ניתנים לעיתים קרובות במהלך המחלה. אחד המחקרים מצא כי טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות עשוי להועיל יותר מפלסבו בהגדלת קצב העלייה במשקל ושיפור תסמינים כפייתיים בקרב נשים עם אנורקסיה נרבוזה המטופלות במסגרת אשפוז יום.

 

תופעות לוואי וסיבוכים

הסיבוך העיקרי בעקבות הטיפול בחולים עם אנורקסיה נרבוזה הוא תסמונת Refeeding Syndrome, תסמונת נדירה אך מסכנת חיים, המאופיינת בשינוי במאזן הנוזלים, אלקטרוליטים ומינרלים, לצד הפרעות במטבוליזם ושינויים אחרים. המאפיינים הביוכימיים העיקריים של התסמונת כוללים היפופוספטמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה, אי-סבילות לסוכר, עומס נוזלים וחסר תיאמין. ההשלכות הקליניות כוללות אי-ספיקת לב, הפרעות קצב לבביות, חולשת שריר שלד, כשל נשימתי, חמצת מטבולית, אטקסיה, פרכוסים ואנצפלופתיה.

הגנה מפני Refeeding Syndrome הינה מרכיב הכרחי בכל צורה של טיפול באנורקסיה נרבוזה. לפיכך, כל החולים המאושפזים לטיפול התנהגותי חייבים להיות תחת מעקב לזיהוי סיבוכים רפואיים, כולל בדיקות גופניות ובדיקות ביוכימיות (במיוחד פוספט, מגנזיום, אשלגן וסוכר). רופא המומחה בהתמודדות עם התסמונת צריך להיות מעורב בשיקום התזונתי.

 


בדומה לכל תכנית טיפול מובנית, הטיפול בחולים עם אנורקסיה נרבוזה כרוך בשיבוש פעילויות חברתיות, לימודים ועבודה, וכן תחושה כל חוסר אונים ואובדן שליטה. לאור הליקויים הכרוכים לעיתים קרובות באנורקסיה נרבוזה והאופי מסכן החיים של המחלה, סיכונים אלו קטנים בהשוואה לתועלת האפשרית של הטיפול. בנוסף, לעיתים החשש הוא כי חולים שלא קיבלו טיפול קודם יילמדו דפוסי התנהגות פתולוגיות מחולים כרוניים יותר באותה תכנית התערבות; אין נתונים להערכת שכיחות בעיות אלו.

 

הנחיות

איגוד APA (American Psychiatric Association) בארה"ב ואיגוד NICE (National Institute for Clinical Excellence) בבריטניה ביססו קווים מנחים לטיפול באנורקסיה נרבוזה התומכים בתוכניות טיפול התנהגותי. שני האיגודים תומכים בהתערבויות אלו בחולים שלא הגיבו לטיפול פחות אינטנסיבי ומציינים כי שילוב מרכיבים רפואיים ופסיכולוגיים קובע את הצורך בטיפול מובנה.

הנחיות APA ממליצות על אשפוז חולים בעלי תת-משקל קיצוני. מנגד, לפי הנחיות NICE מומלץ לטפל ברוב החולים ללא-אשפוז, ולשמור את אפשרות הטיפול באשפוז בחולים שלא הגיבו היטב לטיפול מחוץ לאשפוז, אלו בסיכון לאובדנות או פגיעה עצמית, ואלו בעלי סיכון גופני בינוני או גבוה. המלצות אלו מבוססות על דעות מומחים, בהעדר עדויות בנושא.

 

המלצות

החולה המתוארת במקרה לעיל היא מועמדת מתאימה לטיפול התנהגותי באשפוז. בזמן הקבלה יש לבצע הערכה מקיפה במטרה לשלול מצב רפואי חריף הדורש התייחסות מיידית לפני התחלת טיפול התנהגותי. יש לקבוע תכנית טיפול בין החולה ובין הרופאים המטפלים בה ולדון בה עם בני המשפחה. בנוסף, יש לדון ביעדי העלייה במשקל וצריכה קלורית, וכן במדיניות ספציפית בנוגע לפעילות, הזנה והשגחה, במידה ולא עומדים ביעדים שהוגדרו. לאחר השגת יעדי המשקל ניתן להעביר את החולה לתכנית טיפול פחות אינטנסיבית, ללא-אשפוז, ולאחר מכן לטיפול פסיכותרפיה.

 

למאמר

N Engl J Med 2009 360: 500-506

 

 

סגור חלון