Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/03/2009 דיון קליני: תינוק בן תשעה חודשים שלקה בפעם הראשונה בפרכוסים

תינוק בן תשעה חודשים הגיע לחדר מיון עקב פרכוסים כלליים ומלאות של המרפס הקדמי.

האם מסרה כי התינוק היה בריא עד שלושה ימים לפני קבלתו.

מתולדות העבר נלמד שההורים היגרו מאפריקה המערבית לארצות הברית שנתיים לפני כן. ההיריון נמשך 36 שבועות והלידה הייתה תקינה. משקל הלידה היה 3515 גרם. בבדיקות דם בעת הלידה נמצא כי לתינוק trait   של אנמיה חרמשית. התפתחותו הפסיכומוטורית הייתה תקינה. הוא קיבל הנקה מלאה ובלי תוספת ויטמינים עד לשלושה שבועות לפני אשפוזו. אז החל לקבל פורמולה חלבית ותכשיר ויטמינים. הוא הובא באופן סדיר לטיפת חלב וקיבל את החיסונים במועדם. לא היה סיפור משפחתי של התכווצויות או מחלות מטבוליות.

ביום השלישי לפני אשפוזו, האם שמה לב לנזלת ולעלייה קלה בחום הגוף. הוא שלשל פעמיים. פתאום באמצע השינה החלו תנועות בלתי רצוניות של הידיים והרגליים שנמשכו שתי דקות. לאחר פרכוסים אלה הוא היה רפה ולא הגיב לגירויים. בדרך לבית החולים באמבולנס הפרכוסים חזרו וניתן לו חוקן של diazepam, אשר עצר את הפרכוסים לתקופה קצרה.

בבדיקה בחדר מיון הפרכוסים החלו מחדש. חום גופו היה 39.9 מעלות צלזיוס, לחץ הדם 116/52 מ"מ כספית, הדופק 170 פעימות לדקה, הנשימות 80 לדקה ורווי החמצן בדם 95% כאשר נשם 100% חמצן. מדי פעם הוא הגיב לגירויי כאב. המרפס הקדמי היה גדול ובלט. האישונים הגיבו לאור ופנו שמאלה. צואה נוזלית ירוקה נמצאה בחיתול שלו. משקלו ואורכו היו באחוזון החמישים ומנגד היקף הראש היה באחוזון ה97.

בבדיקת הדם העורקי, ה PH היה 7.36 והביקרבונט 16 ממול/ליטר. בשתן נמצא חלבון, קטונים וחיידקים.

  

בספירת הדם נצפתה אנמיה – המוגלובין 9.8 ג"ם% - ו MCV 59.8. הספירה הלבנה הייתה 11000 תאים למ"מ מעוקב. באלקטרופורזה של ההמוגלובין נמצא המוגלובין A 58.1 % המוגלובין A2  % 4.3  - כלומר קצת גבוה אך יש לזכור שטרם מלאה לו שנה אחת, המוגלובין F   2.8%  והמוגלובין S ה sickle cell hemoglobin    34.5%. רמת ה d-dimer   בדם גם היא הייתה גבוהה 2083 נ"ג/מ"ל – כאשר רמה תקינה היא פחות מ 500 ושקיעת הדם 19 מ"מ לשעה.

בבדיקות הכימיות בדם, רמת הגלוקוזה הייתה 217 מ"ג לדציליטר, נתרן ואשלגן תקינים ואילו רמת הסידן הייתה נמוכה 6.2 מ"ג לדציליטר בבדיקות חוזרות, כאשר הרמה התקינה נעה בין 8.5 ל 10.5 מ"ג לדציליטר. גם רמת הסידן המיונן – the ionized calcium  - הייתה נמוכה ואילו רמת המגנזיום הייתה תקינה. גם רמת הזרחן בדם הייתה נמוכה 3.3 מ"ג/ד"ל והאלקליין פוספטזה  970 יחידות כאשר הרמה העליונה התקינה היא 350 יחידות. הרמה של סך כל החלבונים בדם הייתה תקינה וכן הרמה של אלבומין. מנגד רמת הגלובולין הייתה נמוכה- 2.3 ג"ם%. רמות אנזימי הכבד, חומצה לקטית, ליפזה ואמילזה ואמוניה בדם  - כולן היו תקינות.

בצילום חזה נמצאה דלקת ריאות באונה הימנית העליונה. בדיקת CT של המוח הייתה תקינה. כטיפול בפרכוסים הוא קיבל lorazepam  ו fosphenytoin  וכמו כן calcium gluconate   לתוך הוריד. הפרכוסים נעצרו. בנוסף לטיפול האנטי-קונבולסיבי ומתן הסידן לתוך הוריד, החולה טופל ב vancomycin, dexamethazone, acyclovir, ו ceftriaxone.

בתום תיאור המקרה, האבחנה המבדלת נידונה על ידי רופא אשר לא הכיר את החולה. בתחילה הוא ביקש לשמוע מהרנטגנולוג את ממצאי ה CT של עצמות הגולגולת. צילומים אלה הראו שהמרפס הקדמי מורחב ועצמות המצח בלטו קדימה – frontal bossing. 

בשלב זה המדיין סיכם את הממצאים. "החולה היה תינוק בן תשעה חודשים אשר ניזון מחלב אם עד לזמן קצר לפני אשפוזו. הוא חלה בהצטננות, בשלשול המלווה בעליה בחום הגוף. הסטיות המעבדתיות שבלטו היו ירידה ברמת הסידן והזרחן בדם ועלייה ברמת הפוספטזה הבסיסית. כדי להגיע לאבחנה עלינו לשקול את האבחנה המבדלת של פרכוסים בגיל זה וכן לדון בתוצאות של הנקה ללא תוספת ויטמינים.

הרשימה של סיבות לפרכוסים בגיל זה ארוכה וכוללת דלקת קרום המוח, חיידקי ונגיפי, אנצפליטיס, גידולים ושטפי דם במוח, רעלים, תלות בפירידוקסין – pyridoxine dependency – פניל-קטונוריה והפרעות מטבוליות נוספות דוגמת ירידה ברמת הגלוקוז הנתרן והסידן בדם וחוסר חמצן.

במקרה שלנו נצפתה ירידה ברמת הסידן בדם -  תופעה היכולה להסביר את הפרכוסים. ביטויים נוספים של רמה נמוכה של סידן בדם הם עייפות, עוויתות בשרירים, טטניה – tetany – או עווית של מיתרי הקול.

הסיבות לירידה ברמות הסידן בדם רבות הן:- מאחר והילד היה בריא בלידה והשיג את אבני המיל בהתפתחותו, לא נראה שסבל מתסמונת di George. סיבות נוספות דוגמת ספסיס, דלקת הלבלב, או גרורות בעצמות של גידולים ממאירים – כולם יכלים להוריד את רמות הסידן בדם, אך אין סיבה לחשוד שהחולה שלנו סבל מאחד מאלה.

מנגד רככת תזונתית היא גורם אפשרי בחולה שלנו כי קיבל הנקה ללא תוספת ויטמין D. הנקה ללא תוספת ברזל וויטמינים נמסים בשומן גורם גם לירידה בהמוגלובין, ובויטמינים A ו K.

אם החולה שלנו ממוצא אפריקני, הפיגמנטים בעורו מהווים גורם סיכון לרככת. בשנים האחרונות נצפתה עלייה במקרי רככת בארצות הברית בעיקר בתינוקות יונקים. על פי רוב, אין מספיק ויטמין D בחלב אם. כדי לספק מספיק ויטמין D בחלב אם, האם חייבת ליטול לא פחות מארבעת אלפים יחידות של ויטמין D ליום במזון שלה. 

קל להחמיץ את הסימנים הקליניים של חסר בויטמין D בגוף. אי שקט ועצבנות  שכיחים והזעה מרובה בראש הוא סימן מאד ספציפי. כאשר חסר ויטמין D בדם מתחילה פעילות יתר של בלוטת הפרה-תירואיד – יותרת בלוטת התריס - כדי לשחרר סידן מהעצמות ולהעבירו לדם. מאותה סיבה רמת הזרחן בדם יורדת – כי בלוטת הפרה-תיראויד מעודדת הפרשת זרחן בשתן. בחולה שלנו נמצאו שלושה סימנים של רככת בעצמות והם:- craniotabes כלומר עצמות הגולגולת דקות מאד, מרפס קדמי פתוח לרווחה ובליטה של עצמות המצח – frontal bossing. סימנים נוספים לרככת מופיעים רק לאחר גיל תשעה חודשים ולכן לא נמצאו בחולה שלנו. הסימנים המאוחרים הם התרחבות שורש כף היד והמחרוזת בחיבורי הצלעות לעצם החזה – the rickety rosary - . כאשר ילדים אלה מתחילים לעמוד הרגלים מתעקמות – bow legs. צמיחת השיניים  מתעכבת ומופיע חולשת שרירים.

חוסר הדם של החולה כנראה תוצאה ממיעוט הברזל בחלב האם.

לאור הממצאים יש להניח שהחולה לפנינו לקה ברככת מחוסר ויטמין D. אך יש גורמים נוספים לרככת אותם אנחנו חייבים להזכיר  ולשקול ברשימת האבחנה המבדלת.

1.      Pseudo-vitamin-deficiency-rickets. כפי  שנרמז בשם, התמונה הקלינית מחקה רככת מחוסר ויטמין ,D אך הסיבה לרככת היא מוטציה בגן של האנזים המייצר את הצורה הפעילה של ויטמין D בגוף.

2.      Vitamin D resistant rickets.. סוג זה של רככת נעוץ במוטציה בגן המקודד לקולטן של ויטמין D ברקמות. האופייני למקרים אלה שרמת ויטמין D בדם – כלומר רמת ה 1,25 di-hydroxy vitamin D   -  גבוהה מאד, כי הויטמין נוצר אך קולטנים האמורים לקלוט אותו –אינם. אחד הסימנים לתסמונת זו היא alopecia totalis- סימן שלא ראינו בחולה שלנו.

3.      vitamin D dependent rickets. בצורה זו של רככת הויטמין הפעיל נוצר בגוף והקולטנים תקינים. אם כן – אפוה  הבעיה ? במקרים אלה נוצר חלבון בגוף המונע התחברות של הויטמין אל הקולטנים שלו ובדרך זו מונע את השפעת הויטמין. גם במקרים אלה, רמת הויטמין 1,25 di-hydroxy vitamin D  בדם גבוהה.

4.      הפרעות במטבוליזם של זרחן מהוות קבוצה נוספת של מחלות המתבטאות  ברככת. במקרים אלה רמות הזרחן בדם נמוכים מאד. האטיולוגיה היא תורשתית או נרכשת. הצורה התורשתית היא מוטציה המועברת בצורה אוטוסומלית דומיננטית או בתאחיזה לכרומוסום X. הצורה הנרכשת מופיעה בהמצאות גידולים ממאירים אשר מיצרים חלבונים המעכבים את היצירה של הצורה הפעילה של ויטמין D – ה  1,25 di-hydroxy vitamin D – בדם. בחולים אלה רמת הסידן בדם תקינה, אך רמות הזרחן בדם נמוכות מאד. נכון שבחולה שלנו רמת הזרחן בדם הייתה נמוכה, אך במקרים של hypophos-     phatemic rickets   רמת הזרחן נמוכה יותר.

 

מדוע הופיעו רמות נמוכות של ויטמין D עם פרכוסים בשלב זה של חיי החולה שלנו ?  אפשרות אחת היא שהוא נתקף במצב המכונה "the hungry bone syndrome" . כזכור החולה שלנו ינק עד לזמן קצר לפני מחלתו. בימים לפני אשפוזו הוא התחיל לקבל פורמולה חלבית. יש להניח שפורמולה זו הייתה מועשרת בויטמין D – כמו כל הפורמולות היום – ובנוסף התינוק קיבל תוספת ויטמינים. העלייה הפתאומית של ויטמין D בדם עודדה יצירה חדשה של עצם וזו העבירה את הסידן בחזרה אל העצמות ממחזור הדם. כך נוצרה ירידה פתאומית של סידן בדם אשר גרמה להתכווצויות. יתכן והרמה הגבוה של פוספטים בפורמולה חלבית גם היא הנמיכה את רמת הסידן בדם.

הרופא המדיין סיכם את הדיון באומרו  שהחולה שלנו היה בן תשעה חודשים והגיע לחדר מיון עם פירכוסים. בבדיקה קלינית נמצאו התרככות של עצמות הגולגולת, - cranio-tabes- ובליטה של עצמות המצח – frontal bossing . בבדיקות מעבדה נצפו ירידה ברמת הסידן והזרחן בדם, עלייה ברמת הפוספטזה הבסיסית וחמצת מטבולית. אבחנתי היא רככת כתוצאה מחסר ויטמין D. אני מניח שבדיקות המעבדה שנעשו כדי לקבוע את האבחנה המדוייקת הן מדידת רמת   hydroxy vitamin D 25 רמת ההורמון של בלוטת הפרה- תיראויד והרמה של   hydroxy  vitamin D.      di1.25  .

הערת העורך:  כדאי כאן להזכיר לעצמנו את ההבדל בין שתי הצורות של ויטמין D בדם. 25 הידרוקסי ויטמין D נוצר בכליה. צורה זו  אינה פעילה בגוף אך מבחינה אבחנתית אנחנו מודדים את החומר הזה כי הוא משקף היטיב את דרגת הרככת במקרים של חוסר ויטמין D. הצורה השנייה 1.25 די-הידרוקסי ויטמין D נוצרת לאחר מכן בכבד. אמנם מולקולה זו היא הפעילה מבחינה ביולוגית, אך מבחינת האבחנה של חוסר ויטמיןD הרמה בדם בלתי יציבה ואינה עוזרת באבחנה של חסר הויטמין.

בשלב זה הפתולוגים קבלו את רשות הדיבור כדי למסור מידע על הבדיקות הנוספות שקבעו את האבחנה. רמת ה 25   הידרוקסי ויטמין D הייתה 16 נ"ג/מ"ל – דהיינו רמה נמוכה מאוד כי רמה תקינה היא  32 נ"ג/מ"ל  ומעלה. רמה זו מצביעה על חסר ויטמין D. מנגד, רמת  ה PTH ההורמון המופרש מהבלוטה הפרה-תירואיד היה גבוה, שמשמעותה היא פעילות יתר של הבלוטה משנית לחסר ויטמין D.

בדיקות מעבדה נוספות הצביעו על מצב תזונתי כללי ירוד :- רמת ויטמין A הייתה נמוכה. זמן הפרותרומבין היה מוארך תוצאה המעידה על  חסר בויטמין K. הערך הנמוך להמוגלובין וה MCV העידו על חוסר ברזל.

צילומי שורש כף היד הראו את הסימנים האופיינים לרככת – cupping splaying and fraying שמשמעותם שקצה העצם הייתה קעורה, רחבה ומטושטשת. 

החולה טופל בקלציטריול – הצורה הפעילה של הויטמין – ergocalciferol וכמו כן calcium carbonate במשך שבועיים. בסוף שבועיים אלה רמת הסידן הייתה תקינה.

בבדיקת הצואה נמצא רוטה-וירוס אשר גרם לשלשול. בבדיקת נוזל השדרה – עליה טרם שמענו -  נמצא עלייה ברמת הגלוקוז.

 

המקרה תואר בשבועון New England Journal of Medicine   מיום 9 לפברואר 2009.   

 

סגור חלון