Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/04/2009 דלקת כבד על רקע זיהום בנגיף Virus Hepatitis B

תקציר:

לאחר הפצת החיסון כנגד נגיף HBV (Hepatitis B Virus) ואמצעי מניעה אחרים, חלה ירידה בשכיחות העולמית של דלקת כבד על רקע זיהום בנגיף HBV. עם זאת, זיהום כרוני בנגיף נותר בעיה עולמית משמעותית, עם למעלה מ-350 מיליון חולים כרונים וסיכון לפגיעה בתפקודי  הכבד, שחמת כבד וסרטן כבד מסוג HCC (Hepatocellular Carcinoma). הבנה טובה יותר של נגיף HBV והמהלך הטבעי של זיהום כרוני, זיהו את השכפול של נגיפי HBV כגורם העיקרי לפגיעה בכבד והתקדמות המחלה. פיתוח טיפולים פומיים אנטי-ויראליים הביא למהפכה בטיפול בזיהום HBV משנת 1998. Pegylated Interferon Alfa ואנאלוגים של נוקלאוזידים או נוקליאוטידים מאושרים לשימוש במצבים אלו. תרופות אלו מדכאות את שכפול הנגיף, מפחיתות את הפעילות הדלקתית ועוצרות את התקדמות המחלה. עם זאת, לעיתים רחוקות מצליחים לסלק את נגיף HBV והעמידות לטיפול התרופתי היא אחד החסרונות העיקריים של טיפול ארוך-טווח.

 

מבוא

הדבקה בנגיף HBV היא אחת הבעיות הבריאותיות הנפוצות והחמורות ביותר, עם כשני מיליארד מקרים ברחבי העולם. למרות שמשנת 1982 קיים חיסון יעיל מאוד כנגד הנגיף, עדיין יש למעלה מ-350 מיליון נשאים כרוניים, 75% מהם באסיה. הדבקה בנגיף HBV מגדילה את הסיכון לדה-קומפנסציה כבדית, שחמת כבד ו-HCC. שיעורי התמותה העולמיים נעים סביב 0.5-1.2 מיליון מקרי מוות בשנה. בעשורים האחרונים חל שיפור משמעותי בהבנת הווירולוגיה והאימונולוגיה של HBV, שבשילוב עם פיתוח בדיקות רגישות מאוד, הביאו להבנה טובה יותר של המהלך הטבעי של זיהומים אלו.

 יתרה מזאת, אישור תרופות פומיות אנטי-ויראליות הביא למהפכה בטיפול משנת 1998, עם אפשרויות טיפול יעילות.

 

אפידמיולוגיה ויראלית:

HBV הוא נגיף DNA דו-גדילי, בעל מעטפת. לאחר שהנגיף נכנס להפטוציט, הגנום הויראלי מועבר לגרעין, וה-DNA הופך ל-cccDNA (Covalently-Closed-Circular DNA), המשמש כתבנית לשעתוק RNA נגיפי. מחזור השכפול של HBV כולל שעתוק לאחור של RNA ל-DNA ותרגום החלבונים, כולל Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg) ו-e Antigen (HBeAg). לכן, cccDNA הוא שחקן מרכזי כגורם לזיהום HBV כרוני. לנגיף יש לפחות שמונה גנוטיפים מג'וריים (A-H).

נגיפי HBV מועברים בחשיפה של העור או הריריות לדם נגוע או נוזלי גוף אחרים. גורמי סיכון כוללים עירוי דם שלא עבר בדיקות מתאימות, הפקרות מינית, שיתוף או שימוש חוזר במזרקים בין משתמשי סמים, קעקועים, עבודה או מגורים במוסד רפואי, מגורים במוסד שיקומי, טיפולי דיאליזה וחשיפה ממושכת לבן-בית או אדם קרוב חיובי ל-HBsAg. באזורים בעלי שכיחות נמוכה של הנגיף, דלקת כבד על רקע זיהום HBV הינה לרוב מחלה של מבוגרים צעירים, הנדבקים בנגיף בעקבות התנהגות מסוכנת (כמו יחסי מין לא-מוגנים, או שיתוף מזרקים) ודרך חשיפה לציוד רפואי נגוע. באזורים בעלי שכיחות גבוהה של הנגיף, מרבית המקרים מתפתחים סביב לידה או במהלך הילדות המוקדמת. כ-90% מהאמהות החיוביות ל-HBeAg (עם עומס נגיפי גבוה) מעבירות את הנגיף ליילוד, זאת בהשוואה ל-10-20% מהאמהות השליליות ל-HBeAg. שכיחות HBeAg גבוה יותר באמהות באסיה בהשוואה לאפריקה (40% לעומת 15%), לכן הדבקה פרינטאלית נפוצה יותר באסיאתים.

שכיחות זיהום HBV כרוני ברחבי העולם נעה סביב 5%, אך השיעורים משתנים בין אזורים שונים. שיעורי הזיהום נמוכים בארה"ב ובאירופה (0.1-2.0%), בינוניים באזור הים התיכון ויפן (2.0-8.0%) וגבוהים בדרום-מזרח אסיה ואזור סב-סהרה (8.0-20.0%). בנוסף, לגנוטיפים של HBV פיזור גיאוגרפי בולט – גנוטיפ A שכיח בצפון-מערב אירופה ובארה"ב; גנוטיפים B ו-C נפוצים באסיה; גנוטיפ D נפוץ באזור הים התיכון, המזרח התיכון והודו; גנוטיפ E נפוץ במערב אפריקה; גנוטיפ F נפוץ בדום ומרכז אמריקה; גנוטיפ G שכיח בארה"ב וצרפת; וגנוטיפ H נפוץ במקסיקו ודרום אמריקה.

זיהום כרוני שלילי ל-HBeAg הכי נפוץ באזורים בהם גנוטיפ D נפוץ. אחוז החולים עם HBV כרוני שהם שליליים ל-HBeAg נע סביב 80-90% באזור הים התיכון, 30-50% בדרום-מזרח אסיה ופחות מ-10% בארה"ב וצפון-מערב אירופה.

 

מניעה

באמצעות הבנת דרכי ההדבקה ב-HBV, ניתן למנוע את ההדבקה בנגיף. משנות השבעים של המאה הקודמת, בדיקות סרולוגיות של תורמי דם הפכו לשגרה, מה שהוביל לירידה בשיעור ההדבקות על-רקע עירוי דם. תוכניות להחלפת מזרקים נפוצות בארה"ב ובמדינות אחרות ובמסגרתן ניתנים מזרקים סטריליים בחינם בתמורה למזרקים משומשים, כך מצמצמים את ההדבקה בפתוגנים המועברים דרך הדם (כולל נגיפי HBV) במזריקי סמים.

משנות השמונים של המאה הקודמת קיים חיסון יעיל כנגד HBV, ובשנות התשעים המוקדמות המליץ ה-WHO על צירופו לכל תוכניות החיסון. תוכניות חיסון של יילודים מיושמות כיום בלמעלה מ-160 מדינות. בחלק מהמדינות העשירות עם שכיחות נמוכה או נמוכה מאוד של נגיפי HBV, כמו במדינות בצפון-אירופה, נוקטים בגישה סלקטיבית יותר, עם מתן החיסון למטופלים בסיכון גבוה לזיהום. חיסון כנגד נגיף HBV הוא אמצעי המניעה היעיל ביותר במבוגרים עם גורמי סיכון לזיהום.

לאחר הפצת החיסון כנגד HBV חלה ירידה בשכיחות הזיהום ברחבי העולם. בארה"ב חלה ירידה בשיעור של 81% משנת 1990 ועד 2006 (מ-8.5 ל-1.6 מקרים ל-100,000 איש). עם זאת, שיעור הזיהומים במזריקי סמים, מטופלים עם גורמי סיכון מיניים ומהגרים ממדינות בעלות שכיחות גבוהה של הנגיף (כמו אסיה), הביא לעליה בשיעור הזיהומים הכרוניים על-רקע HBV במדינות עשירות, עם הצבת הדגש על חיפוש אחר אמצעי מניעה יעילים יותר, המיועדים לאוכלוסיות בסיכון גבוה. טיפול מונע לאחר חשיפה עם HBIg (Hepatitis B Immunoglobulin) הוא טיפול יעיל וניתן ליילודים לאימהות חיוביות ל-HBsAg, לאחר חשיפה של העור או הריריות לדם חיובי ל-HBsAg במסגרת טיפול רפואי. אינדיקציות נוספות למתן HBIg הן כטיפול מונע לאחר חשיפה לנוזלי גוף (חשיפה מינית), ולמניעת הישנות דלקת כבד על רקע זיהום HBV לאחר השתלת כבד.

 

מהלך טבעי

הספקטרום של זיהום HBV נע בין זיהום א-תסמיני ודלקת כבד החולפת לבד וללא-טיפול ועד לדלקת כבד סוערת. ביטויי הזיהום תלויים במגוון גורמים הקשורים בנגיף ובמאכסן. דלקת כבד תסמינית היא נדירה ביילודים (פחות מ-1%) ושכיחותה נע סביב 10% בקרב ילדים בגילאי 1-5 שנים. דלקת כבד סוערת היא נדירה מאוד בילדים. שליש מהזיהומים החריפים במבוגרים הם תסמיניים ושכיחות דלקת כבד סוערת מהווה פחות מ-1% מכלל המקרים, עם שיעורי תמותה של 70%. דלקת כבד נגיפית סוערת על רקע זיהום HBV קשורה עם תגובה חיסונית מוגברת וסילוק מהיר של הנגיף, כך שייתכן ולא ניתן יהיה לזהות את רמות HBsAg וה-DNA הנגיפי בזמן הופעת התסמינים הקליניים והאבחנה נקבעת רק לפי זיהוי נוגדנים מסוג IgM Anti-HBc בדם.

ב-95% מהמקרים במבוגרים צפויה החלמה מדלקת כבד נגיפית על-רקע זיהום HBV. עם זאת, שנים לאחר ההחלמה מדלקת הכבד עדיין ניתן לזהות רמות נמוכות של ה-DNA הנגיפי באמצעות PCR, עדות לזיהום סמוי. נגיף HBV יכול לעבור דרך השתלת איברים ותחת טיפול לדיכוי חיסוני קיים סיכון לרה-אקטיבציה של דלקת כבד על-רקע HBV. הסיכון לתהליך כרוני עומד בקורלציה הדוקה עם גיל החולה בזמן ההדבקה. הזיהום ממשיך בכ-90% מהיילודים הנדבקים בנגיף בלידה, 20-30% מהילדים הנדבקים בגילאי 1-5 שנים, 6% מהילדים הנדבקים בנגיף בין הגילאים 5-15 שנים ורק ב-1-5% מהחולים הנדבקים בנגיף בבגרות.

המהלך הטבעי של זיהום כרוני ב-HBV כולל מספר שלבים נפרדים, הנובעים מאינטראקציה בין הנגיף, תאי הכבד ומערכת החיסון של המאכסן. זיהום כרוני הנרכש סביב הלידה או במהלך הילדות כולל שלושה שלבים – טולרנס אימוני, פינוי ע"י מערכת החיסון ושיירים לא-פעילים. לזיהום כרוני הנרכש בבגרות  מהלך קליני דומה, פרט להעדר שלב טולרנס אימוני גלוי.

 

המנגנונים האחראיים לסבילות החיסונית אינם מובנים היטב. 

 

במהלך שלב פינוי הנגיפים ע"י מערכת החיסון, הפעילות הדלקתית ורמות ALT עשויות לעלות פי 5 מעל הגבול העליון של הנורמה, לרוב ללא תסמינים נראים. השינויים הללו נובעים מתגובת מערכת החיסון כנגד נגיפי HBV וכתוצאה מכך אפופטוזיס ונקרוזיס. לכן, עליה בריכוז ALT מעידה לרוב על תגובה חיסונית בולטת יותר כנגד הנגיף ונזק נרחב יותר לתאי הכבד. שיעורי הכשל הכבדי בחולים נעים סביב 0.5%. התלקחויות של התהליך הדלקתי עשויות להוביל לשחמת כבד, אך לרוב ילוו בהתפתחות נוגדנים כנגד HBeAg.

לרוב, לאחר התפתחות נוגדנים כנגד HBeAg, צפויה הפוגה קלינית ומצב לא-פעיל הנותר לכל החיים, עם תוצאות מצוינות. עם זאת, חלק קטן מהחולים יפתחו HCC. פינוי מהדם של HBsAg מעיד על תוצאות מצוינות בטווח הארוך, במידה ואין שחמת כבד או זיהום נגיפי נוסף ברקע. עם זאת, כמות קטנה של ה-DNA הנגיפי עשויה להישאר במצב של זיהום סמוי. שיעורי ההישנות גבוהים יותר בקרב גברים, חולים עם זיהום בגנוטיפ C, חולים המפתחים נוגדנים כנגד HBeAg לאחר גיל 40, ובחולים עם למעלה מ-10,000 עותקים למ"ל של ה-DNA הנגיפי.

זיהום כרוני בנגיף HBV מעלה את הסיכון לשחמת כבד ו-HCC. ממחקרים בנושא עולה כי הסיכון לשחמת כבד, HCC ותמותה עולה באופן פרופורציונאלי לריכוז ה-DNA הנגיפי. גורמי סיכון להתפתחות שחמת כבד כוללים – מין זכר, גיל מתקדם, נוכחות HBeAg, גנוטיפ C (בהשוואה ל-B), רה-אקטיבציה של הנגיף או הישנות אנטיגן HBeAg; נוכחות ממושכת של נוגדנים כנגד HBeAg או DNA נגיפי; עליה ממושכת ברמות ALT; זיהום-על (Superinfection), וכן חומרת הדה-קומפנסציה הכבדית, היקף ותדירות ההחמרה בפעילות הדלקתית.

בלפחות משליש מחולי שחמת כבד ניתן למצוא נוגדנים כנגד HBeAg או DNA נגיפי בשלב מוקדם והתקדמות המחלה עשויה להמשיך לאחר התפתחות שחמת כבד. שיעורי HCC נעים סביב 3-6% בשנה. שיעורי ההישרדות לחמש שנים של חולים עם שחמת מפוצה עומדים על 80-85% ובחולים עם שחמת לא-מפוצה צונחים ל-30-50%.

סרטן מסוג HCC מתפתח לרוב בחולים עם שחמת כבד, לכן, ל-HCC ושחמת כבד גורמי סיכון דומים, עם סיכון מוגבר בחולים עם היסטוריה משפחתית של HCC. גורמים ויראליים תורמים גם כן להתפתחות HCC, כולל רמות ה-DNA של נגיף HBV, הגנוטיפ, והמוטאציות. גורמים נוספים כוללים צריכת אלכוהול מתונה, עישון סיגריות וחשיפה ל-Aflatoxin.

 

טיפול

דלקת כבד חריפה על-רקע זיהום HBV חולפת לבד בלמעלה מ-95% מהמקרים, לכן, טיפול אנטי-ויראלי מיועד רק לחולים עם מחלה חמורה או דלקת כבד סוערת. הטיפול בחולים עם זיהום כרוני כולל הערכה מלאה וייעוץ מתאים לחולים. למרות שהחולים לרוב א-תסמיניים, הם עלולים לסבול מחרדה ולייחס מגוון תסמינים פסיכולוגיים, חברתיים וגופניים למחלתם. הייעוץ לחולים כולל המלצות בנוגע לאורח החיים והנחיות תזונתיות, עם המלצה לשמירה על פעילות גופנית והגבלת צריכת אלכוהול. בנוסף, המטפלים והחולים צריכים לדון בגורמים לזיהום-על (Superinfection), דרכים למניעת זיהום זה ואמצעים למניעת העברת נגיף HBV לאחרים. בחולים מעל גיל 40, עם פיברוזיס או שחמת כבד, ועם היסטוריה משפחתית של HCC, יש להדגיש את חשיבות המעקב לזיהוי HCC, הכולל בדיקות אולטרה-סאונד ורמות α-Fetoprotein.

שכפול נגיפי HBV הוא מרכיב עיקרי בנזק הכבדי והתקדמות המחלה ולכן, המטרות העיקריות של הטיפול הן לדכא תהליך זה, ולהביא ליצירת נוגדנים כנגד HBeAg, או רמות לא-מדידות של DNA נגיפי; לעצור או לדכא את הדלקת הנמקית בכבד; ולמנוע דה-קומפנסציה כבדית. יעדי הטיפול בטווח הארוך כוללים הקטנת הסיכון להתפתחות שחמת כבד ו-HCC, ובסופו של דבר שיפור סיכויי ההישרדות. חולים עם ריכוז ALT גבוה פי שניים מהטווח העליון של הנורמה, או מחלת כבד משמעותית, הם מועמדים לטיפול תרופתי. יש לציין, כי עליה ברמות ALT עשויה להקדים התפתחות נוגדנים כנגד HBeAg. לפני התחלת טיפול תרופתי נהוג לעקוב אחר החולים במשך שלושה חודשים.

 ביופסיית כבד מומלצת להערכת התהליך הדלקתי והנמקי ושלב הפיברוזיס הכבדי, מאחר וייתכן פיברוזיס משמעותי בנוכחות רמות ALT תקינות. לפני התחלת טיפול תרופתי, יש לדון עם המטופל ביעילות, ביתרונות והחסרונות ובעלויות הטיפולים האפשריים.

הטיפולים המאושרים והמקובלים כוללים Interferon Alfa ו-Pegylated Interferon-Alfa-2a; אנאלוגים של נוקלאוזידים - Lamivudine, Entecavir ו-Telbivudine; ואנאלוגים של נוקלאוטידים - Adefovir Dipivoxil. Tenofovir, אנאלוג נוקלאוטידי נוסף שאושר לטיפול בנגיף HIV, נמצא יעיל יותר מ-Adefovir כנגד HBV, ואושר לשימוש באירופה ובארה"ב וככל הנראה יאושר בקרוב ברחבי העולם. יש לבחור את הטיפול התרופתי על-פי מצב החולה, מנגנון הפעולה של התרופה, מהירות הפעולה, הפוטנטיות, נוחות מתן הטיפול, פרופיל תופעות הלוואי ועלות הטיפול.

 

טיפול המבוסס על אינטרפרון

ל-Interferon Alfa ו-Pegylated Interferon תכונות אימונומודולטוריות. בעקבות טיפול בן 48 בשבועות ב-Pegylated Interferon , מתפתחים נוגדנים כנגד HBeAg ב-32% מהמטופלים, 24 שבועות לאחר סיום הטיפול. חולים עם גנוטיפ A (בהשוואה ל-D) או B (בהשוואה ל-C) מגיבים טובים יותר לטיפול ב-Interferon או Pegylated Interferon. תגובת התפתחות נוגדנים כנגד HBeAg נשמרת בלמעלה מ-80% מהמטופלים, וקיימת אפשרות להיעלמות HBeAg, שהיא המטרה הרצויה.

חולים עם זיהום HBV כרוני, שליליים ל-HBeAg, מגיבים לטיפול באינטרפרון אלפא, אך לעיתים קרובות חלה הישנות לאחר סיום הטיפול. 6 חודשים לאחר הטיפול, 36% מהחולים השליליים ל-HBeAg מגיבים עם נרמול רמות ALT ופחות מ-2x104 עותקים למ"ל של DNA נגיפי). שיעורי התגובה לטיפול טובים יותר בחולים עם רמות DNA נגיפי נמוכות יותר, רמות ALT גבוהות וריכוז HBeAg נמוך בתחילת הטיפול, וריכוז HBeAg נמוך לאחר 24 שבועות טיפול. 3% מהמטופלים ב-Pegylated Interferon מפתחים נוגדנים כנגד HBsAg, ו-4 שנים לאחר הטיפול, שיעור זה עולה ל-10%.

תוצאות אלו טובות יותר מתוצאות הטיפול ב-Lamivudine בלבד. ממחקרים בנושא עולה כי לטיפול באינטרפרון אלפא יתרונות ארוכי טווח, הכוללים התפתחות נוגדנים כנגד HBeAg, עליה בשיעורי היעלמות HBsAg, הפחתת הסיכון להתפתחות שחמת כבד ו-HCC, ושיפור סיכויי ההישרדות. בסופו של דבר, Pegylated Interferon צפוי להחליף את הטיפול באינטרפרון אלפא, בשל יעילות טובה יותר ונוחות רבה יותר, עם מתן פעם בשבוע. טיפול המבוסס על אינטרפרון מלווה בתופעות לוואי רבות, כולל תסמינים דמויי-שפעת, עייפות, חוסר תאבון, ירידה במשקל, נשירת שיער, הפרעה לתפקודי בלוטת התריס, אי-יציבות רגשית ודיכוי מח עצם. לעיתים המטופלים נזקקים לטיפול סימפטומאטי, וחלק נדרשים להתאמת מינון או הפסקת הטיפול. למרות תופעות הלוואי, מרבית החולים מצליחים להשלים את 48 שבועות הטיפול ב-Pegylated Interferon.

 

אנאלוגים לנוקלאוזידים או לנוקליאוטידים

טיפול אנטי-ויראלי פומי הוא בטוח ויעיל לדיכוי HBV DNA, נרמול רמות ALT ושיפור היסטולוגי. ממחקרים עולה כי Entecavir הוא הטיפול הפוטנטי ביותר מבין התרופות הללו, ולאחריו Tenofovir, Telbivudine, Lamivudine ו-Adefovir. לחולים עם תגובה חיסונית אנדוגנית משמעותית יותר כנגד נגיפי HBV, סיכויי תגובה טובים יותר. בנוסף, חולים עם רמות ALT גבוהות יותר מפי חמש מהגבול העליון של הנורמה, מצויים בסיכון לדלקת כבד חמורה או דה-קומפנסציה כבדית, בעיקר בנוכחות פיברוזיס מתקדמת. חשוב לעקוב אחר חולים אלו אחת לשבוע-שבועיים, בכדי להתחיל בטיפול אנטי-ויראלי, מהיר-פעולה, לעצירת התפתחות או התדרדרות דה-קומפנסציה כבדית. אנאלוגים לנוקלאוזידים או לנוקליאוטידים עשויים להציל חולים עם שחמת כבד לא-מפוצה, ע"י העלאת ריכוז אלבומין, וייצוב ערכי בילירובין ו-PT, מניעת הצורך בהשתלת כבד והארכת הישרדות.

20-50% מהחולים שיפתחו נוגדנים כנגד HBeAg מועדים להישנות עם חזרת HBeAg בתוך 6-12 חודשים מהפסקת הטיפול. הסיכון להישנות גדול יותר במידה וטיפול הקונסולידציה לאחר התפתחות נוגדנים כנגד HBeAg ניתן למשך פחות משישה חודשים.

בחולים שליליים ל-HBeAg, אין יעד סיום דוגמת התפתחות נוגדנים כנגד HBeAg, לכן הטיפול ניתן ללא-הגבלה, והפסקת הטיפול התרופתי לאחר שנה מלווה בשיעורי הישנות הנעים סביב 90%. הישנויות מאופיינות בעליה בריכוזי HBV DNA, עם עליית רמות ALT או התלקחות דלקת כבד שעלולה להיות מסכנת-חיים. לכן, חשוב להמשיך בטיפול התרופתי לטווח ארוך, במטרה לשמור על התגובה לטיפול. אחד המחקרים הדגים תועלת בטיפול ארוך טווח לאחר 3 שנות טיפול ב-Lamivudine, עם האטת התקדמות המחלה והתפתחות HCC.

ההופעה של מוטאציות עמידות לטיפול התרופתי, מהווה בעיה רצינית בטיפול ארוך הטווח ב-HBV. ההוכחה הקלינית להתפתחות עמידות לטיפול היא בעליה של פי 10 בריכוזי DNA של נגיפי HBV, בהשוואה לרמתם לאחר התגובה הראשונית לטיפול.עליה זו מקבילה לעליה ברמות ALT בלמעלה מ-90% מהחולים.

התפתחות עמידות לטיפול גדלה עם משך הטיפול. העמידות השכיחה ביותר לטיפול תרופתי היא כנגד Lamivudine, ולאחריו Telbivudine, Adefovir ו-Tenofovir. בחולים עם עמידות לטיפול, מומלץ מתן תוספת טיפול בתרופה ללא עמידות-צולבת (Adefovir ו-Tenofovir לעומת Lamivudine, Telbivudine ו-Entecavir). אפשרות נוספת היא החלפה לטיפול המבוסס על אינטרפרון.

 

אפשרויות טיפול תרופתי

לאור מגוון אפשרויות הטיפול, על הרופאים המטפלים והחולים להחליט ביחד באיזו תרופה לבחור, ומתי להתחיל ולהפסיק את הטיפול. בחולים עם דה-קומפנסציה כבדית מומלץ טיפול פומי, פוטנטי ומהיר, לדיכוי השפעות HBV. טיפול המבוסס על אינטרפרון עדיף בחולים עם מחלת כבד מפוצה - במיוחד חולים צעירים, נשים בגיל הפוריות, וחולים עם רמות ALT נמוכות – בשל היעד המוגדר לסיום הטיפול, תגובה ממושכת, ותועלת ארוכת טווח, כולל מניעת HCC. באשר לטיפול פומי אנטי-ויראלי, יש לשקול את יתרונות הטיפול אל מול העמידות האפשרית לטיפול תרופתי, ומשך התגובה לטיפול.

 

 במידה וצפוי טיפול ארוך-טווח, עדיף לבחור בתרופה בעלת שיעור העמידות הנמוך ביותר, אם כי גם עלות הטיפול עשויה גם היא להשפיע על הבחירה. שילוב שתי תרופות, או יותר, כמו בטיפול נגד HIV, מפחית את הסיכון להתפתחות עמידות לטיפול, אך אינו משפר את היעילות.

לרוב, טיפול תרופתי אינו מומלץ לילדים ונשים בגיל הפוריות – אלא בנוכחות אינדיקציה אבסולוטית לדה-קומפנסציה כבדית – זאת בשל בעיות הכרוכות בטיפול ארוך-טווח. כאשר קיימת אינדיקציה אבסולוטית, טיפול המבוסס על אינטרפרון מומלץ לנשים לא-הרות, ומומלץ לא להרות במהלך הטיפול. נשים שעשויות להרות במהלך טיפול פומי, יכולות להמשיך בטיפול ב-Telbivudine או Tenofovir.

בחולים עם זיהום בו-זמנית בנגיפי HCV (Hepatitis C Virus) או HDV (Hepatitis D Virus), יש לקבוע מהו הנגיף הדומיננטי ולבחור בטיפול בהתאם. בחולים עם זיהום משולב עם HIV, מומלץ טיפול ב-Adefovir או אינטרפרון (אם ספירת CD4 מעל 500), אם אין צורך בטיפול ב-HIV. במידה ונדרש טיפול כנגד HIV, אזי מומלץ להוסיף Tenofovir או שילוב Lamivudine ו-Tenofovir.

רה-אקטיבציה של HBV היא סיבוך חשוב בחולים לאחר השתלת כבד, דיכוי חיסוני, או כימותרפיה. חשוב לערוך בדיקות סקר לזיהוי HBsAg, ובמידה והתשובה חיובית, מומלץ טיפול מונע לפני התחלת טיפול לדיכוי חיסוני או טיפול כימותרפי, ולפחות 12 שבועות לאחר סיום הטיפול. בכל החולים עם כשל כבדי על-רקע זיהום HBV, המצויים ברשימה להשתלת כבד, יש להתחיל בטיפול באנאלוגים לנוקלאוזידים או לנוקליאוטידים, ולהמשיך בטיפול לאחר ההשתלה למניעת זיהום חוזר של השתל.

 

 מתוך ה-LANCET , גיליון 373

The Lancet, Volume 373, Issue 9663, Pages 582-592

למאמר

 

סגור חלון