Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 25/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/05/2009 אסתמה - סקירת עדכון

 

שכיחות אסתמה בארה"ב נעה סביב 7%. המחלה פוגעת בכל המינים ובכל הגזעים ברחבי העולם, מינקות ועד זקנה, עם שכיחות מעט יותר גבוהה בבנים מבנות ולאחר גיל ההתבגרות המגמה מתהפכת, עם שכיחות גבוהה יותר בנשים מגברים. במהלך העשורים האחרונים חלה עליה דרמטית בשכיחות אטופיה ואסתמה במדינות מערביות ולאחרונה גם במדינות פחות-מפותחות. מההערכות עולה כי ברחבי העולם כ-300 מיליון חולי אסתמה.

 

בשנות השבעים והשמונים של המאה הקודמת, נרשמה בארה"ב עליה חדה בשיעור התקפי אסתמה חמורים (המובילים לפניה לחדר מיון או לאשפוז עקב אסתמה) ותמותה על-רקע אסתמה. מהנתונים העדכניים עולה כי חל שיפור בתוצאות המחלה, עם פחות אשפוזים בכל שנה בעקבות התקפי אסתמה ופחות מקרי תמותה על-רקע אסתמה. אחד ההסברים לשינויים אלו הוא השימוש הנפוץ במשאפי סטרואידים כטיפול מונע והטיפולים החדשים והיעילים שהוכנסו לשימוש ב-10-15 שנים האחרונות.

חסימת דרכי האוויר באסתמה והתסמינים הנלווים, הכוללים שיעול, לחץ בחזה וצפצופים, נובעים משילוב כיווץ שריר חלק בדרכי האוויר ודלקת של הסמפונות. תהליכים אלו עלולים להביא להיצרות מסכנת-חיים וסגירה של דרכי האוויר.

 

התרופות המשמשות לטיפול באסתמה חולקו בהתאם להשפעתן העיקרית – הרפיה של שריר חלק בדרכי האוויר (מרחיבי סמפונות) או נוגדי-דלקת בדרכי האוויר (אנטי-דלקתיות). לתרופות חדשות יותר (כמו Leukotriene Modifiers) ושילובים תרופתיים (כמו משאפי סטרואידים עם LABA (Long Acting Beta-Agonist)) השפעה משולבת. כיום, תרופות לטיפול באסתמה מסווגות בהתאם לתפקידן בטיפול באסתמה (הקלה מהירה או טיפול מונע ארוך-טווח).

 

ההמלצה היא לתת לכל חולה אסתמה טיפול במרחיב סמפונות להקלה-מהירה (Reliever), לשימוש בהתאם לצורך. מקובל להתחיל בטיפול מונע (Controller) במחלה במקרים בהם נדרש טיפול במרחיב סמפונות להקלה-מהירה למעלה מיומיים בשבוע (או במקרה של יותר משתי השכמות ליליות בחודש בעקבות תסמיני אסתמה).

 

הקלה מהירה

משאפי ביתא-אגוניסטים מהירי-פעולה הם הטיפול היעיל ביותר להקלה מהירה על חסימת מעבר האוויר והקלה בתסמיני אסתמה. הטיפולים הנפוצים ביותר הם אגוניסטים אדרנרגיים קצרי-טווח, בעלי פעילות סלקטיבית לקולטני ביתא-2 – Albuterol (Salbutamol), Levalbuterol ו-Pirbuterol.

כל התרופות ממשפחת ביתא-אגוניסטים קצרי-פעולה מתחילות לפעול בתוך 5 דקות או פחות, עם שיא השפעה בתוך 30-60 דקות ומשך פעילות של 4-6 שעות. עם טיפול קבוע במרחיב סמפונות (4 פעמים ביום, או יותר) אין פגיעה בפוטנטיות הטיפול, אך משך הפעולה מתקצר מעט. מאחר שאין שיפור בתוצאות עם לו"ז קבוע של מתן הטיפול 4 פעמים ביום, בהשוואה למתן הטיפול בהתאם לצורך (ובחולים מסוימים טיפול זה אף עשוי לגרום לנזק), הטיפול בביתא-אגוניסטים קצרי-פעולה מומלץ לשימוש בהתאם לצורך, להקלה על התסמינים (או לפני חשיפה צפויה לטריגר ידוע, בעיקר מאמץ גופני). הסברה לפיה טיפול ביתא-אגוניסטים קצרי-פעולה לפני טיפול במשאפי סטרואידים משפרת את מעבר הסטרואידים לדרכי הנשימה התחתונות, נזנחה לחלוטין. בדומה, אין צורך להמתין 10-15 שניות בין הלחיצות, במקרים בהם מומלץ מינון של שתי לחיצות או יותר.

 

בחולים עם חסימה בינונית או חמורה של מעבר האוויר, ניתן להדגים עקומת מנה תגובה עבור מרחיבי סמפונות עם מתן ביתא-אגוניסטים קצרי-פעולה במינונים גבוהים מאוד (עד 4000 מיקרוגרם של Albuterol במתן MDI (Metered-Dose Inhaler)). תופעות לוואי סימפטומימטיות, תלויות-מינון, כולל רעד, חרדה, פעימות לב וטכיקרדיה (אך לא יתר לחץ דם) הן נפוצות, וכן ניתן לזהות ירידה קטנה, תלוית-מינון, ברמות אשלגן ומגנזיום בדם. עם זאת, עם מינון שגרתי (שתי לחיצות בכל טיפול), תופעות לוואי לא-נעימות אינן-שכיחות. למרות שהיעילות עשויה להיפגע במעט, אין התווית-נגד לטיפול במשאפי ביתא-אגוניסטים בחולים הנוטלים בו-זמנית חסמי ביתא.

 

ההחלטה באיזו תרופה ממשפחת SABA (Short Acting Beta-Agonist) לבחור מבוססת ברובה על עלות הטיפול וההעדפות של הרופא או המטופל. Pirbuterol היא התרופה היחידה הזמינה במשאף MDI (Metered Dose Inhaler), המופעל בשאיפה, כלי שנועד להגדיל ככל הניתן את מעבר התרופה ע"י שחרור תרסיס של התרופה רק עם תחילת השאיפה. Levalbuterol, איזומר של Albuterol, פותח במטרה לצמצם את תופעות הלוואי. עם זאת, במתן MDI, אין הבדל ביעילות ובפרופיל תופעות הלוואי שלו בהשוואה ל-Albuterol.

 

השימוש ב-SABA הניתנים לבליעה, בצורת טבליות או נוזל, אינו מומלץ, למרות הנוחות בטיפול (בעיקר בילדים קטנים מאוד). הם דורשים זמן ארוך יותר עד לתחילת ההשפעה, פחות פוטנטים, ומלווים בתופעות לוואי נפוצות יותר בהשוואה למשאפי SABA. בדומה, מרחיבי סמפונות אנטי-כולינרגים, דוגמת Ipratropium, אינם מומלצים (או מאושרים ע"י ה-FDA) להקלה מהירה על תסמיני אסתמה. הם דורשים זמן ארוך יותר עד לתחילת ההשפעה (20-30 דקות), ומביאים להרחבת סמפונות פחות משמעותית בהשוואה למשאפי SABA. מרחיבי סמפונות אנטי-כולינרגים צריכים לשמש רק במקרים הנדירים של חולים שאינם סובלים את הטיפול בכל מרחיבי הסמפונות ממשפחת ביתא-אגוניסטים, או לטיפול בהתקפי אסתמה חמורים, או התקפי אסתמה בעקבות שימוש בחסמי ביתא.

גישה חדשה לטיפול באסתמה, שעדיין אינה מקובלת בארה"ב, כוללת שילוב של SABA עם סטרואידים במשאף אחד, הניתן בהתאם לצורך להקלה על התסמינים. טיפול זה מלווה בתוצאות טובות בחולים עם אסתמה קלה, בהשוואה לטיפול ב-Albuterol בלבד, לפי הצורך. בדומה, LABA בעל התחלת פעילות מהירה (Formoterol) משמש כיום בשילוב עם סטרואידים במשאף יחיד, הן כטיפול אחזקה והן כטיפול הצלה. נותר עדיין להעריך את בטיחות גישה זו באוכלוסיות חולים שונות.

 

טיפול מונע ארוך-טווח

טיפול יעיל למניעה ארוכת טווח (הופעת תסמיני אסתמה לעיתים רחוקות, אפשרות לביצוע פעילות גופנית ללא הגבלה, תפקוד ריאתי תקין או כמעט-תקין, ומקרים נדירים של התקפי אסתמה הדורשים טיפול בחדר מיון) מחייב גישה משולבת – הימנעות מגירויים סביבתיים שעשויים להוביל לכיווץ סמפונות ודלקת חריפה וכרונית של דרכי האוויר; מעקב אחר שינויים בפעילות המחלה; בחלק מהמקרים, אימונותרפיה; וטיפול תרופתי. יש להגביר את השימוש בתרופות לטיפול מונע עד לאיזון טוב של המחלה, כולל ירידה במספר התקפי אסתמה הדורשים טיפול סיסטמי בסטרואידים לעד פעם בשנה. משאפי סטרואידים מהווים את הטיפול בעל ההשפעה הרבה ביותר באיזון טוב של המחלה.

 

משאפי סטרואידים

לסטרואידים יעילות מוכחת בטיפול באסתמה, הודות לפעילות האנטי-דלקתית הרחבה שלהם. בביופסיות מדרכי האוויר הודגם צמצום בשינויים ההיסטולוגיים האופייניים לאסתמה בעקבות טיפול ממושך במשאפי סטרואידים.

לצד דיכוי התהליך הדלקתי בדרכי האוויר, חלה ירידה גם בתגובתיות-יתר של הסמפונות. המשמעות הקלינית היא הקלה בתסמיני אסתמה, תפקוד ריאתי מוגבר, שיפור איכות החיים על-רקע אסתמה, ופחות התקפי אסתמה, כולל התקפים חמורים המובילים לאשפוז או תמותה. יש עדויות לפיהן טיפול ארוך טווח במשאפי סטרואידים עשוי למנוע התדרדרות פרוגרסיבית בתפקוד הריאתי בחלק מחולי אסתמה. משאפי סטרואידים מדכאים אך אינם מביאים לריפוי התהליך הדלקתי.

התועלת מהטיפול במשאפי סטרואידים אינה זהה בכל החולים. למשל, חולים מעשנים אינם צפויים לאותה תועלת כמו חולים לא-מעשנים. תהליך דלקתי עם גיוס נויטרופילים לסמפונות אינו צפוי להגיב לטיפול באותו אופן כמו דלקת אאזנופילית. הבדלים גנטיים בין חולי אסתמה עשויים גם הם להשפיע על התגובה לטיפול בסטרואידים.

 

רוב משאפי הסטרואידים הזמינים כיום, כאשר נבלעים ונספגים סיסטמית ממערכת העיכול, עוברים אינאקטיבציה מטבולית בכבד לפני מעבר למחזור הדם. בנוסף, מאחר שפחות מ-20% מהמינון מגיע לדרכי האוויר, כמות קטנה מאוד נספגת למחזור הדם דרך רירית מערכת הנשימה. במבוגרים הנוטלים מינונים נמוכים עד בינוניים אין כמעט תופעות לוואי ארוכות טווח, בעלות חשיבות קלינית. במינון גבוה (לרוב מעל 1000 מיקרוגרם Beclomethasone ביום, או מינון מקביל לזה), חלה עליה בסיכון לשטפי דם, קטרקט, עליה בלחץ תוך עיני והאצת אובדן מסת עצם. בילדים, אחד החששות הוא פגיעה בגדילה. בילדים בתהליכי גדילה, הגדילה הצפויה קטנה בממוצע ב-1 ס"מ במהלך השנה הראשונה לאחר התחלת טיפול במשאפי סטרואידים, אך ממחקרים אחרים עולה כי אפילו ילדים אלו מגיעים בסופו של דבר לגובה הצפוי התקין.

 

תופעות לוואי של משאפי סטרואידים בלוע ובגרון כוללות כאבי גרון, שיעול עם השאיפה, קול צרוד או חלש וקנדידיאזיס. שטיפת הפה לאחר כל טיפול ושימוש ב-Holding Chamber במתן עם MDI הן שתי טכניקות היכולות לצמצם את הסיכון לקנדידיאזיס של הפה. ניתן להתגבר על השיעול ע"י החלפת סוג הסטרואידים או מערכת מתן הטיפול. דיספוניה, לרוב חולפת, נובעת מבצקת בגרון והתעבות של הרירית או מיופתיה. ההפרעה חולפת לרוב עם הפסקה זמנית של הטיפול, או עם שינוי אופן מתן הטיפול.

 

כאשר החלו במתן סטרואידים לטיפול באסתמה באמצע שנות השבעים, Beclomethasone ניתן בשיאוף 4 פעמים ביום. מאז, אושרו תכשירי סטרואידים נוספים, כולל תרופות פוטנטיות יותר, הניתנות במינונים גדולים יותר, ומומלצות לשימוש פעם או פעמיים ביום, עובדה שתרמה לשיפור היעילות וההיענות לטיפול.

 

קיימים הבדלים בין משאפי סטרואידים שונים. לרוב, בחירת הטיפול מבוססת על נוחות משטר הטיפול (פעם או פעמיים ביום) ואופן מתן הטיפול (משאף מסוג MDI, משאף המכיל אבקה יבשה (DPI - Dry-Powder Inhaler), או תמיסה לנבולייזר), המינון ההתחלתי וגמישות התאמת המינונים, העלות למטופל ותופעות הלוואי. עד כה זוהו הבדלים מינוריים בלבד בתוצאות התרפויטיות של התכשירים השונים.

 

השימוש במשאפי סטרואידים במינון גבוה הוכח כיעיל לאיזון אסתמה עיקשת חמורה. עם זאת, עקומת מנה-תגובה בעקבות הטיפול היא יחסית שטוחה, בעוד שעקומת מנה-ספיגה סיסטמית היא ליניארית. לכן, יש עדיפות לאיזון המחלה ללא טיפול במינונים גבוהים, והפחתת מינון הטיפול במשאפי סטרואידים בחולים עם מחלה מאוזנת היטב.

 

משאפי LABA

משאפי LABA (Long Acting Beta-Agonists), Salmeterol ו-Formoterol, החליפו את הטיפול במרחיבי סמפונות ארוכי-טווח ישנים במתן פומי, Theophylline ו-Albuterol בשחרור איטי. תרופות ממשפחת LABA הן מרחיבי סמפונות פוטנטיים (עם השפעה דומה לזו של SABA), בעלות פעילות ממושכת למשך למעלה מ-12 שעות, ובשל הספציפיות הגבוהה לרצפטורים אדרנרגיים ביתא-2, מלוות בתופעות לוואי מעטות (לרוב מדובר בגירוי סימפטומימטי קל, כולל התכווצויות שרירים וטכיקרדיה). בניגוד ל-Theophylline, אין לטיפולים אלו אינטראקציות בין תרופה ומזון או בין תרופות שונות, העלולות לסבך את הטיפול, והסיכון לרעילות בעקבות מינון יתר הוא נדיר מאוד, זאת בניגוד למינון-יתר של Theophylline.

 

בדומה לטיפול ב-SABA, טיפול קבוע ב-LABA מוביל לירידה קלה בתגובתיות בלבד לטיפולים אלו (הן מבחינת ההשפעה על הסמפונות והן מבחינת משך הפעילות של התרופה). מנגד, ההגנה על הסמפונות (עיכוב כיווץ סמפונות בעקבות מאמץ) קטנה במהירות עם טיפול קבוע.

העובדה ש-LABA עשויים להביא לשיפור ממושך בתפקוד הריאתי עשויה להביא רופאים לבחור בהם כטיפול מונע ארוך-טווח, ללא מתן טיפול במשאפי סטרואידים. עם זאת, התוצאה היא שאין דיכוי של התהליך הדלקתי, עם שיעור גבוה של התקפי אסתמה. אין מקום לטיפול ב-LABA ללא מתן נוגדי-דלקת בנוסף בטיפול באסתמה.

 

מחקרים הוכיחו כי LABA מפחיתים את התסמינים הליליים והיומיים, משפרים את התפקוד הריאתי, מצמצמים את הסיכון להתקפי אסתמה ומפחיתים את המינון הנדרש לטיפול במשאפי סטרואידים.

 מהשוואת משאפי סטרואידים עם LABA מול טיפול במשאפי סטרואידים במינון גבוה בלבד, עולה כי הטיפול המשולב מביא לתוצאות טובות יותר (לצד חשיפה קטנה יותר לסטרואידים). טיפול משולב ב-LABA עם סטרואידים במשאף אחד מבטיח טיפול בתרופה נוגדת-דלקת ומשפר את ההיענות הודות לנוחות רבה יותר. החיסרון העיקרי הוא בכך שהתאמת מינון הסטרואידים ללא שינוי מינון ביתא-אגוניסטים (למשל, העלאת מינון סטרואידים במהלך התקף אסתמה) דורשת מכשיר שונה או הוספת משאף סטרואידים נפרד.

 

מול התועלת שבטיפול משולב ב-LABA עם סטרואידים חשוב לשקול את תוצאות מחקר SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial), בו הוספת LABA לטיפול הסטנדרטי לוותה בסיכון מוגבר להתקפי אסתמה פטאליים ולא-פטאליים, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד. החוקרים ציינו כי מיעוט המשתתפים במחקר SMART נטלו משאפי סטרואידים וכי מעולם לא דווח על עליה בשיעורי התמותה על-רקע אסתמה בקרב חולים שטופלו ב-LABA וסטרואידים. עם זאת, עדיין לא ידוע המנגנון בו Salmeterol הביא לעליה בשיעורי התמותה על-רקע אסתמה ולכן צורפה אזהרת תווית-שחורה לכל התכשירים המכילים Salmeterol או Formoterol. בנוסף, צוותי מומחים ברחבי העולם המליצו על מתן LABA בלבד לחולים שאינם-מאוזנים עם טיפול במשאפי סטרואידים בלבד, או בחולים בהם משאפי סטרואידים בלבד אינם צפויים להביא לאיזון טוב של המחלה. 

 

חשוב לקחת בחשבון את ההבדלים בתכונות של שני תכשירי LABA. פעילות Formoterol מתחילה בתוך 5 דקות, תקופת זמן דומה לזו של SABA, בעוד ש-Salmeterol מתחיל לפעול מאוחר יותר (15-20 דקות). מסיבה זו, בחלק מהמדינות מחוץ לארה"ב, שילוב Fomoterol עם סטרואידים הוא הטיפול המומלץ להקלה מהירה בתסמיני אסתמה, וכאשר ניתן באופן קבוע, כטיפול מונע ארוך-טווח.

 

Leukotriene Modifiers

Montelukast, Zafirlukast ו-Pranlukast (האחרון אינו קיים בארה"ב) חוסמים את פעילות לויקוטריאנים C4, D4 ו-E4. הרחבת סמפונות מופיעה תוך מספר שעות ממתן המנה הראשונה ומגיעה לשיא בתוך מספר ימים לאחר הטיפול. רמת האאזנופילים בדם יורדת בתגובה לטיפול.

אנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים זמינים גם בצורת טבליות הניתנות פעם ביום (Montelukast) או פעמיים ביום (Zafirlukast). ההמלצה למתן Montelukast פעם ביום בערב, מבוססת על המחקרים שהוגשו ל-FDA בזמן אישור הטיפול. אין עדויות המצביעות על תועלת רבה יותר ממתן הטיפול בערב בהשוואה למתן הטיפול בכל שעה אחרת של היום.

 

Zileuton מעכב את ייצור Cysteinyl Leukotrienes (ולויקוטריאן B4). כיום קיים טיפול בשחרור-ממושך, וניתן לתת את הטיפול פעמיים ביום. לא נערכו מחקרים להשוואת יעילות Zileuton עם אנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים או להערכת השפעות שילוב השניים. חלק מצאו כי Zileuton יעיל יותר מאנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים בטריאדה של אסתמה (אסתמה, רגישות לאספירין ופוליפים באף), הן מבחינת איזון אסתמה והן מבחינת כיווץ הפוליפים באף.

 

Zileuton מלווה בדלקת כבד כימית ב-2-4% מהמטופלים. חשוב לעקוב אחר התפקוד הכבדי פעם בחודש, במהלך 3 החודשים הראשונים לטיפול, בהמשך, אחת לשלושה חודשים עד לתום השנה הראשונה לטיפול, ופעם בשנה לאחר מכן. דיווחים על הופעת תסמונת Churg-Strauss זמן קצר לאחר התחלת טיפול באנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים, עשויים להעיד על חשיפת מחלה סמויה קודמת, אם כי ייתכן וקיים קשר סיבתי בין השניים. באופן כללי, הרושם הוא כי לאנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים אין כמעט תופעות לוואי, ו-Montelukast אושר לטיפול באסתמה בילדים כבר בגיל שנה. דיווחים שפורסמו לאחרונה תיארו מספר מקרים של דיכאון ומחשבות אובדניות בילדים שנטלו Montelukast.

 

אין הוכחה לקשר סיבה ותוצאה, ולאחר סקירת כל המחקרים המבוקרים בנושא, ה-FDA לא מצא סיכון מוגבר לאובדנות ומחשבות אובדניות בעקבות הטיפול. האפשרות לשינויי התנהגות ומצב רוח בעקבות הטיפול, עדיין נבדקת.

 

לאור הבטיחות והנוחות שלהם, אנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים החליפו כמעט לחלוטין את הטיפול ב-Cromoglycates (Cromolyn ו-Nedocromil) כטיפול הבחירה הלא-סטרואידלי, בעיקר בילדים קטנים, בהם קשה לעיתים לטפל באירוסולים. Cromolyn ניתן 4 פעמים ביום באמצעות MDI או נבולייזר, מביא לאיזון מוגבל של המחלה בטווח הארוך, ובניגוד לאנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים, מעולם לא הודגם ערך מוסף בשילוב עם משאפי סטרואידים.

 

מחקרים קצרים ומבוקרים הדגימו שיפור בתפקוד הריאתי, תוצאות טובות יותר בשאלונים להערכת איכות החיים על-רקע אסתמה, ופחות התקפי אסתמה בחולים שטופלו ב-Leukotriene Modifiers. בעתיד, בדיקות גנטיות עשויות לסייע בזיהוי החולים הצפויים להגיב לטיפול. כיום, לרוב עורכים ניסיון טיפולי; שיפור סימפטומטי ואובייקטיבי צפוי לרוב במהלך החודש הראשון לטיפול.

 

משאפי סטרואידים מספקים איזון טוב יותר מ-Leukotriene Modifiers. לכן, משאפי סטרואידים הם טיפול הבחירה הראשון בחולים עם אסתמה עיקשת, כולל ילדים בכל הגילאים. אנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים מהווים חלופה לטיפול באסתמה עיקשת קלה. בחולים בכל גיל, שאינם מאוזנים היטב בעקבות טיפול ב-Leukotriene Modifiers, מומלץ להחליף לטיפול במשאפי סטרואידים. בחולים עם אסתמה חמורה יותר, הוספת אנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים למינון נמוך של משאפי סטרואידים עשויה להביא לאיזון טוב של המחלה, אך שילובים אחרים הם יעילים יותר (במיוחד שילוב משאפי סטרואידים עם LABA).

 

נוגדנים כנגד IgE

Omalizumab, נוגדן חד-שבטי כנגד IgE, הוא הטיפול הביולוגי הראשון כנגד אסתמה. בניגוד לאימונותרפיה כנגד אלרגנים, השפעות טיפול ב- Omalizumab אינן מוגבלות לאלרגן ספציפי או קבוצת אלרגנים.

 

Omalizumab ניתן כטיפול תת-עורי כל 2-4 שבועות, בהתאם למינון. המינון תלוי במשקל המטופל וברמות IgE בדם. תגובות באתר ההזרקה אינן-נפוצות, ותגובה אלרגית סיסטמית (אנאפילקסיס) מופיעה ב-1-2 מקרים מכל 1000 מטופלים. מרבית תופעות הלוואי מופיעות בתוך שעתיים ממתן המינונים הראשונים. המטופלים מתבקשים להישאר תחת השגחה רפואית במשך שעתיים לאחר כל אחת משלוש הזריקות הראשונות ולמשך 30 דקות לאחר כל זריקה לאחר מכן, ולשאת מזרק אוטומטי המכיל אפינפרין למשך 72 שעות, לטיפול עצמי במקרה הצורך.

 

Omalizumab מאושר לטיפול באסתמה בדרגת חומרה בינונית עד קשה כאשר משאפי סטרואידים, LABA ו-Leukotriene Modifiers לא הביאו לאיזון טוב של המחלה או במידה וטיפולים אלו אינם נסבלים בשל תופעות לוואי. טווח המינונים המאושר כיום לטיפול ב- Omalizumab מגביל את המתן לחולים עם רמות IgE בדם בטווח 30-700 IU/mL. עדות לריגוש לאירו-אלרגנים (כמו קרדית אבק הבית, עובש או מקקים) היא קריטריון נוסף לבחירת המטופלים.

 

Omalizumab אושר לשימוש במבוגרים וילדים בגיל 12 ומעלה. בחולים בטווח הגילאים הנ"ל אין עדות לכך שהטיפול מונע שינויים ארוכי טווח בתפקוד הריאתי או מביא לנסיגה במחלה. מחקרים מצאו כי Omalizumab הביא לירידה בתכיפות התקפי אסתמה, גם בחולים שכבר נטלו תרופות רבות למניעת התקפי אסתמה. בחולים המטופלים במשאפי סטרואידים בלבד, הוספת Omalizumab, בהשוואה לפלסבו, הביאה לירידה גדולה יותר במינון משאפי סטרואידים, עם שמירה או שיפור קל בתפקוד הריאתי ועם הפחתת הצורך בטיפול הצלה במרחיבי סמפונות.

 

אחד החסרונות העיקריים לשימוש נרחב יותר ב- Omalizumabהיא עלות הטיפול, הנעה סביב 10,000-30,000 דולרים בשנה. מחקרים שנערכו עד כה לא הצליחו לזהות מראש ובאופן מהימן אילו חולים יגיבו לטיפול.

 

מסקנות

בנוכחות תסמיני אסתמה קלים וקצרים, המופיעים לעיתים רחוקות, ניתן להסתפק בטיפול זמני במרחיבי סמפונות מהירי-פעולה. עם זאת, כאשר התסמינים תכופים או חמורים יותר, חשוב לכלול טיפול למניעת התסמינים והתקפי אסתמה. משאפי סטרואידים מדכאים את התהליך הדלקתי בדרכי האוויר, וכך מפחיתים את תדירות כיווץ הסמפונות ומפחיתים את הסיכון להתקפי אסתמה. במינונים נמוכים-עד-בינוניים, משאפי סטרואידים הם בטוחים לשימוש ארוך-טווח, גם בילדים קטנים. אנטגוניסטים לרצפטור ללויקוטריאנים מהווים חלופה לטיפול בסטרואידים במקרים של אסתמה קלה. מומלץ לחסן חולים תחת טיפול מונע כנגד שפעת ודלקת ריאות.

כאשר התסמינים ממשיכים למרות היענות לטיפול וטכניקה נכונה, מומלץ טיפול ב-LABA בשילוב עם משאפי סטרואידים. אפשרות טיפול חדשה בחולים עם אסתמה אלרגית עמידה היא מתן נוגדן חד-שבטי כנגד IgE.

לעיתים קרובות ניתן להביא לאיזון טוב של המחלה ע"י העלאת מינון משאפי סטרואידים. עם זאת, במינונים גבוהים, האפשרות לתופעות לוואי ארוכות-טווח מעוררת דאגה. לכן, לאחר איזון המחלה למשך 3-6 חודשים, יש לנסות להפחית את מינון משאפי סטרואידים. טיפול ב-LABA, Leukotriene Modifiers ונוגדנים כנגד IgE, עשוי לסייע בהפחתת המינון של משאפי סטרואידים.

 

מתוך ה-NEJM , גיליון 1685

N Engl J Med 360(10):1002-1014 March 5, 2009.

 

 

סגור חלון