Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/07/2009 בקיצור נמרץ - לקט המחקרים הבולטים של המחצית הראשונה של יוני 2009 :

הרחבת חלון הזמן למתן tPA לאחר שבץ איסכמי חריף (Stroke)

המלצה חדשה מטעם American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) תומכת במתן טיפול ב-tPA (Tissue Plasminogen Activator) לטיפול בשבץ איסכמי חריף בחולים המתקבלים עד 4.5 שעות לאחר התחלת התסמינים.

המלצה זו מרחיבה את חלון הזמן המומלץ לטיפול מההנחיות הקודמות בנושא, שעמד על 3 שעות מתחילת התסמינים. ההמלצה מבוססת על עדויות חדשות, בעיקר ממחקר ECASS-3 (European Cooperative Acute Stroke Study), שהדגים תועלת לטיפול תרומבוליטי בחולים המטופלים לאחר 3-4.5 שעות מהתחלת התסמינים. עם זאת, יש קריטריונים נוספים לאי-מתן הטיפול בחולים המטופלים בשלב מאוחר. ההמלצה מדגישה כי יש חשיבות רבה לזמן בטיפול בשבץ, ויש להימנע מעיכובים בהערכה ובהתחלת הטיפול.

 

מטה-אנליזה להערכת היעילות של tPA בחלון הזמן בין 3-4.5 שעות לאחר הופעת התסמינים, פורסמה לצד ההמלצה הנ"ל; הנתונים מבוססים כאמור על מחקרי ECASS ו-ATLANTIS, ומהם עולה כי מתן tPA מלווה בסיכוי גבוה יותר מובהק סטטיסטית לתוצאות חיוביות של פי  1.31,  ללא הבדל מובהק  בתמותה .

Stroke, published early online 28th May 2009

 

עישון סיגריות מביא להחמרה בנזקי דיסליפידמיה בחולים עם מחלת לב כלילית (Heart)

ממחקר זה  עולה כי עישון סיגריות מעצים את נזקי דיסלפידמיה בחולים עם מחלת לב כלילית.

במחקר הנוכחי בחנו החוקרים את הקשר בין  עישון לרמות כולסטרול כללי ורמות HDL והסיכון למחלה קרדיווסקולארית, באמצעות מאגר נתונים רפואיים של אוכלוסית ה- Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.

נמצא בעזר ניתוח סטטיסטי שכל עליה של סטיית תקן אחת ברמת סה"כ כולסטרול  (19 מ"ג לד"ל) לוותה בעליה של 50% בסיכון למחלת לב כלילית בקרב מעשנים, וזאת בהשוואה לעליה של 40% בלא-מעשנים. בדומה, כל ירידה של סטיית תקן אחת ברמות HDL (7.2 מ"ג לד"ל) לוותה בעליה של 70% בסיכון למחלת לב כלילית בקרב מעשנים, אך בלא-מעשנים מדובר היה בעליה של 30% בלבד.

 החוקרים מסכמים וכותבים כי עישון מחזק את הקשר בין כולסטרול כללי ובין הסיכון למחלת לב כלילית ומחליש את ההשפעות המגנות של HDL על הסיכון הכלילי. לכן, התערבויות המכוונות כנגד גורמי סיכון אלו צפויות להביא לתועלת גדולה אף יותר מכפי שסברו בעבר.

Heart. 2009;95:909-916

 

הערת הגו'רנאל:  לכל אחד מאתנו  יש ודאי את אותו מטופל: מעשן שעוסק בספורט ומצליח לשמור על רמות HDL גבוהות המאמין שבכך הוא "מנטרל" את הסיכון הקרדיווסקולרי שלו. על בסיס המחקר הזה אפשר לאמר לו שההגנה הזו מוגבלת ביותר ושהפסקת העישון היא עדיין חיונית...

 

הקשר בין ריכוז HbA1c ובין תמותה בחולים עם הפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל (Heart)

ממחקר חדש זה שפורסם ב-Heart עולה כי ריכוז HbA1c גבוה הוא גורם מנבא משמעותי לתמותה בחולים לא-סוכרתיים עם הפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל. החוקרים מבריטניה זיהו קבוצה של חולים עם הפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל והפרעה באיזון רמות הסוכר, שלהם פרוגנוזה גרועה הרבה יותר מהחולים ללא הפרעה באיזון הסוכר.

המחקר כלל 970 חולים לא-סוכרתיים עם אי-ספיקת לב, 436 מהם (45%) עם הפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל (שהוגדרה בנוכחות מקטע פליטה של חדר שמאל של 45% ומטה) וב-50% רמות HbA1c עמדו על מעל 6%, הגבול העליון של הנורמה.

ב-68 חולים עם הפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל תועדו רמות HbA1c של מעל  6.7%. הסיכון לתמותה בקרב חולים אלו היה גבוה יותר מפי שתיים בהשוואה ל-368 החולים עם HbA1c נמוך מ- 6.7% .

החוקרים מאמינים כי יש להעריך את ריכוז HbA1c באופן שגרתי בחולים עם אי-ספיקת לב, ובנוכחות רמה מוגברת, יש להעריך את הסבילות לסוכר במטרה לאפיין טוב יותר את ההפרעה. עם זאת, אין עדויות בשלב זה, לפיהם שיפור רמות הסוכר מוביל לשיפור התוצאות. לשם כך דרושים מחקרים נוספים בנושא. לעת עתה, יש להתייחס ל-HbA1c כאל סמן של הסיכון ולא כיעד לטיפול.

Heart 2009;95:917-923

 

הטיפול בחולי סוכרת סוג 2 עם מחלת לב כלילית (NEJM)

מתוצאות מחקר אקראי זה שפורסם ב-New England Journal of Medicine  ביוני 2009, עולה כי בחולי סוכרת מסוג 2 הסובלים ממחלת לב כלילית יציבה, אין עדיפות לגישה טיפולית מסוימת במחלת הלב הכלילית , וזאת בתום 5 שנות מעקב. בחולים שקיבלו טיפול תרופתי אינטנסיבי נמצאו תוצאות דומות לחולים שטופלו ברה-ווסקולריזציה מוקדמת. כמו כן לא נמצא הבדל משמעותי בין משטרי הטיפול התרופתי בסוכרת. בחולים שעברו רה-ווסקולריזציה, נמצא כי לניתוח מעקפים (CABG) יעילות טובה יותר מצנתור כלילי (percutaneous coronary intervention, PCI).

החוקרים חילקו באקראי את המשתתפים לקבוצה של רה-ווסקולריזציה מוקדמת ולקבוצת טיפול שמרני, וכן לטיפול בתרופות המעלות רגישות לאינסולין או לטיפול בתרופות שמעלות את רמת האינסולין. בנוסף חילקו החוקרים את החולים לפי סוג הרה-ווסקולריזציה שנערכה (PCI או CABG, בהתאם לאינדיקציה הקלינית). הטיפול השמרני ניתן בהתאם להנחיות המקובלות, וחולים בקבוצה זו עברו רה-ווסקולריזציה רק בנוכחות אינדיקציה ספציפית. תרופות המעלות רגישות לאינסולין כללו metformin (גלוקופאז') או תרופה מקבוצת ה-thiazolidinedione. תרופות מעלות אינסולין כללו תרופות מקבוצת ה- sulphonylureaאו אינסולין. מטרת הטיפול התרופתי הייתה להשיג ערך המוגלובין A1c נמוך מ-7%. יעדי המחקר המרכזיים כללו את שיעור המוות ושילוב של אירועים קרדיווסקולאריים מאג'וריים (מוות, אוטם לבבי או שבץ).

 

כאמור, מתוצאות המחקר עולה, כי לאחר 5 שנים לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביעדי המחקר הראשוניים, בין קבוצת הרה-ווסקולריזציה המוקדמת וקבוצת הטיפול השמרני (הישרדות ל-5 שנים של 88.3% ו-87.8% בהתאמה, p=0.97). לא נמצא הבדל מובהק בהישרדות בין החולים שטופלו בתרופות מעלות רגישות לאינסולין ותרופות מעלות רמת אינסולין (88.2% לעומת 87.9%, p=0.89), וכן לא נמצא הבדל בשכיחות אירועים קרדיווסקולאריים בין 2 משטרי הטיפול.

 

החוקרים מסכמים כי רה-ווסקולריזציה מוקדמת בחולים עם סוכרת סוג 2 ומחלת לב כלילית יציבה, לא מורידה את הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים חמורים, בהשוואה לטיפול שמרני וביצוע רה-ווסקולריזציה כאשר מופיעה אינדיקציה לכך. חולים בקבוצת הרה-ווסקולריזציה המוקדמת שעברו CABG, סבלו פחות מאירועים קרדיווסקולאריים חמורים בהשוואה לחולים שטופלו שמרנית. עם זאת, מכיוון שלתוצאות יעד המחקר הראשוני לא נמצאה מובהקות סטטיסטית, יש להתייחס למשמעות של יעד המחקר המשני בזהירות המתאימה. 

 

במאמר מערכת שפורסם בתגובה, הכותבים ציינו כי הם תומכים בטיפול שמרני כקו ראשון בחולים אלו, בייחוד כאשר מחלת הלב הכלילית פחות חמורה. הם מוסיפים כי תוצאות המחקר מדגישות את החשיבות של גישה רב-תחומית בטיפול בחולים אלו.

 NEJM 2009


ה-AHA ממליץ בחום על פעילות גופנית להפחתת הסיכון הקרדיווסקולארי בסוכרתיים (מתוך Circulation)

לפחות שעתיים וחצי של פעילות גופנית בשבוע, המחולקות לשלוש פעמים – זו כמות הפעילות הגופנית בעצימות-בינונית, המומלצת ע"י ה-AHA (American Heart Association) להפחתת הסיכון הקרדיווסקולארי בחולים עם סוכרת מסוג 2.

 

בחלק מהחולים, חלופה מתאימה היא פעילות לבבית-ריאתית בעצימות גבוהה, במשך 90 דקות בשבוע. עם זאת, שתי האפשרויות הללו הן המינימום הנדרש. בנוסף לזאת, מומלץ בחום לערוך אימוני תנגודת בעצימות בינונית-עד-גבוהה, שלוש פעמים בשבוע.

 

המסמך שפורסם מטעם ה-AHA עשיר בעדויות מהספרות הרפואית התומכות בהמלצות אלו. אולם, לרוע המזל, יש מעט מחקרים אקראיים ומבוקרים, בקנה-מידה גדול.

 

המאמר סוקר את המנגנונים הפיזיולוגיים האחראיים ככל הנראה לשיפור בגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים עם פעילות גופנית, דוגמת שיפור ברגישות לאינסולין ובתפקוד הוסקולארי, וכן סיכונים קרדיווסקולאריים אפשריים עם פעילות גופנית. כמו כן, כלולות המלצות בנוגע לייעוץ ושיטות אחרות לשיפור ההיענות. הכותבים מתארים כיצד חלק מהחולים, בעיקר אלו הסובלים ממוגבלויות שונות בשל מחלות רקע, יכולים להתחיל בפעילות קלה ולהעלות בהדרגה את העומס ויעדי האימון.

 Circulation, Jun 2009

 

סגור חלון