Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/07/2009 היפרגליקמיה על-רקע דחק

מתוצאות מחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת איזון הדוק של רמות הסוכר בדם בחולים מאושפזים, עולה כי קיימת שונות רבה בין אוכלוסיות ובין מצבי מחלה שונים. נדרש טיפול מותאם-אישית באוכלוסיות שונות של חולים מאושפזים וזיהוי חולים בסיכון להיפרגליקמיה.

 

אחד מגורמי הסיכון שזכה לתשומת לב רבה הוא נוכחות סוכרת קודמת. היפרגליקמיה על-רקע דחק מוגדרת כהיפרגליקמיה החולפת באופן ספונטאני לאחר טיפול במחלה החריפה. המונח משמש לרוב בחולים ללא סוכרת ידועה, למרות שגם חולי סוכרת עשויים לפתח היפרגליקמיה במצבי דחק. מספר מחקרים מצאו כי חולים עם היפרגליקמיה על-רקע דחק מצויים בסיכון מוגבר לסיבוכים, בהשוואה לחולים עם סוכרת ברקע. במאמר המובא להלן מתארים החוקרים את הסיווג של היפרגליקמיה על-רקע דחק, המנגנון האחראי ואפשרויות טיפול.

 

מבוא

בעבר, היפרגליקמיה זמנית במהלך מחלה חמורה במבוגרים ללא סוכרת ידועה, נחשבה כלא-מזיקה. עם זאת, מחקר גדול הדגים שיפור ברור בשיעורי התמותה בעקבות טיפול אינטנסיבי באינסולין בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ, ללא קשר לנוכחות או העדר סוכרת ברקע. מחקרים נוספים פגעו בהתלהבות הראשונית מאיזון הדוק של רמות הסוכר, בעיקר בשל הסיכון להיפוגליקמיה. לאור זאת, מושקעים מאמצים רבים בזיהוי חולים בסיכון גבוה לנזק עקב היפרגליקמיה, הצפויים לתועלת מטיפול מתאים.

חלק מהמומחים סבורים כי היפרגליקמיה במצבי דחק בחולים ללא אבחנה של סוכרת, מנבאת פרוגנוזה רעה יותר, בהשוואה להיפרגליקמיה בחולים עם סוכרת ברקע.

 

אבחנה

היפרגליקמיה על-רקע מצבי דחק היא לרוב היפרגליקמיה זמנית, המופיעה במהלך מחלה חריפה, בד"כ בחולים ללא עדות קודמת לסוכרת. במאמר הנוכחי מתמקדים הכותבים בדחק גופני ולא דחק פסיכולוגי. עם זאת, תהליך זיהוי החולים הללו הוא מורכב. אין הנחיות ספציפיות המגדירות במדויק היפרגליקמיה על-רקע דחק.

 

בסקירה מטעם ה-ADA (American Diabetes Association) חולים סווגו לאחת משלוש קבוצות – חולים עם סוכרת ידועה, חולים עם אבחנה חדשה של סוכרת וחולים עם היפרגליקמיה הקשורה באשפוז. החשיבות העיקרית היא לשינוי ברמות הסוכר בדם בהשוואה למצב הבסיסי ולא לריכוז האבסולוטי של רמות הסוכר, ללא-תלות בנוכחות או העדר אבחנה קודמת של סוכרת. לכן מוצעות שתי קטגוריות אבחנתיות של היפרגליקמיה על-רקע מצבי דחק – היפרגליקמיה הקשורה באשפוז, בהתאם להגדרת ה-ADA (רמות סוכר מעל 126 מ"ג לד"ל או רמת סוכר מעל 200 מ"ג לד"ל בבדיקה אקראית, בהעדר עדות לסוכרת קודמת) וחולי סוכרת עם התדרדרות באיזון רמות הסוכר לפני המחלה. יש לקבוע את ערך הסף המתאים להגדרת היפרגליקמיה על-רקע דחק בחולים עם סוכרת ברקע, אך ודאי שחולי סוכרת מאוזנים היטב (HbA1c < 7%), עם ריכוז סוכר גבוה מערך הסף שהוגדר להיפרגליקמיה הקשורה באשפוז, עונים על ההגדרה.

 

אבחנה חדשה של סוכרת מוגדרת בנוכחות רמות סוכר בצום של מעל 126 מ"ג לד"ל, או רמת סוכר מעל 200 מ"ג לד"ל בבדיקה אקראית, במהלך אשפוז בבית חולים, עם אישור האבחנה לאחר השחרור מבית החולים. היפרגליקמיה הקשורה באשפוז מוגדרת בנוכחות רמות סוכר בצום מעל 126 מ"ג לד"ל או רמת סוכר אקראית מעל 200 מ"ג לד"ל במהלך אשפוז, החוזרת לערכים תקינים לאחר השחרור.

 

30% מחולי הסוכרת בארה"ב אינם מודעים למצבם ולכן, חולים מאושפזים רבים עם היפרגליקמיה על-רקע דחק סובלים מסוכרת או קדם-סוכרת. ממחקרים עולה כי ב-60% מהחולים עם היפרגליקמיה בזמן האשפוז, אבחנה של סוכרת אושרה לאחר שנה אחת.

 

אפידמיולוגיה

היפרגליקמיה על-רקע דחק מנבאת פרוגנוזה רעה.

לא נערכו מחקרים פרוספקטיביים, אקראיים ומבוקרים, שערכו השוואה בין חולים עם ובלי היפרגליקמיה על-רקע מצבי דחק. מרבית העדויות בנושא מבוססות על מחקרים תצפיתיים, אודות חולים המאושפזים ביחידות טפול נמרץ או חולים עם אירוע לבבי או מוחי.

 

חוקרים מצאו קשר בין איזון רמות הסוכר בטווח הקצר ובין תוצאות האשפוז. סיכון מוגבר לתמותה תועד בחולים במצב קריטי או לאחר אירוע כלילי או צרברווסקולרי חריף, עם היפרגליקמיה אך ללא-סוכרת ידועה. סיכון זה לא זוהה בקרב חולים עם היפרגליקמיה עם סוכרת ברקע. תמותה מוגברת זוהתה גם במאושפזים עם היפרגליקמיה, עם או בלי סוכרת ברקע, לאחר אוטם לבבי חריף או תסמונת כלילית חריפה, או שבץ מוחי.

 

היפרגליקמיה על-רקע דחק ביחידות טיפול נמרץ:  ממחקרים עולה כי בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ כירורגיות, עם אבחנה קודמת של סוכרת, הסיכון לתמותה נמוך יותר מזה של חולים ללא-סוכרת ברקע או חולים עם אבחנה חדשה של סוכרת. ביחידות טיפול נמרץ כללי תועדה ירידה בתמותה רק בחולים שנזקקו לאשפוז ביחידת טיפול נמרץ במשך 3 ימים ומעלה.

 

מחקר גדול (NICE-SUGAR) שהשווה בין איזון קונבנציונאלי של רמות הסוכר (פחות מ-180 מ"ג לד"ל) לעומת איזון הדוק של רמות הסוכר (80-110 מ"ג לד"ל) באמצעות עירוי אינסולין תוך-ורידי בחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ, הדגים תמותה מוגברת בקבוצת הטיפול האינטנסיבי. 

 

מחקרים נוספים הדגימו ירידה משמעותית בשיעורי התמותה בחולים לא-סוכרתיים עם איזון בינוני של רמות הסוכר (יעד של פחות מ- 126 מ"ג לד"ל), אך לא נמצא קשר דומה בחולים עם סוכרת ידועה. יתרה מזאת, בחולים ללא-סוכרת, שיעורי התמותה החלו לעלות כאשר ריכוז הסוכר הממוצע עלה על 140 מ"ג לד"ל, כאשר ערך הסף הנ"ל בחולים עם סוכרת עמד על 180 מ"ג לד"ל.

 

במחקר תצפיתי גדול מצאו החוקרים כי בכל ריכוז ממוצע של רמות הסוכר בדם ביחידת טיפול נמרץ, התמותה באשפוז ביחידת טיפול נמרץ גבוהה יותר (עד פי 4) בחולים ללא-סוכרת, בהשוואה לחולים עם סוכרת. מחקר אחר מצא כי בחולים לא-סוכרתיים, המאושפזים ביחידת טיפול נמרץ, ונזקקים לטיפול עקב היפרגליקמיה, מדדי SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) היו גבוהים יותר, משך האשפוז היה ארוך יותר ושיעורי התמותה היו גבוהים יותר, בהשוואה לחולים סוכרתיים .

 

 מנגד, שיעורי התמותה בקרב חולי סוכרת היו זהים לאלו של חולים לא-סוכרתיים עם ערכי סוכר תקינים בדם, למרות מדדי SOFA גבוהים יותר. מחקרים נוספים תמכו בשיעורי התמותה המוגברים בנוכחות היפרגליקמיה בחולים לא-סוכרתיים, ובהעדר הקשר בין היפרגליקמיה ותמותה בחולים סוכרתיים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ.

 

תחלואה קרדיווסקולארית ושבץ: מספר מחקרים הדגימו קשר בין היפרגליקמיה חדשה ובין תמותה של חולים המתקבלים עקב אוטם לבבי חריף או תסמונת כלילית חריפה. באחד המחקרים הסיכון היחסי לתמותה באשפוז לאחר אוטם לבבי, בקרב חולים ללא-סוכרת, עם היפרגליקמיה על-רקע מצב דחק, עמד על 3.9, בהשוואה לחולים לא-סוכרתיים עם רמות סוכר תקינות.  בקרב חולים סוכרתיים, הסיכון היחסי לתמותה עמד על 1.7, בהשוואה לחולים סוכרתיים עם ערכי סוכר תקינים. מחקרים נוספים תמכו בממצאים הללו.

 

מספר מחקרים שבחנו את חשיבות היפרגליקמיה חריפה וכרונית בחולי סוכרת, לא מצאו הבדלים בתמותה בין ערכי HbA1c שונים. מכאן עולה כי בחולים מאושפזים עם אוטם לבבי חריף, החשיבות העיקרית היא להיפרגליקמיה חריפה ולא היפרגליקמיה כרונית.

 

בחולי שבץ, ריכוז סוכר בדם של מעל 180 מ"ג לד"ל, אך לא סוכרת עצמה, הוא גורם מנבא בלתי-תלוי לתלות, שנה אחת לאחר שבץ ראשון. בחולים לא-סוכרתיים, היפרגליקמיה על-רקע דחק מלווה בסיכון גבוה לתמותה לאחר שבץ. עם זאת, לא זוהה קשר דומה בחולים סוכרתיים. במחקרים אחרים בחולים עם שבץ איסכמי או דימום תוך-גולגולתי נמצא קשר בין ריכוז הסוכר בדם בעת הקבלה לאשפוז ובין שיעורי תמותה גבוהים יותר בחולים ללא היסטוריה של סוכרת, בהשוואה לחולים סוכרתיים.

 

בחולים עם היפרגליקמיה זמנית (שנקבעה לפי רמות HbA1c ו-Frucotsamine תקינות), אירועי השבץ היו חמורים יותר בהשוואה לחולים עם סוכרת או ערכי סוכר תקינים בדם. יתרה מזאת, שיעורי התמותה לאחר 30 ימים היו גבוהים יותר בקרב חולים עם היפרגליקמיה זמנית, בהשוואה לחולים עם ערכי סוכר תקינים בדם.

 

היפרגליקמיה סביב ניתוח כירורגי : מחקר פרוספקטיבי הדגים ירידה בתמותה, במשך האשפוז בבית החולים ובשיעור הזיהומים באתר הניתוח לאחר ניתוח לב-חזה, בקרב חולי סוכרת תחת טיפול הדוק לאיזון רמות הסוכר.  

היפרגליקמיה בתקופה הבתר-ניתוחית עשויה לפגוע בחולה, לאור השכיחות המוגברת של זיהומים לאחר ניתוח וסיבוכים נוירולוגיים. היפרגליקמיה בחולים עם או בלי סוכרת עלולה לפגוע בתוצאות לאחר ניתוח.

היפרגליקמיה על-רקע מצב דחק קשורה בתוצאות גרועות יותר ונראה כי הקשר בולט יותר בחולים ללא-סוכרת, בהשוואה למצב בחולים סוכרתיים. עם זאת, למחקרים בנושא מגבלות רבות. חרף מגבלות אלו, ממחקרים מבוקרים עולה כי טיפול בהיפרגליקמיה מביא לשיפור התוצאות, אך נתונים חדשים מצביעים על סיכון לנזק בעקבות הניסיון להביא לאיזון הדוק של רמות הסוכר בדם.

 

מנגנון הפגיעה: סיבוכים כרוניים של סוכרת מתפתחים לאחר מספר שנים, לכן, יש להבין כיצד עליה ברמות הסוכר בדם במצבי דחק מזיקה לחולים. היפרגליקמיה על-רקע דחק מתווכת ע"י תהליכים דלקתיים ונוירו-אנדוקריניים הרבה יותר נרחבים מהיפרגליקמיה כרונית על-רקע סוכרת. יש עדויות לפיהן היפרגליקמיה כרונית מביאה לשינויים ברמה התאית שעשויים להגן מפני נזקים על-רקע היפרגליקמיה חריפה במהלך מחלה חריפה.

 

קיים קשר בין שינויים חדים בריכוז הסוכר בדם ובין תמותה של חולים הסובלים ממחלות חריפות, ללא תלות בריכוז הממוצע של רמות הסוכר. ככל הנראה, עקה חמצונית מוגברת במהלך היפרגליקמיה חריפה (בניגוד למצב במקרים של היפרגליקמיה כרונית או סוכרת) היא מנגנון אפשרי לסיבוכים הנלווים להיפרגליקמיה על-רקע דחק.

 

מחלה מיקרווסקולארית או מאקרווסקולארית בחולי סוכרת עשויה להשפיע על תוצאות איזון הדוק של רמות הסוכר. לדוגמא, חולים עם פגיעה בתפקוד האוטונומי על-רקע סוכרת מועדים להיפוגליקמיה חמורה כתוצאה מחוסר-מודעות להיפוגליקמיה. חולים עם הפרעה בתפקוד האוטונומי הלבבי עלולים לפתח הפרעות קצב כתוצאה מהיפוגליקמיה.

 

היפוגליקמיה מובילה לתגובה הורמונאלית שעשויה להחמיר את המצב הדלקתי, המוגבר מלכתחילה בנוכחות מחלה חריפה. בחולים עם נזק מוחי חמור, שינויים בהעברת הסוכר עשויים להסביר באופן חלקי את הקשר בין איזון הדוק של רמות הסוכר ובין מטבוליזם אבנורמלי של סוכר במוח ופרוגנוזה שלילית.

 

טיפול

ההנחיות הנוכחיות לא מבחינות בין היפרגליקמיה על-רקע דחק ובין סוכרת, למרות שייתכן ויש מקום להנחיות נפרדות לחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ ולחולים המאושפזים במחלקות אחרות. פרט להבחנה בין חולים ביחידות טיפול נמרץ כירורגי או כללי, אין מספיק נתונים בכדי להמליץ על קביעת יעדי רמות הסוכר בהתאם לסיכון . בימים אלו עורכים שינויים בהנחיות בעקבות ממצאי מחקר NICE-SUGAR. הכותבים מדגישים כי אין לזנוח את הטיפול ברמות הסוכר בדם ביחידות טיפול נמרץ, אך מציינים כי יש לשקול איזון פחות אינטנסיבי של רמות הסוכר, עם קביעת ערכים הדומים לאלו המקובלים בטיפול הקונבנציונאלי (140 מ"ג לד"ל). מעבר ליחידות טיפול נמרץ, אין נתונים שיסייעו בקביעת ההחלטות לטיפול.

 

לא נערכו מחקרים שבחנו באופן ספציפי את צורת הטיפול הטובה ביותר בהיפרגליקמיה על-רקע דחק. חשוב לזכור כי לפי ההגדרה, היפרגליקמיה על-רקע דחק היא הפרעה זמנית, דינאמית, המגיבה לרוב לשינויים במהלך המחלה. המלצות ספציפיות לאיזון רמות הסוכר כוללות לרוב טיפול באינסולין וביחידות טיפול נמרץ יש עדיפות לעירויי אינסולין. טיפול תוך-ורידי באינסולין הוא יעיל מאוד במקרים אלו. בחולים עם בצקות או תת-זילוח, אינסולין במתן תת-עורי עשוי להביא להצטברות אינסולין והיפוגליקמיה. עם זאת, ביחידות טיפול נמרץ רבות חוששים מפני מתן תוך-ורידי של אינסולין.

אינסולין במתן תת-עורי הוא טיפול מתאים במרבית החולים מחוץ ליחידות טיפול נמרץ. בחולים לא-מאושפזים, טיפול באנאלוגים של אינסולין מלווה בהיארעות היפוגליקמיה נמוכה יותר מ-RI (Regular Insulin) או NPH (Neutral Protamine Hagedom).

 

על הרופאים להתאים מראש את הטיפול בתגובה לשינויים בצרכים התזונתיים. שיטות אלו כוללות דיאטת פחמימות או מתן אינסולין בזמן הארוחה בהתאם לצריכת הפחמימות. אין מחקרים פרוספקטיבים שהוכיחו כי התערבויות שנועדו לצמצם את השינויים ברמות הסוכר הובילו לתוצאות טובות יותר. עם זאת, ניתן לצמצם את השינויים ברמות הסוכר עם תחליפי אינסולין פיזיולוגיים, בעיקר לכיסוי צריכת הפחמימות.

 

לעיתים יש להפחית את מינון האינסולין היומי ב-10-20% בנוכחות שיפור במצבם של חולים תחת איזון הדוק של רמות הסוכר. מומחים אינם תומכים במתן תרופות פומיות לטיפול בסוכרת במרבית החולים המאושפזים, מאחר שהן מתחילות לפעול מאוחר, כרוכות בסיכון להיפוגליקמיה בחולים עם צריכה תזונתית לא-צפויה, ולאור התוויות-נגד לטיפולים אלו, דוגמת מתן חומר ניגוד לחולים הנוטלים מטפורמין.

 

ניטור ומניעה

במרבית החולים, היפרגליקמיה הקשורה באשפוז לרוב אינה צפויה ואינה ניתנת למניעה. עם זאת, זיהוי מוקדם והתערבות מתאימה עשויים למנוע את החמרתה. בחולי סוכרת, איזון רמות הסוכר לפני האשפוז עשוי לצמצם את הסיכון הניתוחי לסיבוכים קרדיווסקולאריים ואחרים. אעפ"י שהיפרגליקמיה במהלך הניתוח עשויה להשפיע לרעה על פרוצדורות מסוימות, עדיין קיימת מחלוקת סביב איזון הדוק של רמות הסוכר במהלך הניתוח.

 

היעילות והבטיחות של התערבויות לאיזון רמות הסוכר תלויות ביכולת לנטר במדויק את רמות הסוכר. גורמים רבים המשפיעים על מדידת רמות הסוכר בדם, דוגמת אנמיה או תת-ל"ד, עשויים להוביל לטעויות במדידה. בשל חומרת המחלה, הערכת רמות הסוכר קשה במיוחד בחולים עם היפרגליקמיה על-רקע דחק. מכשירי ניטור רציף בזמן אמת של רמות הסוכר עשויים לצמצם את תדירות בדיקות הסוכר בדם, אך שיטה זו מועדת עוד יותר לטעויות. לסיכום, מבחן OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) או ניטור הדוק של רמות הסוכר נדרשים בעת השחרור לזיהוי חולים עם סוכרת ברקע ולמנוע סיבוכים שונים.

 

מסקנות וכיוונים לעתיד

דרושים מחקרים פרוספקטיבים נוספים להשוואה בין סוכרת והיפרגליקמיה על-רקע דחק. יש מקום לערוך השוואה בין חולים סוכרתיים ולא-סוכרתיים עם היפרגליקמיה על-רקע מצב דחק, וכן בין חולים לא-סוכרתיים עם ערכי סוכר תקינים בדם ובין חולי סוכרת ללא שינוי באיזון המטבולי בזמן האשפוז. עדיין אין הגדרה של טווח היעד של רמות הסוכר במצבי דחק, ויש לבחון יעדים שונים.

עד שנתונים אלו יהיו זמינים, מאמצים לשיפור הקלות והבטיחות של איזון אינטנסיבי של רמות הסוכר, דוגמת אלגוריתם ממוחשב לקביעת מינון אינסולין וטכניקות לניטור רמות סוכר, עשויים לצמצם את הצורך בחלוקה לפי רמת סיכון. היפרגלקמיה על-רקע דחק היא ישות הטרוגנית עם מאפיינים פתופיזיולוגיים ייחודיים.

 

למאמר 

The Lancet, Volume 373, Issue 9677, Pages 1798 - 1807

 

סגור חלון