Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/09/2009 בדיקות סקר לסרטן שחלות

 

אישה בת 56 פונה לרופא המטפל שלה, בבקשה לערוך בדיקות סקר לסרטן שחלות. המטופלת מספרת על מות חברתה לאחרונה, בעקבות סרטן שחלות, כשהיא בת 65. המטופלת שוללת סיפור משפחתי של סרטן שחלות או סרטן שד. בבדיקה הגופנית, כולל בדיקת וגינאלית ורקטאלית, אין ממצא חריג. האם יש מקום להמליץ על בדיקות סקר לסרטן שחלות?

 

הבעיה הקלינית

סרטן שחלות מהווה 3% מכלל הממאירויות בקרב נשים אמריקאיות, אך זוהי הסיבה המובילה לתמותה על-רקע ממאירויות גניקולוגיות והסיבה החמישית לתמותה על-רקע ממאירויות בכלל בקרב נשים. לפי הערכת American Cancer Society, בשנת 2008 אובחנו בארה"ב 21,650 מקרים חדשים של סרטן שחלות, עם תמותה של 15,520 נשים בעקבות המחלה. בארה"ב, הסיכון במהלך החיים לסרטן שחלות פולשני עומד על 1.4% (1 מכל 71 נשים) והסיכון לתמותה במהלך החיים על-רקע סרטן שחלות פולשני עומד על 1 מכל 95 נשים.

 

שני-שליש מהמקרים של סרטן שחלות מאובחנים בנשים מעל גיל 55 שנים. סיפור משפחתי של סרטן שחלות או סרטן שד בקרובת-משפחה בדרגה ראשונה, מביאה לעליה של כמעט פי שלוש בסיכון. הסיכון גבוה במיוחד בקרב נשאיות של מוטאציה בגן BRCA, עם סיכון של 39-46% במהלך החיים בקרב נשים עם מוטאציה BRCA1 וסיכון של 12-20% בקרב אלו עם מוטאציה BRCA2. הסיכון קטן יותר בנשים שנטלו גלולות למניעת היריון, נשים לאחר הריון קודם, או בנוכחות היסטוריה של הנקה.

 

למעלה משני-שליש מהמקרים של סרטן שחלות מאובחנים כאשר המחלה התקדמה לשלב III או IVומערבת את חלל הפריטונאום או איברים אחרים. סרטן שחלות מוביל לרוב לתסמינים לא-ספציפיים ולרוב מזהים את הקשר רק כאשר המחלה בשלב מתקדם. התסמינים עשויים לכלול כאב בטן או כאב אגני, תכיפות או דחיפות במתן שתן, עליה בגודל הבטן או נפיחות בטנית, או קשיי האכלה או תחושת מלאות.

 

הטיפולים הנוכחיים כוללים כריתה כירורגית (Debulking), עם כימותרפיה, הכוללת לרוב מתן תוך-ורידי או תוך-פריטונאלי של תרכובות פלטינום וטקסן. גורמים פרוגנוסטיים כוללים את שלב המחלה והדירוג ההיסטולוגי שלה בעת האבחנה, נוכחות או העדר מחלה שיירית בסיום הניתוח הראשוני, המצב התפקודי של החולה וגילה ומתן טיפול כימותרפי. כאשר מאבחנים ומטפלים בסרטן שחלות בשלב בו הוא עדיין מוגבל לשחלה (שלב I), שיעורי ההישרדות לאחר חמש שנים עומדים על 90%, בניגוד לשיעור של 33% כאשר המחלה בשלב III או IV. מאחר שסרטן שחלות מאובחן לרוב בשלב מתקדם, כאשר הפרוגנוזה גרועה גם עם טיפול אגרסיבי, נערכו מחקרים רבים בחיפוש אחר בדיקת סקר שתאפשר אבחנה בשלב מוקדם.

 

 

שיטות ועדויות

בדיקות סקר שגרתית

ה-WHO הציע קריטריונים לבדיקת סקר למחלה, כאשר סרטן שחלות עונה על חלק מהקריטריונים הללו, שכן מדובר במחלה המובילה לתמותה לעיתים קרובות, קיים טיפול יעיל בשלב מוקדם והתערבות מוקדמת מביאה לשיפור בתוצאות.

 

עם זאת, מספר מאפיינים של סרטן שחלות מסבכים את השאלה של בדיקות סקר. ראשית, זמן המעבר משלב I לשלב III אינו-ברור. בנוסף, מאחר שאין נגע מקדים ברור, בדיקות סקר חייבות להתבסס על אבחנה מוקדמת של סרטן פולשני. גורמי סיכון אחרים פרט לגיל, היסטוריה משפחתית של סרטן שחלות או סרטן שד ונוכחות מוטאציה BRCA, אינם מובנים היטב וכ-90% מהמקרים של סרטן שחלות מתפתחים באופן ספוראדי. לכן, יש למצוא אלגוריתם לביצוע בדיקות סקר המתאים לנשים באוכלוסיה הכללית.

 

מאחר שרק חלק קטן מהמקרים של סרטן שחלות מתפתחים בנשים לפני מנופאוזה, מרבית החוקרים הציעו להגביל את בדיקות הסקר למחלה לנשים לאחר מנופאוזה. יתרה מזאת, בשל השכיחות הנמוכה של סרטן שחלות (40 מקרים בשנה מכל 100,000 נשים מעל גיל 50), בדיקת הסקר חייבת להיות בעלת רגישות גבוהה וסגוליות גבוהה בכדי שיהיה לך ערך קליני. מההערכות עולה כי לבדיקת סקר לסרטן שחלות דרושה רגישות של לפחות 75%, עם סגוליות של 99.6%, במטרה להשיג ערך מנבא חיובי של 10%. מאחר שאבחנה דפיניטיבית של סרטן שחלות דורשת הסרה כירורגית של השחלה והחצוצרה, בדיקת סקר עם ערך מנבא חיובי של 10% תוביל ל-10 ניתוחים עבור כל מקרה אחד של סרטן שאובחן.

 

אולטרה-סאונד

מומחים הציעו בדיקות הדמיה של השחלות ככלי לזיהוי שינויים בגודל ובארכיטקטורה שעשויים להקדים התפתחות תסמינים וזיהוי בבדיקה וגינאלית. בדיקת TVUS (Transvaginal Ultrasound) עדיפה על בדיקת אולטרה-סאונד דרך הבטן בזיהוי פרטים עדינים במבנה ובגודל השחלה. מחקרים שכללו נשים בריאות קבעו הגבול העליון התקין של גודל השחלה הוא 20 סמ"ר בנשים לפני מנופאוזה ו-10 סמ"ר בנשים לאחר מנופאוזה.  בנוסף לגודל, מאפיינים מורפולוגיים של השחלות עשויים לסייע בהבחנה בין גידול שפיר וממאיר. עם זאת, מספר מדדים שפותחו במטרה להבחין בין גידולים שפירים וממאירים הדגימו וריאביליות נרחבת בין בודקים שונים.

 

מספר מחקרים העריכו את חשיבות בדיקת אולטרה-סאונד של האגן כבדיקת סקר לסרטן שחלות בנשים אסימפטומטיות. עם זאת, שיעור התשובות החיוביות-שגויות הוא גבוה. מספר מחקרים שהעריכו את הדיוק של בדיקת TVUS העלו תוצאות מעורבות.

 

סמני גידול

CA-125 = סמני גידול בדם נבדקו במטרה לאבחן סרטן שחלות בשלב מוקדם. היתרון של בדיקות אלו הוא בזמינות הנרחבת, האפשרות לחזור על הבדיקה במרווחים קבועים, ובדיקה לא-פולשנית. בנוסף, מדדים אלו אינם תלויים בבודק ופחות יקרים מבדיקת אולטרה-סאונד.

CA-125 הוא חלבון המצוי בריכוזים גבוהים בתאי סרטן שחלות ותאים אחרים, ונמצא מוגבר ב-80% מהנשים עם סרטן שחלות בשלב-מתקדם, ורק ב-1-2% מהנשים באוכלוסיה הבריאה. עם זאת, לבדיקה זו מספר מגבלות. למרות שחלבון זה מוגבר לעיתים קרובות בנשים עם סרטן שחלות בשלב מתקדם, החלבון מוגבר בפחות מ-50% מהחולות עם סרטן שחלות בשלב I. יתרה מזאת, הסגוליות של הבדיקה נמוכה, מאחר שמספר מצבים ממאירים ושפירים עשויים להוביל לעליה בערכי CA-125.

הסגוליות של הבדיקה נעה סביב 98.5% בנשים מעל גיל 50, אך נמוכה יותר (94.5%) בנשים מתחת לגיל 50. בהשוואה לנשים עם ערכי CA-125 מוגברים, בהן לא אובחן סרטן שחלות, בקרב נשים שבהמשך אובחנו עם סרטן שחלות הסיכוי לעליה פרוגרסיבית בערכי CA-125 היה גבוה יותר.

מדידת ערכי CA-125 בנבדקת אינדיבידואלית לאורך זמן (במקום בדיקה יחידה), מביאה לשיפור בהערכת הסיכון לסרטן שחלות.

 

סמנים אחרים - למעלה מ-30 סמנים בדם נבדקו בשילוב עם CA-125, במטרה לשפר את הרגישות, הסגוליות והערך המנבא החיובי. השימוש בסדרת סמנים בדם, נשען על פירוש דפוס רמות הסמנים השונים ביחס אחד לשני, ולא לרמה האבסולוטית של כל סמן בפני עצמו. באופן כללי, השימוש בסדרת סמנים מגדילה את הרגישות ב-5-10%, בהשוואה ל-CA-125 בלבד, אך מלווה בירידה בסגוליות. סדרות סמנים כאלו עדיין לא נבדקו במחקרים פרוספקטיביים גדולים, ועדיין לא הוכח כי הם מביאים לשיפור באבחנה מוקדמת ובהישרדות.

 

מחקרים להערכת בדיקות סקר הנערכים בימים אלו

שני מחקרים גדולים שנועדו לבחון אם בדיקות סקר לסרטן שחלות מביאות לשיפור בשיעורי ההישרדות השלימו את שלב גיוס הנשים, הממצאים הסופיים צפויים להתפרסם בשנת 2014. במחקר PLCO (Prostate, Lung, Colon and Ovarian Cancer Screening Trial), 34,261 נשים בריאות בגילאי 55-74 שנים, חולקו באקראי לבדיקה שנתית של CA-125 עם TVUS או לטיפול סטנדרטי בלבד. ממצא חיובי הוגדר בנוכחות רמת CA-125 מעלה 35 יחידות למ"ל או עדות בבדיקת TVUS לנפח שחלה אבנורמלי או ציסטה שחלתית עם שלוחות פפילריות או מרכיבים סולידיים. במהלך 4 שנות סקירה, תוצאה חיובית תועדה ב-3388 נשים. מתוכן, 1170 (34.5%) עברו כריתת שחלה, 70 מהן (5.1%) אובחנו עם סרטן שחלות; ב-72% מהן הגידול היה בשלב III או IV. 29 מקרים נוספים של סרטן שחלות שאובחנו במהלך תקופת המחקר, לא זוהו במסגרת בדיקות הסקר. הערך המנבא החיובי של בדיקת סקר חיובית עמד על 1.0-1.3% במהלך 4 שנות הסקירה.

במחקר United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening, 202,638 נשים בגילאי 50-74 שנים, שהיו בסיכון ממוצע לסרטן שחלות, חולקו באקראי לבדיקה וגינאלית שנתית (קבוצת ביקורת), TVUS שנתי (קבוצת אולטרה-סאונד), או מדידה שנתית של רמות CA-125 עם בדיקת TVUS, במקרים בהם רמת CA-125 הייתה מוגברת (קבוצת מחקר).

נשים עם תוצאות אבנורמליות עברו הערכה נוספת ע"י גניקולוג וכריתת שחלה במקרים המתאימים. בהשוואה לאולטרה-סאונד בלבד, בקבוצת המחקר תועדה סגוליות גבוהה יותר באופן מובהק (99.8% לעומת 98.2%), עם ערך מנבא חיובי גדול יותר (35.1% לעומת 2.8%); לא תועדו הבדלים מובהקים ברגישות בין הקבוצות.

 

בדיקות סקר לנשים בסיכון גבוה

לנשים המצויות בסיכון מוגבר לסרטן שחלות – כולל נשאיות מוטאציה BRCA או נשים עם סיפור משפחתי של סרטן שחלות או סרטן שד, במיוחד בנוכחות ממאירויות אחרות שאובחנו לפני מנופאוזה ובנוכחות מספר חולות סרטן במשפחה – יש להמליץ על ייעוץ גנטי רשמי. על-פי National Comprehensive Cancer Network מומלצת מדידת רמות CA-125 ובדיקת TVUS אחת לחצי שנה, למרות שאין עדויות המוכיחות שיפור בשיעורי ההישרדות בנשים אלו. כמו כן, מומלץ לשקול כריתת שחלות וחצוצרות דו-צדדית, במטרה להפחית את הסיכון לסרטן שחלות בנשים בין הגילאים 35-40, שסיימו את תכנית הילודה, או על-פי הגיל המוקדם ביותר בו אובחנה הממאירות בקרובות המשפחה.

 

תחומי אי-ודאות

בתלות בתוצאות הסופיות של מחקרים הנערכים בימים אלו, נותר עדיין לבחון אם בדיקות סקר לסרטן שחלות מביאות לירידה בתמותה. בדיווחים המוקדמים לא צוינו סיבוכים כירורגים בנשים עם תוצאות חיוביות-שגויות בבדיקות סקר. בהחלטה יש לקחת בחשבון את הסיכונים הכירורגיים (כולל סיבוכי הרדמה ופגיעה באיברים סמוכים). עדיין לא-ידועה החשיבות של סדרת סמני גידול בניבוי הסיכון לסרטן שחלות.

 

  

סיכום והמלצות

סרטן שחלות המאובחן על-בסיס תסמינים, מצוי לרוב בשלב מתקדם. אבחנה מוקדמת, המלווה בהישרדות טובה יותר, תלויה בבדיקות סקר יעילות. מחקרים הוכיחו כי בדיקות סקר המבוססות על הערכת סמני גידול בדם (בעיקר CA-125), הדמיה של השחלות עם בדיקת TVUS, או שיטות המשלבות מספר אמצעים, עשויות לאבחן סרטן שחלות בשלב מוקדם, אך כל המחקרים שנערכו עד כה לא כללו קבוצת ביקורת לצורך השוואה ישירה, ואף אחד מהמחקרים לא הדגים שיפור בהישרדות בעקבות בדיקות סקר לזיהוי סרטן שחלות. בתלות בתוצאות שני המחקרים הגדולים הנערכים בימים אלו, המומחים ממליצים לא לערוך בדיקות סקר בנשים המצויות בסיכון ממוצע, דוגמת המקרה המוצג בתחילת הסקירה.

 

למאמר

N Engl J Med. 2009 Jul 9;361(2):170-7.

 

 

סגור חלון