Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/11/2009 אישה בת 52 עם השמנת-יתר

תקציר

גברת ג' היא אישה בת 52 שנים עם השמנת-יתר חמורה ודיכאון, חרדה ואוסטיאוארתריטיס, שלא-הצליחה לרדת במשקל לאורך זמן באמצעות דיאטה וכעת שוקלת פרוצדורה כירורגית לצורך ירידה במשקל. היא מעוניינת לקבל מידע על ההשפעות ארוכות-הטווח של ניתוח, כולל ההשלכות הפסיכולוגיות. המאמר דן בהשלכות של שני הניתוחים הבריאטריים הנפוצים ביותר, RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass) ו-LAGB (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding), ואת השפעותיהם על הירידה במשקל, מחלות רקע, תפקוד פסיכולוגי ואיכות החיים הכללית. מעדויות עולה כי הירידה הממוצעת  במשקל 10 שנים לאחר הניתוח עומדת על 25% ו-13%, בהתאמה. הסיכון לתמותה בתר-ניתוחית משתנה בתלות בגורמים הקשורים למטופל ובניסיון המנתח, אך לרוב נעים סביב פחות מ-1% עם מנתח מנוסה. שיעור הסיבוכים של ניתוח RYGB גבוה יותר מניתוח LAGB. מחלות-רקע רבות הקשורות בהשמנה, דוגמת סוכרת ויתר לחץ דם, נוטות לחלוף או להשתפר עם ירידה במשקל, ולרוב איכות החיים משתפרת במקביל לירידה במשקל. עם זאת, אין בהכרח שיפור בדיכאון ובחרדה כתוצאה מהניתוח.

 

מבוא

ד"ר טס: גברת ג' היא אישה בת 52 שנים עם השמנת-יתר. היא סבלה מעודף משקל מהופעת המחזור הראשון וכמבוגרת ניסתה פעמים רבות לרדת במשקל עם דיאטות. כעת ה-BMI (Body Mass Index) שלה עומד על 53, הגבוה ביותר עד כה.

לפני שנתיים היא שקלה לראשונה ניתוח מעקף קיבה, אך בסופו של דבר בחרה שלא להמשיך בכך. כעת היא חשה עייפה יותר ומוגבלת יותר עקב משקלה בשל כאבי ברכיים. היא החליטה לבחון שוב את האפשרות הכירורגית, מאחר שמעוניינת לשפר את איכות חייה. היא ערכה את כל הסידורים הדרושים לקראת הניתוח בעתיד הקרוב, וכעת מתחילה בתכנית הטרום-ניתוחית.

ההיסטוריה הרפואית שלה כוללת תת-פעילות של בלוטת התריס עם מחלת גרייבס, יתר לחץ דם, אוסטיאוארתריטיס חמור דו-צדדי של שתי הברכיים עם ארתרוסקופיה, גוש שפיר בשד ומנומטרורגיה. רשימת התרופות הקבועות שלה כוללת: Lisinopril 10mg/1xd, Busiprone 10mg/2xd, Levothyroxine 0.125mg/1xd ו-Naproxen 500 mg/2xd.

כיום היא מעשנת חצי קופסת סיגריות ביום ולעיתים שותה אלכוהול, אך אינה משתמשת בסמים אסורים. היא רווקה, עובדת בתחום הפיננסי, והוריה ואחיה גרים בסמוך לה.

בבדיקתה הגופנית, משקלה עומד על 134 ק"ג, גובהה 160 ס"מ. לחץ הדם שלה עומד על 110/70 מ"מ כספית והדופק על 76 פעימות לדקה.

גברת ג': השקפת המבט שלה

משקל הגוף החל להוות בעיה כאשר מלאו לה 13 או 14 שנים. את המחזור הראשון היא קיבלה בגיל 11 או 12 שנים, ולאחר מכן, היא עלתה בהתמדה במשקל. לדבריה, היא אוהבת לאכול ובני המשפחה שלה אוהבים להאכיל אותה. כך היה מאז ומעולם.

המשקל השפיע על חייה הבוגרים, הן מבחינה אישית והן מבחינה מקצועית. סביבה מתרחשת פעילות חברתית רבה, אך היא נוטה להימנע מפעילויות אלו, בעיקר בשל חשש מפני היכולת הגופנית שלה ותחושתה לגבי המראה שלה. באופן מקצועי, היא מספרת שהיא מסויגת בכל הנוגע לביטחון העצמי שלה, היא אינה מנסה להיות במוקד תשומת הלב ואינה אוהבת להציג מצגות. היא אינה אוהבת לעמוד בפני קבוצת אנשים.

הבריאות שלה הושפעה מאוד ממשקל הגוף שלה, כאשר התלונה הבולטת בעיניה היא עייפות תמידית. לדבריה, בכל פעם שהיא הולכת, כל שהיא רוצה לעשות הוא לשבת. בנוסף, לבעיות גופניות אחרות, היא סובלת מבעיות ברכיים וקשיי שינה. היא מאמינה שמשקלה תרם רבות לדיכאון ולחרדה מהם סובלת, כאשר ייתכן וחלק מכך נובע מחוסר ביטחון. לדבריה, היא פשוט אינה שמחה כלל.

במהלך השנים היא ניסתה את כל התוכניות הקיימות: שומרי משקל ואחרים.

היא עשתה זאת בעצמה, ובמהלך החיים עלתה וירדה 135-225 ק"ג. היא תמיד הפסיקה במשקל בו עדיין סבלה מעודף-משקל, אך מאחר שחשה טוב, סברה כי היא יכולה להפסיק עם הדיאטה ולכן שבה לאכול.

לדבריה, היא ניסתה גם תוכניות פעילות גופנית בעבר, אך מעולם לא לקחה חלק במשטר אימונים אמיתי. גם כאשר היא חשה טוב יותר, היא לא עשתה יותר מהליכה. היא תמיד חששה להשתמש בהליכון או להתחיל בפעילות גופנית פורמאלית. מאחר שמעולם לא חשה נוח עם פעילות גופנית, היא לא הקדישה לכך תשומת לב רבה כפי שעשתה עם דיאטה.

לפני כשנתיים היא החלה לשקול אפשרות לניתוח. בפעם הראשונה ששקלה זאת, היא נלחצה מאוד מהניתוח עצמו ואם אכן מדובר באפשרות הטובה ביותר עבורה. בסופו של דבר היא שוב בחרה בדיאטה וירדה כ-35 ק"ג . אך בתום הדיאטה היא החלה שוב לעלות במשקל וכעת הגיעה למשקל הגבוה ביותר אליו הגיעה אי-פעם בחייה.

הבקשה היחידה שלה היא להישאר אותו אדם שהייתה לפני הניתוח. היא חוששת מפני החמרה בדיכאון או חרדה בעקבות שינוי כה גדול בחייה. גם הירידה המיידית המהירה במשקל מטרידה אותה. מאחר ואינה מבצעת פעילות גופנית, היא חוששת מהמראה שלה בעקבות ירידה מהירה במשקל.  גברת ג' מעוניינת לדעת מה מצבם של אלו שעברו את הניתוח לאחר 5-10 שנים. היא מבקשת לדעת אם הם חשים טוב כפי שחשו שנים קודם לכן ואם הם שמחים על ההחלטה לעבור את הניתוח.

בצומת הדרכים: שאלות לד"ר ויי

מהם היתרונות של ירידה במשקל ובאילו מצבים יש מקום לשקול ירידה במשקל באמצעים כירורגיים? מהן האפשרויות לטיפול כירורגי וכיצד הן מביאות לירידה במשקל? עד כמה הניתוח יעיל ולאיזו ירידה במשקל ניתן לצפות לאחר הניתוח? מהם הסיכונים הכרוכים בניתוח ומהן ההשפעות על התמותה? מהי ההשפעה של הניתוח על התפקוד הפסיכו-סוציאלי ואיכות החיים? מהן ההמלצות לגברת ג'?

 

ד"ר ויי: גברת ג' היא אישה בת 52 שנים שסבלה מעודף משקל מגיל ההתבגרות. היא ירדה במשקל מספר פעמים באמצעים לא-תרופתיים ולא-כירורגיים – עם ירידה של עד 45 ק"ג בנקודה מסוימת – אך לא הצליחה לשמור על משקל זה. אכילה היא פעילות חברתית מאוד עבורה והיא מתקשה בשינוי הרגלי התזונה. היא מתקשה לערוך פעילות גופנית אינטנסיבית בשל דלקת המפרקים ממנה סובלת ואינה מעוניינת ליטול תרופות לצורך ירידה במשקל. כרגע היא מצויה במשקל הגבוה ביותר בו הייתה מאז ומעולם, עם ערכי BMI סביב 53. בנוסף לדלקת מפרקים, ככל הנראה יתר לחץ הדם ממנה סובלת הוא תוצאה של ההשמנה. בנוסף היא סובלת מדיכאון, חרדה ותת-פעילות של בלוטת התריס. הסטיגמה סביב השמנת-יתר פוגעת בביטחון העצמי שלה ובתפקוד החברתי שלה. גברת ג' שוקלת ניתוח בריאטרי ומעוניינת לקבל מידע על התוצאות ארוכות הטווח לאחר הניתוח. היא חוששת בעיקר מפני ההשלכות הפסיכולוגיות של הפרוצדורה וכיצד הניתוח והירידה הנלווית במשקל ישפיעו על המראה החיצוני שלה.

 

אפידמיולוגיה של השמנת-יתר בארצות הברית

שכיחות השמנת-יתר, המוגדרת בנוכחות BMI של 30 ומעלה, עלתה בלמעלה מפי שתיים בשלושים השנים האחרונות, וכעת למעלה מ-30% מכלל המבוגרים בארה"ב סובלים מהשמנת-יתר. השמנת-יתר תורמת להרבה מחלות מסכנות-חיים, וזו הסיבה השנייה בשכיחותה לתמותה הניתנת למניעה בארה"ב, ותורמת ללמעלה מ-300,000 מקרי תמותה בכל שנה.

קיים קשר בין השמנת-יתר ובין תחלואה קרדיווסקולארית, שבץ, סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם (כמו במקרה של גברת ג'), ובאופן פחות בולט, עם דיסליפידמיה, וכן סוגי ממאירות שונים, דום נשימה חסימתי בשינה, אוסטיאוארתריטיס והפרעות במערכת העיכול. בדומה לגברת ג', נשים רבות עם השמנת-יתר סובלות מאי-סדירות במחזור החודשי ודימום רחמי. באופן לא-מפתיע, השמנת-יתר משפיעה לרעה על איכות החיים, בעיקר על התפקוד הגופני, ותורמת באופן נרחב לעלויות הרפואיות הגבוהות בארה"ב. יתרה מזאת, בניגוד למצבים הבריאותיים הכרוניים, קיימת סטיגמה רבה סביב נושא השמנה.

גברת ג' מדווחת על ביטחון עצמי ירוד והיא נמנעת מאירועים חברתיים מחוץ לחיק משפחתה בשל משקלה. יתרה מזאת, ההכנסה העתידית של גברים ונשים שמנים נמוכה יותר, וסיכויים להינשא בעתיד נמוכים יותר; גם שיעור המשכילים נמוך יותר באוכלוסיה זו, גם לאחר תקנון להבדלים בגישות האינטלקטואליות, בנתונים דמוגראפיים ובמאפייני ההורים. חלק מהמטופלים השמנים נמנעים מפניה לטיפול רפואי. בהשוואה לנשים לבנות בעלות משקל-תקין, שיעור הנשים הלבנות השמנות המבצעות בדיקות סקר לסרטן צוואר הרחם, סרטן שד וסרטן המעי הגס , נמוך יותר משמעותית, למרות שהן מצויות בסיכון מגבר לתמותה על-רקע ממאירויות אלו.

 

באילו מצבים יש לשקול ניתוח להפחתת משקל ?

מספר מחקרים הוכיחו כי ירידה במשקל עשויה להפחית חלק גדול מהסיבוכים של השמנת-יתר. מקרים הוכיחו כי גם ירידה מתונה במשקל, דוגמת ירידה של 10% ממשקל הגוף, עשויה לשפר את גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים דוגמת סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, ולהביא לשיפור באיכות החיים.

שינויים התנהגותיים עם פעילות גופנית, טיפול תרופתי והתערבויות כירורגיות, עשויים לשמש בנפרד או במשולב להפחתת משקל. לפי המלצות National Institute of Health מומלץ לשקול ניתוח בריאטרי רק באלו עם ערכי BMI של 40 ומעלה, או בנוכחות השמנת-יתר פחות חמורה (BMI פחות מ-35) עם מחלות רקע בסיכון גבוה, עם עדיפות לאחר ניסיונות לא-כירורגיים. מחקרים אקראיים מצאו כי שינויי אורח חיים או שינויים התנהגותיים עשויים להוביל לירידה במשקל של עד 4-8% מהמשקל הבסיסי. קשה לשמור על הירידה במשקל ודרושים שינויים התנהגותיים ממושכים. סוגיה זו עשויה להיות קשה לחולים רבים, כולל גברת ג', שהחלה בתוכנית רשמית מובנית עם הצלחה מסוימת בטווח הקצר, אך בסופו של דבר עלתה שוב במשקלה.

בחולים שמנים, כמו גברת ג', טיפול תרופתי בשתי התרופות המאושרות ע"י ה-FDA, Sibutramine ו-Orlistat, עשוי להגביר את הירידה במשקל. בדומה לשינויים התנהגותיים, לטיפול תרופתי תועלת צנועה;

מרבית המטופלים ב-Sibutramine יורדים 4.3 ק"ג, או 4.3% ממשקל גופם, בעוד ש-Orlistat מביא לירידה של 2.7 ק"ג, או 2.9% ממשקל הגוף לאחר שנה אחת. גברת ג' מסתייגת מירידה במשקל באמצעים תרופתיים ומבקשת לרדת במשקל באופן משמעותי יותר, מה שמותיר את האפשרות הכירורגית כצעד האפשרי הבא.

 

טיפול כירורגי לירידה במשקל

שכיחות ניתוחים בריאטריים לטיפול בהשמנת-יתר עלתה בעקביות; בשנת 2006 בוצעו כ-200,000 ניתוחים לירידה במשקל בארה"ב. עם זאת, פחות מ-1% מהמטופלים המתאימים עוברים ניתוח לירידה במשקל בכל שנה. שכיחות ניתוחים אלו נמוכה עוד יותר באפריקאים-אמריקאים והיספאנים בארה"ב.

ניתן לסווג פרוצדורות בריאטריות לפי מנגנון הפעולה: הגבלת קיבה (Restriction), הפרעה בספיגה (Malabsorption), או שילוב של השניים. שני הניתוחים הבריאטריים הנפוצים המבוצעים בארה"ב בשנים האחרונות הם מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass) וניתוח טבעת מתכווננת בגישה לפרוסקופית (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding).

ניתוח מעקף קיבה, הניתוח המוכח יותר מבין השניים, מבוסס על הגבלת קיבה והפרעה בספיגה. ממחקרים עולה כי ניתוח זה מביא לשינוי בהפרשת הורמונים שונים, עם ירידה בתאבון ובצריכת מזון.

ניתוח מעקף קיבה ניתן לבצע בגישה לפרוסקופית או בגישה פתוחה. ניתוח טבעת הינה פרוצדורה רסטרקטיבית בלבד, המבוצעת בגישה לפרוסקופית.

חולים העוברים ניתוח בריאטרי צריכים לערוך שינויים תזונתיים במטרה שיתאימו לנפח הקיבה הקטן. לדוגמא, במידה וצריכת המזון עולה על הקיבולת של כיס הקיבה, החולים עלולים להתלונן על אי-נוחות בטנית, בחילות והקאות. בנוסף, לאחר ניתוח מעקף קיבה ייתכנו גזים או שלשולים בעקבות צריכת שומנים. המטופלים מצויים בסיכון לחסרים תזונתיים לאחר ניתוח מעקף קיבה.

שתי הפרוצדורות מובילות לירידה במשקל ומגבילות את כמות צריכת המזון. עם זאת, אף אחד מהפרוצדורות אינה מיועדת לטיפול במרכיב הרגשי סביב האכילה, וגברת ג' צריכה לחפש אחר תוכניות שיספקו לה תמיכה התנהגותית מקיפה יותר. עליה יהיה לשנות את אופן האכילה כחלק משינוי התנהגותי קבוע ולא שינוי זמני שהיא תוכל להפסיק לאחר שתגיע למשקל המבוקש.

 

יעילות ניתוח בריאטרי

כל המחקרים מצאו כי להתערבויות כירורגיות עדיפות מבחינת משקל הגוף. אחוז הירידה במשקל, תופעות לוואי ותוצאות אחרות משתנים לפני הפרוצדורה.

בדומה לטיפולים אחרים לירידה במשקל, אחד החששות הוא מפני עליה חוזרת במשקל, וגברת ג' מבקשת לדעת מהן התוצאות ארוכות הטווח של ניתוח. מספר מחקרים מצאו כי ניתוח מעקף קיבה מביא לירידה גדולה יותר במשקל הגוף, כמעט פי שתיים בהשוואה לניתוח טבעת. בסופו של דבר, הירידה במשקל הגיעה לפלאטו עם שתי הפרוצדורות, ובמהלך הזמן המטופלים השיבו חלק מהמשקל שירדו. יתרה מזאת, חלק ניכר מהחולים אינם זוכים לירידה משמעותית במשקל, בעיקר לאחר ניתוח טבעת.

חלק מהמחקרים מצאו כי בחולים כמו גברת ג', עם BMI של מעל 50, צפויים לאבד אחוז קטן יותר מעודף המשקל שלהם בהשוואה לחולים רזים יותר. לא-ברור אם הדיכאון, בולמוסי האכילה וחוסר הפעילות הגופנית ישפיעו לרעה על הירידה במשקל בעקבות הניתוח. עם זאת, בספרות הרפואית אין נתונים רבים בנושא.

לעיתים קרובות ממליצים כחלק מניתוח לירידה במשקל על ירידה במשקל לפני הניתוח ושינויים התנהגותיים לשיפור הרגלי התזונה ופעילות גופנית, למרות שלא הוכח כי המלצות אלו מביאות לשיפור בתוצאות הירידה במשקל לאחר ניתוח. לאור הציפיות לירידה במשקל של גברת ג', סביר להניח כי היא תעדיף ניתוח מעקף קיבה על-פני ניתוח טבעת.

 

השפעות ניתוח על מחלות-רקע

מחקרים הוכיחו כי ירידה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי מובילה לשיפור במחלות-רקע רבות על-רקע השמנת-יתר.

 מסקירה סיסטמית בנושא עולה כי מרבית החולים זוכים לשיפור או אף החלמה בסוכרת (80-91%) ושיפור בהיפרליפידמיה (71-93%), יתר לחץ דם (71-87%) ודום נשימה חסימתי בשינה (56-95%). מטה-אנליזה אחרת הדגימה שיפור או החלמה מלאה של מחלות כבד על-רקע השמנת-יתר. סדרות מקרים, אך לא מחקרים מבוקרים, הדגימו שיפור בתסמיני קרדיומיופתיה ואיזון כאב בחולי פיברומיאלגיה. ניתן להניח כי במקרה של גברת ג' הניתוח יביא לשיפור או אף החלמה ביתר לחץ-דם.

 

סכנות הניתוח וההשפעות על התמותה

מחקרים שפורסמו עד שנת 2002 העריכו כי שיעורי התמותה הבתר-ניתוחיים בטווח הקצר עמדו על 0.4% עם ניתוח טבעת ו-1.0% עם ניתוח מעקף קיבה. באופן כללי, לניתוח מעקף קיבה שיעור סיבוכים גבוה יותר, אך לניתוח טבעת שיעור גבוה יותר של ניתוחים חוזרים, כולל צורך בהמרה לניתוח מעקף קיבה בשל ירידה לא-מספקת במשקל.

ממטה-אנליזה בנושא עולה כי לאחר מעקף קיבה, 17% מהחולים דיווחו על תסמינים מטרידים במערכת העיכול; 17% התלוננו על בעיות תזונתיות והפרעות אלקטרוליטריות; 19% סבלו מסיבוכים ניתוחיים, כולל זיהומי פצע, בקע באתר הניתוח וצורך בניתוח חוזר (2% מכלל הניתוחים); ו-5% סבלו מסיבוכים רפואיים דוגמת פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי ואירועים לבביים. מבין החולים שעברו ניתוח טבעת, 7% סבלו מתסמינים של מערכת העיכול ו-1% סבלו מסיבוכים רפואיים. שיעור הסיבוכים הניתוחיים היה נמוך יותר באופן כללי (14%); עם זאת, שיעור הניתוחים החוזרים היה גבוה יותר.

מספר גורמים קשורים בתוצאות לא-טובות. ממחקרים עולה כי קיימת עקומת למידה בהכשרת מנתחים בריאטריים וכי תמותה בתר-ניתוחית תלויה בניסיון המנתח ובנפח המרכז הרפואי. ההמלצות העדכניות ביותר תומכות בהשלמת 50 ניתוחים לירידה במשקל בטרם ניתן אישור מלא ולשמור על נפח של 25 מקרים בכל שנה. מספר גורמים הקשורים למטופל כרוכים בשיעור תמותה וסיבוכים גבוה יותר, כולל מין זכר, גיל מתקדם, ערכי BMI גבוהים ומחלה חמורה יותר.

לפיכך , הסיכון עשוי להשתנות באופן נרחב – עד פי 20 – באוכלוסיות חולים שונות, בתלות במאפייני המטופל והמנתח. לאור ערכי ה-BMI הגבוהים, גברת ג' מצויה בסיכון גבוה לסיבוכים.

בשל שיעור הסיבוכים הגבוה יחסית, מחקרים מצאו כי שיעור האשפוזים עולה לאחר ניתוח למרות שיפור במחלות-רקע רבות על-רקע השמנת יתר.

בעוד שניתוח בריאטרי כרוך בסיכון מוגבר לתמותה בטווח הקצר, מספר מחקרים מצאו כי בחולים שעברו ניתוח בריאטרי תועד שיפור בהישרדות בטווח הארוך. עם זאת, לצד ירידה בתמותה קרדיווסקולארית כוללת ובתמותה על-רקע ממאירות בעקבות ניתוח בריאטרי, חלק מהמחקרים הדגימו עליה לא-ברורה בתמותה על-רקע מחלות שאינן קשורות להשמנת-יתר, דוגמת התאבדות והרעלה. דרושים מחקרים נוספים בנושא.

 

השפעות הניתוח על תפקוד פסיכולוגי ואיכות החיים

ממחקרים עולה כי חולים לאחר ניתוח בריאטרי מדווחים על שיפור באיכות החיים, לפחות בטווח הקצר, כולל שיפור בניידות ובכאב, ושיפור בתפקוד הפסיכו-סוציאלי, דוגמת שיפור מצב-רוח, הערכה-עצמית, תפקוד חברתי ותפקוד מיני. סביר להניח כי גברת ג' תזכה לשיפור בכאב על-רקע אוסטיאוארתריטיס, כמו גם ביכולתה לערוך פעילות גופנית עם ירידה במשקל לאחר הניתוח. חלק מהמחקרים הדגימו עליה בשיעורי התעסוקה של המטופלים. עם זאת, ממצאים אלו אינם אוניברסאליים; אחת הסקירות בנושא הוכיחה כי בחולים בהם חלה החמרה בתפקוד הפסיכולוגי לאחר הניתוח, קיים סיכון מוגבר לעליה חוזרת במשקל, הפרעות אכילה וקשיים בהתמודדות עם ההשלכות של הניתוח. אין מחקרים רבים להערכת איכות החיים בין פרוצדורות בריאטריות שונות; עם זאת, לאור הקורלציה בין ירידה גדולה יותר במשקל ובין השפעות חיוביות על איכות החיים, סביר להאמין כי איכות החיים בטווח הארוך תהיה טובה יותר לאחר ניתוח מעקף קיבה, אך דרושים מחקרים להוכחת השערה זו.

גברת ג' שואלת אם היא תהיה "שמחה" לאחר הניתוח ואם היא תהיה שבעת רצון מהמראה החיצוני שלה. היא סובלת מדיכאון וחרדה, ואכילה משמשת כמנגנון התמודדות.

ייתכן כי ניתוח בריאטרי ללא טיפול נלווה בהפרעות הפסיכולוגיות יביא להחמרה בתפקוד החברתי שלה; חלק ניכר מכך תלוי באופן בו גברת ג' תשנה את הרגלי האכילה שלה לאחר הניתוח. מאחר שחולים רבים סובלים מדימוי עצמי ירוד של גופם לפני הניתוח, רבים מדווחים על שיפור בדימוי הגוף זמן קצר לאחר הניתוח; עם זאת, במהלך הזמן, חלקם יביעו חוסר שביעות רצון, הן מאחר שעדיין סובלים מעודף-משקל והן בשל עודפי-עור לאחר הניתוח עקב ירידה מהירה במשקל. לעיתים קרובות דרושים ניתוחים נוספים לאחר ניתוח בריאטרי, לשיפור המראה החיצוני של העור.

חשוב שגברת ג' תבין כי ייתכן והיא לא תהיה שבעת רצון מהמראה שלה לאחר הניתוח. עליה להיות מודעת לכך שפרוצדורות לקימור הגוף לעיתים קרובות אינן מכוסות בביטוח הרפואי, פרט לסיבוכים רפואיים של ניתוח בריאטרי. עם זאת, מרבית המטופלים לאחר ניתוח בריאטרי טוענים כי הם היו עוברים את הניתוח בשנית, גם כאשר לא השיגו את כל היעדים שהוגדרו.

 

המלצות לגברת ג'

בשל ערכי ה-BMI הגבוהים של גברת ג' והכישלונות הקודמים בשמירה על משקל גופה לאחר ירידה במשקל, יש מקום לשקול ניתוח בריאטרי. מבין הניתוחים הזמינים כיום, עבורם קיימים נתונים ארוכי-טווח, לניתוח מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass) תוצאות טובות יותר בטווח הארוך. חשוב שאת הניתוח יבצע מנתח מנוסה, שביצע לפחות 50 ניתוחי מעקף-קיבה ובמוסד בנפח גבוה (מעל 100 ניתוחים מסוג זה בכל שנה).

לדעת הכותבים, יש לבצע הערכה מקיפה לפני הניתוח ולהמשיך בניטור הכולל הערכה פסיכולוגית להבטחת טיפול נאות בדיכאון ובחרדה לפני ואחרי הניתוח. גברת ג' מעידה כי היא אוכלת כדרך להתמודדות עם גורמי הדחק בחייה, וחשוב לסייע לה לפתח דרכי התמודדות חלופיות. לא-ברור כיצד הניתוח ישפיע על התפקוד הפסיכו-סוציאלי שלה.

 

בנוסף, חשוב להסביר לגברת ג' באשר לציפיותיה מהניתוח, הן מבחינת הירידה במשקל והן בנוגע לשינויים שיידרשו ממנה, במיוחד בכל הקשור להרגלי אכילה.  חשוב להכניסה לתכנית מולטי-דיסציפלינרית שתספק הדרכה תזונתית ותמיכה התנהגותית.

 

שאלות ודיון

שאלה: קיימת "מגפה" של ניתוחי טבעת, אולם במאמר הוצגו נתונים משכנעים מאוד, למרות שרופאים פנימאים עשויים להבין כי ניתוח מעקף קיבה היא פרוצדורה יעילה יותר. מדוע על המבטחים לממן ניתוח טבעת?

ד"ר ויי: בעוד שניתוח מעקף קיבה הוא יעיל יותר מניתוח טבעת, מעקף קיבה הינה פרוצדורה פולשנית יותר, המובילה לשינוי ניכר יותר בחיים, ובניגוד לניתוח טבעת מדובר בפעולה בלתי-הפיכה. כמו כן, פרוצדורה זו כרוכה בסיכון מוגבר לתמותה בטווח הקצר ופרופיל סיכון שונה מניתוח טבעת. בחולים שאינם מוכנים לעבור מעקף קיבה בשל מגוון סיבות, ניתוח טבעת עדיין עדיף על מרבית הגישות הלא-כירורגיות האחרות, ויש לזכור כי אפילו ירידה של 10% ממשקל הגוף תביא לשיפור בגורמי הסיכון  הקרדיווסקולאריים, למרות שמבחינת החולים ירידה כזו אינה משביעת רצון.

 

למאמר מתוך  JAMA , גיליון 302

JAMA. 2009;302(10):1097-1104

סגור חלון