Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/11/2009 בדיקות סקר לסרטן המעי הגס והרקטום

 

אישה בריאה בת 76 שנים מדווחת על פעילות מעיים בתדירות של פעם ביום, ללא דימום רקטאלי. היא שוללת סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס והרקטום. היא מדווחת על בדיקות צואה שליליות במהלך בדיקות גניקולוגיות, כאשר האחרונה בוצעה בגיל 65 שנים. האם תייעץ לאישה זו לעבור בדיקת סקר לסרטן המעי הגס, ובמידה וכן, על איזו בדיקה תמליץ?

 

הבעיה הקלינית

סרטן המעי הגס והרקטום הוא הגורם השני בשכיחותו לתמותה על רקע ממאירויות בארצות הברית. ההערכה היא כי בשנה הקרובה יאובחנו 147,000 מקרים חדשים של סרטן המעי הגס והרקטום עם כ-50,000 מקרי תמותה על רקע מחלה זו. שיעורי ההיארעות המתוקנים לגיל עומדים על 61.2 מקרים ל-100,000 גברים בארה"ב, ו-44.8 מקרים ל-100,000 נשים. שיעורים אלו מצויים בירידה הדרגתית משנת 1985.

יש עדויות רבות לפיהן בדיקות סקר של מטופלים אסימפטומטים המצויים בסיכון ממוצע, עשויות לסייע באבחנת ממאירויות אלו בשלב מוקדם, הניתן לריפוי, עם ירידה נלווית בשיעורי התמותה. יתרה מזאת, חלק מבדיקות הסקר עשויות לסייע בזיהוי נגעים טרום-ממאירים, שהסרתם עשויה להוביל לירידה בהיארעות סרטן מעי גס ורקטום. קיימות מספר בדיקות סקר שונות, לכל אחת יתרונות ומגבלות; הבדלים בין הבדיקות מבחינת הרגישות והסגוליות, מורכבותן והסיכונים הנלווים עשויים להשפיע על תהליך קבלת ההחלטות.

 

שיטות ועדויות: זיהוי חולים בסיכון גבוה

העדות הנפוצה ביותר לסיכון גבוה היא קרוב משפחה בדרגה ראשונה עם סרטן המעי הגס והרקטום. במידה וקרוב משפחה בדרגה ראשונה אובחן עם סרטן המעי הגס והרקטום לפני גיל 50, עולה חשד לתסמונות תורשתיות דוגמת FAP (Familial Adenomatous Polyposis), HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) ו-MUTYH (MutT Homolg Polyposis).

 

חולים אלו נזקקים לבדיקות סקר מיוחדות ויש להפנותם לרופא מומחה עם ניסיון עם תסמונות אלו, במטרה לאסוף אינפורמציה מלאה על ההיסטוריה המשפחתית, לשקול ייעוץ ובדיקות גנטיות ולקבוע את המועד המתאים ביותר לערוך בדיקות אנדוסקופיות. במידה וקרוב משפחה בדרגה ראשונה אובחן עם סרטן המעי הגס והרקטום בגיל 50 או מאוחר יותר, הסיכון במהלך החיים לסרטן המעי הגס והרקטום בקרב בני המשפחה עולה כמעט פי שתיים. בדיקת קולונוסקופיה הוא בדיקת הסקירה המועדפת במצבים אלו, ויש להתחיל בבדיקות הסקר בגיל 40 ומעלה או כאשר גיל המטופל עומד על עשר שנים לפני הגיל בו אובחן אותו קרוב משפחה, לפי הראשון מבין השניים. בחולים עם UC (Ulcerative Colitis) או מחלת קרוהן קיים סיכון מוגבר לסרטן המעי הגס והרקטום, ויש לערוך בדיקות קולונוסקופיה, לרוב החל מ-8-10 שנים לאחר האבחנה.

 

אמצעי מניעה במטופלים בסיכון ממוצע

גורמים הקשורים בסיכון מוגבר לסרטן המעי הגס והרקטום כוללים גורמים תזונתיים (דיאטה עתירת-שומן או דלת-סיבים, סידן, או שניהם), השמנת-יתר, דרגת פעילות גופנית נמוכה, עישון סיגריות וצריכת אלכוהול רבה. למרות שהרגלי חיים עשויים לתרום לסיכון לסרטן המעי הגס והרקטום, אין עדויות רבות בנוגע להשפעה של שינוי הרגלי החיים על הסיכון לסרטן המעי הגס והרקטום. טיפול קבוע באספירין או NSAID (Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs) וטיפול הורמונאלי חליפי עשויים להפחית את הסיכון לאדנומות חדשות או ממאירות. עם זאת, לתרופות אלו תופעות לוואי העשויות לפגום בכל תועלת אפשרית בעקבות מניעת סרטן המעי הגס והרקטום והן אינן מומלצות לשימוש לצורך מטרה זו.

 

שיטות ובדיקות סקר- בדיקות צואה:

בדיקות צואה עשויות לסייע בזיהוי דם סמוי בדגימות צואה קטנות. ניתן לערוך את הבדיקות הללו בבית, הן אינן-פולשניות, כרוכות בעלות נמוכה ודורשות מעט משאבים מיוחדים. קיימים שני סוגים של בדיקות דם סמוי בצואה. הבדיקה הסטנדרטית (Guaiac FOBT Guaiac Fecal Occult-Blood Test) אינה ספציפית לדם הומאני.

רגישות בדיקת Guaiac FOBT סטנדרטית חד-פעמית עומדת על 33-50% , בעוד שלבדיקה רגישה יותר רגישות של 50-75%. הרגישות של שלוש דגימות נפרדות בכל בדיקה גבוהה יותר, בהשוואה לדגימה אחת או שתי דגימות.

הסוג השני של בדיקת דם סמוי בצואה הוא FIT (Fecal Immunochemical Test), המבוססת על נוגדנים ספציפיים לאלבומין, המוגלובין או מרכיבי דם הומאניים אחרים והיא ספציפית יותר לדם הומאני בהשוואה לבדיקת FOBT הסטנדרטית. לבדיקה חד-פעמית רגישות של 60-85%, עם 1-3 דגימות. מחקרים שפורסמו לאחרונה הדגימו שונות רבה בתוצאות של בדיקות אימונוהיסטוכימיות שונות.

ממחקרים עולה כי בנוכחות בדיקה חיובית לדם סמוי בצואה קיים סיכון מוגבר פי 3-4 לממאירות, בהשוואה לסיכון בנוכחות בדיקה שלילית לדם סמוי בצואה ומומלץ לערוך בדיקת קולונוסקופיה בחולים עם בדיקה חיובית לדם סמוי בצואה. מחקרים הוכיחו כי בדיקות דם סמוי בצואה המבוצעות פעם בשנה או פעם בשנתיים מסייעות באבחנת ממאירויות בשלב מוקדם יותר, עם שיעור גבוה יותר של גידולים הניתנים לריפוי, בהשוואה לנבדקים שאינם מבצעים את בדיקות הסקר הללו. במהלך תקופה של 10-13 שנים הירידה בתמותה עקב Fecal Immunochemical Test נעה סביב 15-33%.

לבדיקת דם סמוי בצואה מגבלות חשובות. בשל הרגישות הנמוכה יחסית של בדיקה סטנדרטית בודדת, ההנחיות ממליצות על ביצוע בדיקת Guaiac FOBT רגישה, עם בדיקות חוזרות כל שנה במידה והתוצאות שליליות. ההיענות לביצוע בדיקות חוזרות אינה מלאה. מסקרים עולה כי לאחר בדיקה חיובית לדם סמוי בצואה, רופאים רבים אינם ממליצים על קולונוסקופיה או שחולים רבים אינם מסכימים לעבור את הפרוצדורה; מכאן עולה האפשרות כי ייתכן ומדובר בבדיקת סקר לא-יעילה. מגבלה נוספת של FOBT היא התועלת המוגבלת במניעת ממאירות. מרבית האדנומות המתקדמות (המוגדרות כאדנומות בקוטר 10 מ"מ ומעלה או עם מרכיב וילוס בהיסטולוגיה או דיספלזיה בדרגה גבוהה), אינן מזוהות בבדיקות דם סמוי בצואה.

 

מסקרים עולה כי רופאים רבים סבורים כי בדיקות צואה המבוצעות במהלך בדיקה רקטאלית במשרד הרופא מהוות בדיקת סקירה ועדיפות על כלום. לבדיקות אלו רגישות נמוכה לזיהוי אדנומות בסיכון גבוה וממאירויות, הן עשויות לספק תחושת ביטחון שגויה לנבדקים ואינן מומלצות כבדיקות סקר.

אעפ"י שהעלות הראשונית של FOBT היא נמוכה, ניתוח מדויק של העלויות צריך לכלול את העלויות של בדיקות שנתיות, מערכת תזכורות, ביצוע קולונוסקופיה בנבדקים עם בדיקות חיוביות וטיפול בממאירויות שאובחנו. כאשר לוקחים בחשבון את כל הגורמים הלו, העלות של סקירה ע"י בדיקת דם סמוי בצואה דומה לזו של בדיקות סקירה המבוססת על סיגמואידוסקופיה גמישה או קולונוסקופיה.

בדיקת צואה נוספת עשויה לזהות DNA אבנורמלי בדגימות צואה. בדיקות DNA בצואה מבוססות על עדויות ממחקרים לפיהן מוטאציות ספציפיות קשורות בסרטן המעי הגס והרקטום וכי DNA תאי מופרש בצואה וניתן לזהותו באמצעות בדיקות PCR.

 

בדיקות מבנה המעי הגס

בדיקות להערכת המבנה של המעי הגס נמצאו יעילות בזיהוי נגעים טרום-ממאירים וממאירויות בשלב מוקדם. בדיקות אלו עשויות למנוע התפתחות ממאירויות דרך זיהוי והסרת אדנומות.

בדיקות הדמיה

בדיקות חוקן בריום מסייעות בזיהוי ממאירויות בשלב מתקדם, אך מדובר בבדיקה לא-טובה לזיהוי נגעים טרום-ממאירים, ולעיתים רחוקות משמשת כבדיקת סקר לסרטן המעי הגס והרקטום. בדיקות הדמיה באמצעות CT Colonography דורשות הכנה מלאה של המעי.

בדיקת CT Colonography היא בדיקה פחות רגישה וספציפית לזיהוי פוליפים בקוטר של פחות מ-6 מ"מ, בהשוואה לזיהוי פוליפים גדולים יותר. עם זאת, תכנית הטיפול במטופל בו הפוליפ הגדול ביותר אינו עולה על קוטר של 6 מ"מ, עדיין שנויה במחלוקת. פחות מ-2% מהחולים הללו יפתחו אדנומות עם מאפיינים מתקדמים, וממאירות היא נדירה.

כמו כן, קיימת חוסר ודאות באשר לשאלה אם CT Colonography יכולה לזהות פוליפים שטוחים, שחלקם עשויים לכלול תאים ממאירים. קיימת חוסר ודאות סביב המרווחים המתאימים בין בדיקות סקירה לאחר בדיקה שלילית או במקרה של פוליפים בקוטר קטן מ-6 מ"מ. בנוסף, הרגישות והסגוליות של CT Colonography כבדיקה רוטינית אינן-ידועות.

יש לציין כי הקרינה הקשורה בבדיקת CT Colonography עשויה להגדיל את הסיכון לממאירות. למרות השימוש בבדיקות בעלות מינון קרינה נמוך, קיים חשש מפני חשיפה מצטברת לקרינה, ובחלק מהמדינות לא יתירו ביצוע בדיקות אלו במסגרת בדיקות סקירה. שיעור הממצאים מחוץ למעי הגס הדורשים הערכה נוספת מהווה גורם חשוב נוסף לעלויות. ממחקרים עולה כי ב-27-69% מבדיקות CT Colonography יזוהה לפחות ממצא אחד מחוץ למעי הגס, וב-5-16% תידרש הערכה נוספת.

סיגמואידוסקופיה

מחקרי מקרה-ביקורת הדגימו קשר מובהק בין בדיקת סיגמואידוסקופיה ובין ירידה בשיעורי התמותה על-רקע סרטן המעי הגס והרקטום באותו אזור של המעי הגס שנבדק. ממחקרים אקראיים ומבוקרים עולה כי אין ירידה בהיארעות סרטן מעי גס ורקטום בנבדקים שעברו סיגמואידוסקופיה. עם זאת, ממחקרים להערכת השימוש בקולונוסקופיה כבדיקת סקר עולה כי ב-30% מהנבדקים עם נגע מתקדם מזוהים רק נגעים פרוקסימאליים שלא יזוהו בסיגמואידוסקופיה. תרחיש זה נפוץ יותר בנשים מאשר בגברים ובנבדקים מעל גיל 60, בהשוואה לנבדקים צעירים יותר. הבדיקה דורשת הכנה של המעי וביקור במשרד הרופא וכרוכה באי-נוחות מסוימת. עבור מטופלים ומטפלים רבים, קולונוסקופיה מושכת יותר מסיגמואידוסקופיה מאחר שמבוצעת תחת טשטוש ונערכת בדיקה מלאה של המעי הגס עם כריתת הפוליפ.

קולונוסקופיה

קולונוסקופיה היא הצעד האחרון בהערכה ואבחנה של סרטן המעי הגס והרקטום. מספר מחקרים גדולים הדגימו את הישימות והבטיחות של בדיקת קולונוסקופיה כבדיקת הסקר העיקרית.

מהמחקרים עולה כי מבין הנבדקים בסיכון ממוצע, העוברים בדיקת קולונוסקופיה, 0.5-1.0% יאובחנו עם סרטן המעי הגס וב-5-10% יזוהו נגעים מתקדמים שניתן להסיר. ממחקרי מקרה-ביקורת עולה קשר בין קולונוסקופיה ובין ירידה בשיעורי ההיארעות והתמותה על-רקע סרטן מעי גס ורקטום.

מספר מחקרים מצאו כי במטופלים עם אדנומה המאובחנת ומוסרת בזמן ביצוע קולונוסקופיה כבדיקת סקר, סרטן של המעי הגס עשוי להתפתח ב-0.3-0.9% בתוך 3-5 שנים לאחר הבדיקה. פספוס נגעים אחראי לחלק מהממאירויות המאובחנות בבדיקות מאוחרות יותר. ב-2-12% מהנבדקים עשויים לפספס נגעים בקוטר 10 מ"מ ומעלה.

קשה במיוחד לאבחן נגעים שטוחים ודרושות טכניקות מיוחדות. קולונוסקופיה אינה מפחיתה את הסיכון לממאירות פרוקסימאלית במעי הגס אלא אם מבוצעת בדיקה מלאה עם הסרת כל הפוליפים. סוגיות אלו מדגישות את חשיבות המעקב ושיפור איכות בדיקות קולונוסקופיה. ההמלצה על מרווח בן 10 שנים בין בדיקות חוזרות לאחר קולונוסקופיה שלילית, מבוססת בעיקרה על מחקרי מקרה-ביקורת. שני מחקרים שפורסמו לאחרונה הדגימו שיעור נמוך של נגעים מתקדמים 5 שנים לאחר בדיקת קולונוסקופיה שלילית.

הסיכון הכרוך בבדיקות סקר

אעפ"י שבדיקות צואה אינן גורמות לנזק ישיר, פספוס ממאירויות ותחושת ביטחון מוטעית הן השלכות שליליות לא-מכוונות של בדיקות אלו. סיגמואידוסקופיה ובדיקת CT Colonography מלוות בסיכון נמוך מאוד לפרפורציה, אך פרוצדורות אלו כרוכות באי-נוחות. מאחר שכל תוכניות הסקירה מובילות לקולונוסקופיה עם תוצאה חיובית, הסיכונים הכרוכים בקולונוסקופיה משפיעים על ההמלצות בכל תכנית סקירה. כאשר קולונוסקופיה מבוצעת ע"י רופא מיומן, הסיכון לסיבוכים חמורים עומד על 3-5 אירועים ל-1000 בדיקות קולונוסקופיה. הסיכון לפרפורציה קיים עם פרוצדורות אבחנתיות וטיפוליות, בעוד שהסיכון לדימומים משמעותי בעיקר עם כריתת פוליפים. עם עליה בגיל ובמחלות רקע, הסיכון הכרוך בקולונוסקופיה עולה והתועלת קטנה בשל תוחלת חיים קצרה יותר.

 

הנחיות

בשנת 2008 פורסמו שני קווים מנחים בנוגע לבדיקות סקר לסרטן המעי הגס בארה"ב (מ-U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) והנחיות משותפות מ-American Cancer Society, U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer ו-American College of Rheumatology). שני הקווים המנחים ממליצים על בדיקת FOBT Guaiac רגישה או FIT במידה ונדרשת בדיקת צואה. יש להסביר למטופלים כי במידה והתשובה של בדיקות אלו תהיה חיובית, תידרש בדיקת קולונוסקופיה, וכי בנוכחות תוצאות שליליות יש לשוב על הבדיקה בכל שנה.

לפי ה-USPSTF , אין המלצה ל-CT Colonography ובדיקת DNA בצואה, שהן טכניקות חדשות הכרוכות בחוסר-ודאות רבה. הנחיות American College of Gastroenterology ממליצות על בדיקת קולונוסקופיה כבדיקת הבחירה.

על-פי ה-USPSTF אין מקום להמליץ על בדיקות סקר באופן שגרתי במטופלים מעל גיל 75 שנים, וכי אין להמליץ כלל על בדיקות אלו בנבדקים מעל גיל 85 שנים, למרות שהסיכון לסרטן המעי הגס והרקטום ופוליפים מתקדמים ממשיכים לעלות עם הגיל. במידה ומטופלים בגילאי 75-85 שנים לא עברו מעולם בדיקת סקר, יש לשקול בכל מקרה לגופו את המקום לבצע בדיקת סקר.

ברחבי העולם קיימת שונות רבה בנוגע להמלצות לבדיקות סקר. באירופה ובקנדה מומלצת בדיקת דם סמוי בצואה. אפשרויות אחרות לבדיקת FOBT כוללות סיגמואידוסקופיה בבריטניה, איטליה ונורבגיה, וקולונוסקופיה בגרמניה, אוסטריה, פולין ואיטליה.

 

מסקנות והמלצות

בביצוע בדיקות סקר לאבחון סרטן המעי הגס והרקטום יש להתחיל בהסכמה מדעת. יש להסביר למטופלים כי יש עדויות רבות לפיהן בדיקות סקר של מטופלים בסיכון ממוצע הינן דרך יעילה להפחתת הסיכון לתמותה על-רקע סרטן המעי הגס והרקטום, אך אין בדיקת סקר מושלמת, ולכל תכנית יש יתרונות, מגבלות ונקודות של אי-ודאות.

בנוסף, יש להסביר למטופלים על היתרונות והסיכונים הכרוכים בכל בדיקת סקר, כולל הצורך בבדיקות חוזרות והסיכוי שהבדיקה תזהה ממצאים פתולוגיים בעלי חשיבות.

למרות שלפי ה-USPSTF אין מקום להמליץ על בדיקות סקר שגרתיות בנבדקים מעל גיל 75 שנים, האישה בת ה-76 המתוארת במקרה לעיל, לא עברה מעולם בדיקת סקר ויש להציע זאת לה. מאחר שמינה וגילה קשורים בסיכון מוגבר לממאירות במעי הגס הפרוקסימאלי, המומחים ממליצים על בדיקת קולונוסקופיה. במידה והבדיקה תהיה שלילית, היא לא תזדקק לבדיקות סקר נוספות בשארית חייה. במידה והיא מעדיפה בדיקת צואה, עליה להבין את המגבלות של בדיקה חד-פעמית לזיהוי פוליפים מתקדמים וממאירות, ואת הצורך בביצוע בדיקות חוזרות במהלך השנים הבאות.

למאמר

מתוך NEJM , גליון 361

N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1179-87.

 

 

סגור חלון