Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/11/2009 בקיצור נמרץ - לקט המחקרים הבולט במחצית השנייה של אוקטובר 2009

האם סטרואידים מעלים את הסיכון להפרעות קצב פרוזדוריות? (Archives of Internal Medicine)

ממחקר מקרה-ביקורת גדול עולה כי הסיכון לאשפוז עם אבחנה חדשה של פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים היה גבוה כמעט פי שתיים בקרב חולים שנטלו טיפול סיסטמי ב-Prednisone, Dexamethasone, או סטרואידים אחרים עקב מחלות כרוניות, בהשוואה לאלו שלא נטלו מעולם טיפול זה. לדברי החוקרים, הסיכון היה גבוה כמעט פי ארבע בקרב מטופלים חדשים בסטרואידים, בהשוואה לאלו שלא טופלו מעולם בסטרואידים, והממצאים היו בולטים בחולים עם או בלי COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) או אסתמה ומחלות קרדיווסקולאריות. שימוש קודם בתרופות אלו לא הביא לעליה משמעותית בסיכון להפרעות קצב.  באמצעות נתוני Danish National Registry of Patients ומאגרי נתונים אחרים, החוקרים זיהו 20,221 חולים עם אבחנה ראשונה באשפוז של פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים, במהלך תקופה של שבע שנים. אל מול חולים אלו הותאמו 202,130 ביקורות בהתאם לגיל ומין. מבין אלו שפיתחו פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים, 6.4% נטלו סטרואידים בהווה ו-11.7% נטלו טיפול זה בעבר;   בקבוצת הביקורת, שיעורים אלו עמדו על 2.6% ו-9.9%, בהתאמה.  יחס הסיכויים המתוקן לאשפוז עקב פרפור פרוזדורים/רפרוף פרוזדורים היה מוגבר משמעותית בקרב חולים שטופלו בהווה בסטרואידים (1.92,  95% CI = 1.79-2.06), אך לא בקרב חולים שטופלו בעבר, בהשוואה לאלו שלא טופלו מעולם בתרופות אלו. החוקרים מצאו כי יחס הסיכויים היה גבוה יותר גם בקרב אלו שהחלו בטיפול בתרופות אלו ב-60 הימים האחרונים (OR = 3.62) ובקרב אלו שהחלו את הטיפול למעלה מ-60 ימים קודם לכן (OR = 1.66).  החוקרים זיהו עדות לקשר מנה-תגובה. יחס הסיכויים המתוקן בקרב מטופלים בהווה ב-Prednisone או Prednisolone במינון גבוה עמד על 4.03 (95% CI = 3.44-4.72), ובקרב אלו שנטלו בהווה מינון נמוך יותר של תרופות אלו עמד יחס הסיכויים על 1.78 (95% CI = 1.65-1.92), בהשוואה לאלו שמעולם לא נטלו סטרואידים. 

 Arch Intern Med 2009; 169:1677-1683

 

תכנית טיפול משפחתית עשויה לסייע לילדים הסובלים מהשמנה חמורה (מתוך Pediatrics)

מתוצאות מחקר שפורסם בגיליון אוקטובר 2009 של ה-Pediatrics, עולה כי תכנית טיפול משפחתית עשויה לסייע לילדים הסובלים מהשמנת יתר חמורה. במהלך המחקר העריכו החוקרים את היעילות של תכנית התנהגותית משפחתית לירידה במשקל באוכלוסיה שכזו.   המחקר כלל משפחות של 192 ילדים בגיל 8-12 שנים, הסובלים מהשמנת יתר חמורה (אחוזון מדד מסת הגוף הממוצע המותאם לגיל ומין היה 99.18 + 0.72). החוקרים חילקו את המשפחות באקראי לקבוצת התערבות או לקבוצת טיפול רגיל, ועקבו אחר המשתתפים בעת ההצטרפות ולאחר 6, 12 ו-18 חודשים.  תכנית ההתערבות כללה 20 מפגשים במהלך חצי השנה הראשונה של המחקר. הפגישות של המבוגרים והילדים נערכו בנפרד, וכל מפגש כלל גם שקילה ופגישה משותפת של הילדים וההורים עם מאמן אישי, על מנת לנטר את ההתקדמות ולקבוע מטרות טיפוליות נוספות. לאחר מכן נערכו 3 מפגשים נוספים ו-3 שיחות טלפוניות לאורך 6 חודשים.  יעד המחקר העיקרי היה אחוז עודף המשקל (האחוז מעל חציון מדד מסת הגוף המותאם לגיל ומין). יעדי מחקר נוספים כללו שינויים בלחץ הדם, הרכב הגוף, היקף המותניים ואיכות חיים בריאותית. בנוסף העריכו החוקרים את שיעור ההשתתפות במפגשים, וגורמים נוספים הקשורים לשינויים באחוז עודף המשקל בילדים.

מתוצאות המחקר עולה כי בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל, בקבוצת ההתערבות נצפתה ירידה מובהקת באחוז עודף המשקל של הילדים לאחר 6 חודשים, עם ירידה של 7.58% לעומת 0.66%. עם זאת, החוקרים מדווחים כי לאחר 12 ו-18 חודשים לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות. לאחר 6 ו-12 חודשים, נצפה שיפור קל אך מובהק סטטיסטית במדדים הרפואיים של המשתתפים בקבוצת ההתערבות.   החוקרים מוסיפים כי ילדים בקבוצת ההתערבות אשר השתתפו בלפחות 75% מהמפגשים, שמרו על הירידה באחוז עודף המשקל לאחר 18 חודשים.   לאור תוצאות המחקר מסכמים החוקרים כי נמצא קשר בין ההתערבות ובין ירידה מובהקת במשקל לטווח קצר ושיפור במדדים הרפואיים, וכי לתכנית הודגמו יתרונות לטווח ארוך בקרב ילדים שהשתתפו בלפחות 75% מהמפגשים.  

Pediatrics. 2009;124:1060-1068


אנגיוגרפיה כלילית לאחר NSTEMI והסיכון לתמותה (Heart)

ממחקר חדש מבריטניה, שפורסם במהדורת אוקטובר של Heart עולה כי אנגיוגרפיה כלילית לאחר אוטם לבבי ללא עליות מקטע ST (NSTEMI  - Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction) מלווה בשיפור שיעורי התמותה, ללא תלות בגיל, מין ומחלות רקע. לדברי החוקרים, בחולים בעלי הסיכון הגבוה ביותר, התועלת האפשרית היא הגדולה ביותר. הם מסיקים שאין למנוע מחולים בעלי סיכון מוגבר את היתרונות של התערבות אגרסיבית יותר ולדעתם אף חשוב להימנע מהפליה על-בסיס מין או גיל.

במחקר ניסו להעריך את ההשפעה של גיל, מין ומחלות-רקע על התוצאות של אנגיוגרפיה והתערבות, וכן תוצאות אחרות, בלמעלה מ-13,000 חולים עם NSTEMI.

תדירות הפרוצדורות הייתה נמוכה יותר עם עליה בגיל (בטווח שנע בין 84.3% בחולים מתחת לגיל 65, ל-22.7% בחולים מעל גיל 80) ובקרב נשים (46.7%) לעומת גברים (65.2%).  החולים בעלי הסיכוי הנמוך ביותר לעבור אנגיוגרפיה היו חולים שקיבלו טיפול ע"י רופא המשפחה (OR = 0.75), אלו שאושפזו במרכז לא-קרדיולוגי (OR = 0.85), בעלי מצב סוציו-אקונומי נמוך (OR = 0.76), ואלו בעלי מחלות-רקע שונות.

כשליש מהחולים עם NSTEMI עברו התערבות כלילית במהלך האנגיוגרפיה, אך בדומה לשיעור בדיקות אנגיוגרפיה, שיעור זה ירד עם העלייה בגיל.  בהשוואה לאי-ביצוע בדיקת אנגיוגרפיה, לא תועד שיפור מובהק בשיעור האשפוזים החוזרים לאחר 180 ימים בעקבות ביצוע אנגיוגרפיה ללא התערבות כלילית. אנגיוגרפיה עם התערבות כלילית לוותה בירידה מובהקת סטטיסטית בשיעור האשפוזים החוזרים בקרב גברים (HR = 0.67), אך לא בקרב נשים (HR = 0.82).  החוקרים חישבו ומצאו כי שיעורי התמותה בתוך 180 ימים היו נמוכים יותר בקבוצת החולים שעברו אנגיוגרפיה בלבד (HR = 0.59), וירדו עוד יותר עם ביצוע פרוצדורה כלילית כלשהי (HR = 0.34), בהשוואה לאלו שלא עברו כלל אנגיוגרפיה.

.  החוקרים מסכמים כי על רופאים להיות מודעים ליתרונות האפשריות של פרוצדורות אלו, חרף מחלות הרקע. רופאים צריכים לשקול מעורבות של קרדיולוג בהחלטה על הטיפול בחולים אלו.

   Heart 2009;95:1593-1599


תסמונת מטבולית בתחילת ההיריון מגבירה את הסיכון ללידה מוקדמת (מתוך American Journal of Epidemiology)

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון אוקטובר של הירחון American Journal of Epidemiology עולה כי נשים הסובלות מתסמונת מטבולית מוקדם במהלך הריונן הינן בעלות סיכון מוגבר ללידה מוקדמת. מבין מרכיבי התסמונת המטבולית, יתר לחץ דם דווח כגורם הסיכון המשמעותי ביותר, מתארים החוקרים. במחקר נכללו 625 נשים המשתתפות בעוקבת “Rhea” של נשים וילדיהם בכרתים, ואשר המעקב אחריהן התבצע בין השנים 2007 ו-2009. החוקרים הגדירו 'תסמונת מטבולית בהיריון מוקדם' כנוכחותם של שלושה ומעלה מהבאים בגיל 15 שבועות של היריון או לפניו: מדד מסת גוף (BMI) טרום-הריוני של למעלה מ-30 kg/m2, רמות טריגליצרידים של 150 mg/dL ומעלה, רמות כולסטרול מסוג HDL של למטה מ-50 mg/dL, גלוקוז בצום של 100 mg/dL ומעלה, ולחץ דם סיסטולי של 130 mmHg ומעלה או לחץ דם דיאסטולי של 85 mmHg ומעלה.

החוקרים מצאו כי ההימצאות של תסמונת מטבולית בשלביו המוקדמים של ההיריון עמדה על 3.5%. לדבריהם, הסיכון ללידה מוקדמת כמעט השליש את עצמו בקרב נשים הסובלות מתסמונת מטבולית מוקדם במהלך הריונן (RR = 2.93). הם מציינים כי הסיכון הגבוה ביותר נצפה עבור הצורך בלידות מוקדמות בהתוויה רפואית (RR = 5.13).

בנוסף, מבין מרכיבי התסמונת המטבולית, מדווחים החוקרים כי יתר לחץ דם היה כאמור גורם הסיכון המשמעותי ביותר (RR = 3.92). הם מצאו כי כל עלייה של 10 mmHg בלחץ הדם הדיאסטולי הגבירה את הסיכון היחסי ללידה מוקדמת ב-29%, ואת הסיכון לביצוע לידה מוקדמת בהתוויה רפואית ב-67%. 

החוקרים מסכמים כי המנגנונים המורכבים העומדים בבסיס ממצאים אלו מצריכים מחקר נוסף. לדבריהם, המשך מעקב אחר עוקבה זו יאפשר להם לקבוע שמא התסמונת המטבולית מוקדם במהלך ההיריון הינה גם בעלת השפעה על הסיכון הקרדיווסקולארי בגיל הילדות ולסיכונים בריאותיים ארוכי טווח עבור האם. 

  Am J Epidemiol 2009;170:829-836


האם יש תועלת בשילוב SSRI עם חומצות שומן אומגה-שלוש בטיפול בדיכאון בחולים עם מחלת עורקים כליליים? (מתוך JAMA)

ממחקר חדש שפורסם ב-Journal of the American Medical Association עולה כי שילוב טיפול בנוגדי-דיכאון עם חומצות שומן אומגה-שלוש אינו מביא לשיפור בטיפול בדיכאון מג'ורי, בהשוואה לטיפול בנוגדי-דיכאון בלבד, בחולים הסובלים מדיכאון ומחלת עורקים כליליים .

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקרים קודמים הוכיחו כי חומצות שומן אומגה-שלוש, EPA (Eicosapentaenoic Acid) ו-DHA (Docosahexaenoic Acid), מפחיתים תמותה לבבית פתאומית בחולים בסיכון גבוה, אך מחקרים נוספים העלו את האפשרות כי תוספים אלו עשויים להקל על דיכאון ולהגביר את היעילות של נוגדי-דיכאון. לריכוזי EPA ו-DHA בסינפסות במוח תפקיד חשוב בתפקוד העצבי. דיכאון הוא גורם סיכון ידוע לתחלואה ותמותה על-רקע מחלת לב כלילית.

לאחר תקופת הרצה בת שבועיים, 122 חולים עם דיכאון ומחלת לב כלילית קיבלו טיפול לדיכאון ב-Sertraline במינון 50 מ"ג ביום, 62 חולקו באקראי לתוספת טיפול בחומצות שומן אומגה-שלוש במינון 2 גרם ביום, ו-60 חולקו לתוספת טיפול פלסבו במשך 10 שבועות.

למרות ששיעורי ההיענות למשטרי הטיפול עמדו על 97%, לא תועד הבדל בין מדדי הדיכאון לפני ואחרי הטיפול (Beck Depression Inventory ו-Hamilton Rating Scale for Depression). כמו כן, לא תועדו הבדלים בין הקבוצות בסמנים שהוגדרו מראש להפוגה בדיכאון.

החוקרים מציינים כי בעוד שהתוצאות השליליות שונות משני מחקרים שפורסמו לאחרונה, שהדגימו תועלת במתן תוספי אומגה-שלוש בחולים הסובלים מדיכאון, מחקרים אחרים לא הצליחו להדגים תועלת במתן חומצות שומן אומגה-שלוש בלבד או בשילוב עם נוגדי-דיכאון. החוקרים קוראים לערוך מחקרים נוספים להערכת הסוגיה הנ"ל.

JAMA 2009; 302: 1651-1657

  

רק שליש מהמטופלים עם אי ספיקת לב מקבלים אנטגוניסטים לאלדוסטרון (מתוך Journal of the American Medical Association)

מחקר חדש, שפורסם בגיליון אוקטובר של Journal of the American Medical Association, מדגים כי רק שליש מהמטופלים עם אי ספיקת לב המתאימים לקריטריונים הנוכחים לקבלת טיפול באנטגוניסט לאלדוסטרון, מקבלים את התרופה עם השחרור מבית החולים. מצד שני, שיעור השימוש הלא הולם בתרופות אלה נמוך, כאשר רק 0.5% מהמטופלים מקבלים אנטגוניסט לאלדוסטרון למרות שיש להם התווית נגד (קונטרה-אינדיקציה) לקבל את הטיפול. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מטופלים עם אי ספיקת לב, שמתאשפזים בבית חולים, מתמודדים עם סיכון ניכר לתחלואה ותמותה. קליטת אנטגוניסטים של אלדוסטרון לקליניקה איטית, בעיקר בשל דיווחים מוקדמים על כך שהתרופות גורמות להיפרקלמיה (רמות גבוהות של אשלגן). כמו כן, הועלו מספר חששות בנוגע לפרופיל הבטיחות של התרופות.  האנליזה הנוכחית כללה 241 בתי חולים, שהשתתפו בתוכנית GWTG (Get with the Guidelines) של ה-AHA (American Heart Association). תוצאות האנליזה מפתיעות בכך שיש עדות טובה לכך שאין שימוש מספק בתרופה זולה יחסית, שיכולה לשפר תוצאות של מטופלים עם אי ספיקת לב.

במחקר זה, השתתפו 43,625 מטופלים, שאושפזו בשל אי ספיקת לב ושוחררו הביתה מ-241 בתי חולים. מתוך 12,565 מטופלים, שהיו כשירים לקבלת הטיפול, רק 32.5% קיבלו אנטגוניסט של אלדוסטרון עם השחרור מבית החולים. 0.5% מבין המטופלים עם קונטרה-אינדיקציה לקבלת הטיפול, קיבלו בכל זאת את התרופה, בעוד שרק 2.7% מהמטופלים קיבלו אנטגוניסט של אלדוסטרון למרות רמת קראטינין גבוהה יותר מהרמה המומלצת.

לדברי החוקרים, אחד הממצאים החשובים שהמחקר מדגים הוא שטיפול באנטגוניסט של אלדוסטרון בטוח. לכל תרופה הניתנת למטופל לא נכון יש פוטנציאל לגרום לנזק, אך שימוש זהיר בתרופה, בעיקר בבתי חולים המנטרים את איכות הטיפול שלהם, יכול להביא לכך שרופאים ישתמשו בתרופה בבטחה.

 Journal of the American Medical Association

 

  

 

סגור חלון