Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/05/2010 מגבלות ההיפותזה המקובלת בנושא לחץ דם וחשיבות השונות בערכי לחץ דם

תמצית המאמר :

אעפ"י שיתר לחץ דם הינו גורם הסיכון הוסקולארי הנפוץ ביותר הניתן למניעה, אופן הפגיעה באיברי מטרה ואירועים וסקולאריים אינו מובן היטב. עם זאת, עדיין רווחת הסברה כי לחץ הדם הרגיל אחראי לבדו לכל הסיכון, על-רקע לחץ דם, לאירועים וסקולאריים והתועלת של תרופות להורדת לחץ דם, וגישה זו שימשה כבסיס לכל ההנחיות הנוגעות לאבחנה וטיפול ביתר לחץ דם. מדדים חשובים אחרים, דוגמת השונות בערכי לחץ הדם במרפאה או ערכי לחץ הדם הגבוהים ביותר, הוזנחו, ולא-ידוע מהי השפעה של תרופות להורדת לחץ דם על מדדים אלו. הקווים המנחים ממליצים שלא לטפל ביתר לחץ דם אפיזודי, ואין התייחסות לשונות בערכי לחץ דם בחולים עם יתר לחץ דם המקבלים טיפול בהתאם. בסקירה הנוכחית דנים הכותבים בחסרונות של ההיפותזה המקובלת בנושא יתר לחץ-דם, תוך הצגת הרקע לדיווחים הנוגעים לחשיבות השונות בערכי לחץ דם בניבוי הסיכון לאירועים וסקולאריים, והתייחסות לתועלת של תרופות להפחתת לחץ דם.

 

מבוא:

יתר לחץ דם הינו הגורם השכיח ביותר, הניתן למניעה, לאירועים וסקולאריים, ואחראי לכ-50% מהסיכון. במדינות מפותחות, שכיחותו במבוגרים עומדת על כ-50%, וזוהי ההתוויה המובילה למתן תרופות עם מרשם רופא. עם זאת, עדיין לא ידוע רבות אודות האופן בו יתר לחץ דם מוביל לאירועים וסקולאריים. למרות זאת, קיימת היפותזה דומיננטית אחת, לפיה לכל אדם לחץ דם רגיל שהוא הגורם העיקרי לסיכון וסקולארי על-רקע לחץ דם, ולתועלת בעקבות תרופות להורדת לחץ דם (היפותזת לחץ הדם הרגיל). לדוגמא, לפי הנחיות AHA (American Heart Association) למדידת ערכי לחץ דם, מקובל כי מדידות קונבנציונאליות במרפאה, כאשר נעשות נכונה, הן מדד ללחץ הדם האמיתי של החולה, הנתפס כממוצע במהלך תקופות זמן ארוכות, והנחה היא כי זהו המרכיב החשוב ביותר של לחץ הדם בהשפעה על הסיבוכים.

 כל ההנחיות המג'וריות ממליצות לטפל על-בסיס הערכות לחץ הדם האמיתי, עם או בלי התייחסות לגורמי סיכון אחרים. מנגד, שונות בערכי לחץ הדם בין ביקורים נזנחת, וההתייחסות היא כאל שונות אקראית, הפוגעת בהערכה מהימנה של לחץ הדם הרגיל.

 

הגדרות: 

לחץ דם רגיל

לחץ הדם התיאורטי האמיתי, שלא ניתן למדידה בדיוק מלא, אך נחשב כמרכיב החשוב ביותר בלחץ הדם, הוא האחראי לסיבוכים ולתועלת בעקבות טיפול בתרופות להורדת לחץ הדם.

לחץ דם ממוצע                   

ממוצע מספר מדידות לחץ דם סיסטולי או דיאסטולי (בניגוד ללחץ דם עורקי ממוצע). מקור המדידות הוא ממספר ביקורים במרפאה, מדידות ביתיות, או ניטור אמבולטורי, למרות שטכניקות אלו יובילו לערכים שונים. מחקרים הוכיחו כי לפחות 7-10 מדידות לחץ דם בביקורי מרפאה שונים (ובאופן אידיאלי מדידות רבות נוספות) נדרשות על-מנת שלחץ הדם הממוצע ישמש כהערכה מדויקת של לחץ הדם הרגיל.

שונות בערכי לחץ הדם

השונות עם הזמן בערכי לחץ הדם, בין אם מדובר בשונות הכוללת במהלך תקופת זמן מוגדרת, עם או בלי תקנון למגמות הזמן של לחץ הדם הממוצע, או ההבדל האבסולוטי הממוצע בין מדידות סמוכות. השונות נבחנה בעיקר בתקופות של שעות בניטור אמבולטורי, אך ניתן למדוד אותה גם במהלך דקות במהלך ביקור במרפאה, או במהלך ימים, שבועות וחודשים עם מדידות ביתיות או ביקורי מרפאה חוזרים. גישות אלו הובילו להערכות שונות של הוריאביליות, עם מתאם חלקי בלבד. לרוב קיים קשר חיובי בין היקף השונות ובין לחץ הדם הממוצע. מדידת השונות בלחץ הדם היא פחות מדויקת מהערכות לחץ הדם הרגיל, ובתיאוריה ניתן לתקן את יחס הסיכון לטעויות בהערכת השונות הרגילה.

המשך הגדרות:

אי-יציבות של לחץ דם

משמש לתיאור שינויים זמניים בלחץ הדם, לרוב בתגובה לגירוי ספציפי, דוגמת שינוי תנוחה, דחק נפשי, או כאב. אי-יציבות תורמת לשונות הכוללת ולעיתים קרובות בעלת קשר קליני דומה, דוגמת נוקשות עורקית ופגיעה בתפקוד ברורצפטורים. עם זאת, אי-יציבות של לחץ הדם משונות בלחץ הדם מאחר שמתייחסת באופן ספציפי לשינויים פתאומיים בלחץ הדם, והשלכותיה עשויות להיות שונות משינויים הדרגתיים.

התומכים בהיפותזת לחץ הדם הרגיל מציינים שלוש נקודות עיקריות. ראשית, לחץ הדם הממוצע שונה בין נבדקים שונים, ניתן לזהותו מילדות עד גיל העמידה, והוא מנבא את הסיכון לאירועים וסקולאריים. שנית, הערכה מהימנה של לחץ הדם הממוצע או לחץ הדם הרגיל מחזקת את הקשר הנ"ל. שלישית, קיים מתאם די-סביר בין התועלת של תרופות להורדת לחץ הדם ובין הירידה בלחץ הדם הממוצע במהלך מעקב. הסקירה הנוכחית מטילה ספק בפירוש העדות הזו ומספקת רקע לדיווחים קודמים לפיהם בחולים עם יתר לחץ דם אפיזודי בלבד קיים סיכון גבוה לאירועים וסקולאריים, וכי השונות השיירית הזו בערכי לחץ הדם, בין ביקור לביקור, מעידה על פרוגנוזה שלילית למרות איזון טוב של לחץ הדם הממוצע, וכי התועלת של חלק מהתרופות להורדת לחץ הדם נובעת באופן חלקי מהפחתת השונות בלחץ הדם.

 

יישום ההיפותזה בפועל

לחץ הדם משתנה לעיתים קרובות באופן נרחב בין ביקור לביקור, ולכן נדרשות מספר מדידות להערכת לחץ הדם הרגיל. לפי ההנחיות האירופאיות, בהעדר עלייה משמעותית בלחץ הדם, נדרשות מדידות חוזרות, במהלך מספר חודשים, להגדרת לחץ הדם הרגיל של הנבדק באופן מדויק ככל הניתן. אין לאבחן יתר לחץ דם על-בסיס עליה אפיזודית בלחץ הדם, אלא אם ניטור ביתי או ניטור לחץ הדם למשך 24 שעות הדגים עלייה בלחץ הדם הממוצע. עם זאת, הפרוגנוזה של לחץ דם אפיזודי או של עליה בשונות ערכי לחץ הדם בין ביקור לביקור , לא נקבעה באופן מהימן.

יתר לחץ דם אפיזודי הוא נפוץ מאוד. לדוגמא, במדגם חולים עם אירועי TIA (Transient Ischemic Attack) בעבר, רק ב-12% אובחן יתר לחץ דם יציב (לחץ דם סיסטולי של מעל 140 מ"מ כספית, באופן עקבי), בעוד שב-69% אובחן יתר לחץ דם אפיזודי (חלק מהמדידות עמדו על 140 מ"מ כספית וחלק מעל 140 מ"מ כספית). לכן, במדגמים אלו המתאם בין לחץ דם סיסטולי בביקור אחד ובזה שלאחריו היה נמוך. שונות דומה קיימת גם לפני שבץ, אך יתר לחץ דם אפיזודי נותר לרוב לא-מטופל, מאחר שלחץ דם סיסטולי אינו מוגבר במספר הביקורים החוזרים הנדרש, ומתייחסים אל המדידות הנמוכות כאל לחץ הדם הקבוע.

לפי ההנחיות, בחולים עם שונות במדידות לחץ הדם במרפאה יש לערוך ניטור אמבולטורי במשך 24 שעות, לערוך מדידות ביתיות של לחץ הדם, או לבצע את שני אלו. לחץ הדם הממוצע בניטור אמבולטורי של לחץ הדם נמוך מלחץ הדם במרפאה, ולכן השימוש באמצעי זה מפחית את המרשמים לטיפול בתרופות להורדת לחץ דם, מנבא באופן סביר את הסיכון הוסקולארי ומספק הערכה סבירה של לחץ הדם הרגיל. עם זאת, לחץ הדם הממוצע משתנה באופן נרחב בניטור אמבולטורי חוזר של לחץ הדם, והיקף השינוי קשור בשונות בלחץ הדם הסיסטולי מביקור לביקור. לכן, עליה בלחץ הדם במרפאה ולחץ דם ממוצע תקין בניטורים אמבולטוריים חוזרים, עשוי להעיד על יתר לחץ דם אפיזודי, במקום טעות פשוטה במדידה במרפאה. ניטור-עצמי בבית עשוי לזהות שינויים בלחץ הדם, אך מומלץ רק כהערכה של לחץ הדם הרגיל; לפיח הנחיות European Society of Hypertension, יש לחזור על המדידות בבוקר ובערב, במהלך שבעה ימים, כאשר ממוצע כל המדידות בין הימים 2-7 משמש כלחץ הדם הממוצע.

לאור זאת, ההנחיות קוראות להתעלם מהשונות בלחץ הדם בין ביקור לביקור. חלק מהחוקרים טוענים כי לא ניתן להוכיח את השונות על-סמך מדידות במרפאה.

הערכה שגויה של חשיבות השונות בלחץ הדם עשויה לספק הסבר חלקי לסיבה בגינה מחצית מהחולים המקבלים מרשם לטיפול בתרופות להורדת לחץ דם מפסיקים את נטילת הטיפול בתוך שנה, מתוך הנחה כי לחץ הדם שלהם לעיתים קרובות תקין גם ללא התרופות.

 

עדויות אפידמיולוגיות

לחץ דם ממוצע הוא גורם סיכון משמעותי לאירועים וסקולאריים, אך יש עדויות אפידמיולוגיות אחרות לפיהן יש חשיבות לאי-יציבות ושונות בערכי לחץ הדם. ראשית, הערך המנבא של הערכת לחץ הדם הרגיל קטן עם הגיל, בעוד שהיארעות שבץ עולה פי 100 מגיל 40-80 שנים, והתועלת היחסית של תרופות להפחתת לחץ דם נשמרת בקשישים. שנית, מרבית המחקרים שקשרו בין לחץ הדם הרגיל ובין הסיכון הוסקולארי נערכו במדגמים של צעירים ובריאים. עם זאת, עיקר הטיפול ביתר לחץ דם הוא בחולים עם גורמי סיכון וסקולאריים או אירועים קודמים, בהם שוב קיים הבדל בין הערך המנבא החלש של לחץ הדם הסיסטולי הממוצע ובין התועלת בהפחתת לחץ דם.

הסיכון הגבוה ביותר לשבץ די חופף לשונות היומית בערכי לחץ הדם, והסברה היא כי העלייה המהירה בלחץ הדם היא שמעלה את הסיכון לאירועים וסקולאריים. גורמים אחרים לעליה זמנית בלחץ הדם גם כן מביאים לעלייה בסיכון לאירועים וסקולאריים; יתר לחץ דם אורתוסטטי ופעילות סימפתטית מוגברת מלווים בסיכון וסקולארי מוגבר, וכך גם תכונות אישיות. בנוסף, גם תת-ל"ד אורתוסטטי, ההפך מאי-יציבות של לחץ הדם, הינו גורם סיכון משמעותי לאירועים וסקולאריים, ונתון להשפעות תרופות להפחתת לחץ הדם.

במרבית המחקרים, לא נקבע סף של לחץ דם סיסטולי מתחתיו אין עוד ירידה בסיכון הוסקולארי, ותרופות להפחתת לחץ דם מפחיתות את הסיכון כאשר לחץ הדם הסיסטולי הבסיסי הוא תקין. בחולים עם לחץ דם סיסטולי תקין, באופן עקבי, מספר נמוך מאוד של אירועים וסקולאריים, בעוד שבאלו עם לחץ דם סיסטולי ממוצע תקין, אך שונות רבה, קיים סיכון מוגבר. הפחתת השונות, במקום הפחתת לחץ הדם הממוצע, עשויה לפיכך להסביר את התועלת של תרופות להפחתת לחץ דם, בנוכחות לחץ דם סיסטולי תקין.

 

למרות שאין מחקרים רבים להערכת החשיבות הפרוגנוסטית של שונות בערכי לחץ הדם מביקור לביקור, נערכו מחקרים להערכת שונות נסיבתית בערכי לחץ הדם. תסמונת החלוק הלבן, בה לחץ הדם גבוה במרפאה, אך תקין בבית או בניטור אמבולטורי של לחץ הדם, נחשבה לתסמונת שפירה, אך מחקרים ארוכי-טווח הדגימו קשר עם פגיעה באיברי מטרה, שאינה תלויה בלחץ הדם הממוצע. יתר לחץ דם ממוסך (Masked Hypertension) – מדידת לחץ דם תקינה במרפאה, אך לחץ דם מוגבר בבית או בניטור אמבולטורי – מלווה בסיכון מוגבר לאירועים וסקולאריים, ככל הנראה מאחר שלחץ הדם הממוצע גבוה מכפי שמתועד במרפאה. למעשה, הסיכון הוסקולארי נובע ככל הנראה, לפחות בחלקו, מהשונות בלחץ הדם, כאשר יתר לחץ דם ממוסך הוא רק אחד הביטויים של שונות זו.

 

אעפ"י שיתר לחץ דם הינו גורם סיכון לדמנציה, מחקרים להערכת תרופות להפחתת לחץ דם, לא הדגימו ירידה עקבית בסיכון לדמנציה. עם זאת, היארעות דמנציה הייתה נמוכה יותר עם טיפול בחסמי תעלות סידן, משפחת התרופות היעילה ביותר להפחתת השונות בלחץ הדם. השונות בלחץ הדם עשויה להסביר הבדלים ספציפיים בין קבוצות בסיכון לשבץ, שאינם קשורים ללחץ הדם הממוצע. בנשים שכיחות אירועים כליליים נמוכה יותר, בהשוואה לגברים, אך עם סיכון דומה לשבץ, ושחורים מועדים יותר לשבץ, בהשוואה ללבנים. השונות בלחץ הדם גבוהה יותר בנשים ובשחורים. הסיכון הוסקולארי המוגבר בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית, קשורה גם היא בשונות מוגברת בלחץ הדם הסיסטולי בין ביקור לביקור.

 

לעיתים קרובות, לחץ הדם גבוה מאוד בשעות הראשונות לאחר שבץ – מצב הקרוי Post-Stroke Hypertension. ממחקרים עולה האפשרות כי מצב זה אינו מהווה תגובה פיזיולוגית ייחודית לאוטם מוחי, אלא מדגים את אי היציבות של לחץ הדם, ועשוי אף להיות השריד של שיא קודם בלחץ הדם בחלק מהחולים.

 

עדויות ממחקרים

השערת לחץ הדם הרגיל נשענת גם על הממצאים ממחקרים לפיהם קיים מתאם בין ההשפעות על הסיכון הוסקולארי בעקבות תרופות להורדת לחץ דם, ובין ההבדלים בלחץ הדם הממוצע במהלך המעקב. ההשפעה של טיפול ביתר לחץ דם אפיזודי אינה-ידועה, ומעולם לא דווח על ההשפעות על השונות באותו נבדק בערכי לחץ דם, בין ביקור לביקור.

 

מחקרים הוכיחו כי התועלת של תרופות להורדת לחץ דם נובעת מהשפעותיהן על השונות בלחץ הדם וכן על לחץ הדם הממוצע.

 

חסמי תעלות סידן אינם יעילים יותר מתרופות אחרות במניעת אוטם לבבי, והן פחות יעילות למניעת אי-ספיקת לב, אך נראה כי לתרופות אלו תועלת במניעת שבץ בחולים עם לחץ דם תקין, או יתר לחץ דם קל. אין עדויות מהימנות לפיהן חסמי ביתא לבדם מונעים שבץ, זאת למרות ירידה משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי הממוצע.

 

ההשפעות על הקווים המנחים, הטיפול והמחקר

במדינות מפותחות, היארעות שבץ עולה על היארעות אירועים כליליים, ועולה באופן חד במדינות מתפתחות. עם זאת, ההנחיות לטיפול ביתר לחץ דם, המבוססות על היפותזת לחץ הדם הרגיל, אינן מותאמות היטב למניעת שבץ. ראשית, בשיטות לאבחנה יש לקחת בחשבון את ההשפעה של שונות מוגברת בערכי לחץ הדם בין ביקור לביקור, ויתר לחץ דם אפיזודי. דרושים מחקרים נוספים בכדי להבין כיצד לכמת את השונות ואי היציבות בערכי לחץ הדם. שנית, יש לבחור בתרופות להורדת לחץ דם שיביאו לירידה בערכי לחץ הדם ובשונות בין הבדיקות. נדרשים מחקרים להערכת חסמי תעלות סידן בחולים עם יתר לחץ דם אפיזודי, אך יש תוצאות מבטיחות לטיפול בחולים עם לחץ דם סיסטולי תקין או יתר לחץ דם קל ויש עדויות לפיהן תרופות המפחיתות את השונות הן היעילות ביותר במניעת שבץ.

 

הכותבים מדגישים כי חשוב לציין במחקרים את השונות בערכי לחץ הדם. בלא-תלות במשפחת התרופות, חשוב להגדיל את הדגש הניתן לעקביות באיזון לחץ דם במהלך הטיפול. יש לפתח תרופות חדשות לטיפול ביתר לחץ דם, שיביאו לייצוב והפחתת לחץ הדם. הירידה בשונות בעקבות טיפול בחסמי תעלות סידן היא די קטנה, בממוצע, ולכן ייתכן כי לתרופות חדשות, או שילובים שונים, תהיה השפעה גדולה יותר על התוצאות. תרופות המפחיתות את השונות בערכי לחץ הדם, ללא הפחתת לחץ הדם הממוצע, עדיין צפויות למנוע אירועי שבץ, וניתן להשתמש בהן בחולים המפתחים תסמינים אורתוסטטיים בעקבות תרופות להורדת לחץ דם. לסיום, על בדיקות להערכת בטיחות כל התרופות, לכלול הערכה של ההשפעות על אי-יציבות ושונות בערכי לחץ הדם.

 

מסקנות

עליה בלחץ הדם הממוצע הינה גורם חשוב למחלת עורקים, אך היפותזת לחץ הדם הרגיל אינה תואמת לאפידמיולוגיה של יתר לחץ דם ושבץ, וההשלכות הקליניות מוטלות בספק בחולים עם שונות בערכי לחץ הדם. לשונות ולאי-יציבות של ערכי לחץ הדם תפקיד חשוב בהתקדמות פגיעה באיברי מטרה ובסיכון לאירועים וסקולאריים. דרושים מחקרים נוספים במטרה להבין טוב יותר את הגורמים, ההשלכות והטיפולים בשונות במדידות לחץ דם. בשלב זה, על הרופאים להיות מודעים להשלכות הפרוגנוסטיות של שונות בערכי לחץ הדם מביקור לביקור, ועל ההשפעות של משפחות התרופות השונות לטיפול ביתר לחץ דם.

 

למאמר

 

The Lancet, Volume 375, Issue 9718, Pages 938 - 948, 13 March 2010

 

סגור חלון