Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/09/2010 בת 87 עם דמנציה ופרכוס, דיון מקרה מתוך ה-NEJM

הצגת המקרה

אישה בת 87 עם היסטוריה של דמנציה אושפזה בבית החולים בשל פרכוס.

החולה הייתה במצבה הבריאותי הקבוע עד יומיים טרם אשפוזה, אז נראה היה כי היא עייפות וישנה עד שעה מאוחרת מהרגיל בכל בוקר. שעה טרם אשפוזה, באמצע היום, בעלה שמע אותה נופלת, ומצא אותה שרועה על הרצפה. היא הייתה ערה, שכבה על צד שמאל של הגוף, עם רעד של הזרוע הימנית; לא היה רושם לחבלת ראש. החולה הייתה מבולבלת אך יכלה לדבר. הוזמן צוות רפואי שבדק אותה במקום ודיווח כי החולה הייתה מבולבלת ולא ביצעה פקודות; הדיבור היה תקין. לחץ הדם עמד על 220/100 מ"מ כספית, עם דופק סדיר בקצב 60 פעימות לדקה וקצב נשימה של 16 נשימות לדקה.

האישונים היו בגודל סיכה; הריאות היו נקיות. האחיזה ביד שמאל הייתה חלשה. ניתן טיפול בחמצן ובמהלך העברתה באמבולנס לבית החולים, הופיעו תנועות טוניות-קלוניות מפושטות, שחלפו באופן ספונטאני לאחר פחות מדקה, ולוו בישנוניות עם נחירות.

 

חמש שנים מוקדם יותר נקבעה אבחנה של MCI (Mild Cognitive Impairment), כאשר בהערכה ראשונית של נוירולוג באותו בית חולים, החולה עשתה 6 טעויות (מבין 37 אפשריות) במדד Information-Memory-Concentration מתוך Blessed Dementia Scale. במהלך ארבע השנים הבאות, הזיכרון שלה התדרדר יותר ויותר. אבחנה של אפשרות למחלת אלצהיימר נקבעה שנה טרם ההערכה הראשונית. בבדיקה חוזרת חמישה חודשים טרם אשפוזה, החולה ביצעה 19 טעויות. טרם האירוע החריף, החולה זיהתה את בעלה וילדיה בלבד.

 

בעברה, אירוע מוחי עם הפרעות שפה וירידה בשדה הראייה, שחלפו. 16 חודשים טרם אשפוזה הנוכחי, הופיעה אפאזיה וחולשה, שחלפו ספונטאנית. באותה עת, בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) ובדיקת CT עם אנגיוגרפיה של הראש והצוואר זיהתה אבנורמליות לא-ספציפית בחומר הלבן, שהתאימה לשינויים איסכמיים בכלי דם קטנים.

 

כמו כן, הבדיקות זיהו אוטם כרוני, קטן, באונה האוקסיפיטאלית השמאלית, אוטמים לקונאריים דו-צדדיים בראשי הקאודט, אובדן קל של נפח הפרנכימה, ומפרצת בעורק הקרוטיד הפנימי (בקוטר 1.1 ס"מ), כולם היו ללא שינוי בהשוואה לבדיקה שנערכה שנה קודם לכן; לא הייתה עדות לאוטם חריף. החולה סבלה מצניחת עפעף כרונית ופזילה (סטייה מדיאלית) בעין ימין. 12 ימים טרם אשפוזה, בדיקות MRI של חלל העין והמוח, בוצעו בבית חולים אחר בשל החמרה בצניחת העפעף, והדגימו את המפרצת הידועה, עם אפקט מסה נראה על העצב הקרניאלי השישי הסמוך, ושינויים קבועים בחומר הלבן.

 

החולה סובלת מיתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה ואדנומה בהיפופיזה. בעברה בוצע ניתוח לכריתת תוספתן, ניתוח לכריתת כיס מרה וניתוח קטרקט. רשימת התרופות הקבועות שלה כוללת Dipyridamole ו-Acetylsalicylic Acid, Triamterene, Simvastatin, Galantamine, Cimetidine, Alendronate, חומצה פולית, Cyanocobalamine ו-Pyridoxine. היא אינה סובלת מאלרגיות. החולה מתגוררת עם בעלה ונזקקה בחודשים האחרונים לטיפול במשך 24 שעות ביממה. בעבר עבדה במערכת הרפואית. היא עישנה במשך 50 שנים, ונהגה לשתות מעט אלכוהול. אימה הלכה לעולמה בשל אוטם לבבי בגיל 80, אביה מת עקב שבץ בשנות השבעים לחייו ואחותה מתה עקב סרטן ריאות בגיל 79; ילדיה היו בריאים.

 

בבדיקתה, החולה אינה מגיבה לשפשוף עצם החזה, הגפיים נסוגו לגירוי כאב, והיא לא יכלה לבלוע הפרשות. לחץ דמה עמד על 220/120 מ"מ כספית, עם דופק של 60 פעימות לדקה, קצב נשימה של 20 נשימות לדקה וריוויון חמצן בדם של 100% עם מתן חמצן. ראשה היה מוסט לשמאל, הפנים סימטריות והעיניים סגורות, כאשר העיניים היו פתוחות, האישונים היו בגודל סיכה. קולות הנשימה היו גסים. היא לא דיברה או הניעה את הגפיים בצורה מכוונת. התגובות הפלנטריות היו אקסטנסוריות. יתר הבדיקה הייתה תקינה. בוצעה אינטובציה לשמירה על דרכי האוויר והחלו בהנשמה מלאכותית.

 

בבדיקות המעבדה: ריכוז הנתרן בדם עמד על 130 מ"מול לליטר, רמת אשלגן 3.3 מ"מול לליטר, ריכוז כלור 94 מ"מול לליטר, רמת פחמן דו-חמצני 21.2 מ"מול לליטר, ריכוז BUN 32 מ"ג לד"ל, רמת קריאטינין 1.5 מ"ג לד"ל, ריכוז סוכר בדם עמד על 136 מ"ג לד"ל, רמת עמילאז 153 יחידות לליטר. תוצאות יתר בדיקות המעבדה היו תקינות, כולל ספירת דם מלאה, רמת קלציום, זרחן ומגנזיום בדם, רמת החלבון הכוללת, אלבומין, גלובולין, בילירובין ישיר וכללי, וליפאז ובדיקות תפקודי כבד. בדיקות לאוטם לבבי היו שליליות. בדיקת אק"ג הדגימה סינוס ברדיקרדיה, עם חסם הולכה גבולי מהפרוזדור לחדר בדרגה-ראשונה ושינויים לא-ספציפיים במקטע ST וגל T.

 

בצילום חזה זוהתה עמימות עגולה באפקס מימין (כ-1.0 ס"מ על 0.6 ס"מ), שלא הודגמה היטב בבדיקות קודמות. בדיקת CTA (CT Angiography) של המוח הדגימה אבנורמליות נרחבת בחומר הלבן בהמיספרות, בהשוואה לבדיקות הקודמות, שהייתה בולטת יותר באונות הטמפוראליות (יותר משמאל מאשר מימין). באונה הטמפוראלית השמאלית, זוהתה התרחבות של החומר הלבן העמוק והתת-קורטיקלי, מאפיין המתאים לבצקת וזוגנית, ללא סטיית קו-אמצע. זוהה דימום קטן באזור החריץ הקדם-מרכזי תחתון (Precentral Sulcus). ממצאים אחרים נותרו ללא-שינוי. בבדיקות MRI של המוח זוהה סיגנל מוגבר נרחב בחומר הלבן בשתי ההמיספרות, שהיה בולט יותר באונות הטמפוראליות ומפוזר ביתר האונות. זוהתה הגברה לא-ספציפית של החריצים בהדמיית FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery). בצומת קורטקס-תת קורטקס, זוהו מוקדים קטנים של שינויים מלאכותיים, העשויים להתאים למיקרו-דימומים. לא זוהה אוטם חריף, סטייה של קו האמצע או הידרוצפלוס.

 

החולה אושפזה ליחידת טיפול נמרץ נוירולוגי. בוצע ניקור מותני, והבדיקה הדגימה נוזל שדרה צלול, רמת סוכר של 65 מ"ג לד"ל ורמת חלבון של 58 מ"ג לד"ל, ללא תאים לבנים. הוחל טיפול ב-Fosphenytoin, ולא אירעו פרכוסים נוספים. ביום למחרת, בוצעה אקסטובציה עם גמילה מחמצן.

ניתן טיפול תוך-ורידי ב-Nicardipine, ולאחר מכן Hydralazine, Amlodipine ו-Prazosin וחמישה ימי טיפול ב-Methylprednisolone, ולאחר מכן טיטרציה איטית של טיפול פומי ב-Prednisone; Phenytoin ניתן במקום Fosphenytoin. החולה הייתה יותר עירנית, ניתן היה לשוחח עימה וקיימה אינטראקציה עם הסביבה. בדיקות MRI חוזרות ביום השמיני לאשפוזה לא הדגימו עדות לאוטם חריף או דימום חדש. היא שוחררה מבית החולים ביום ה-17 למרכז שיקום ולאחר מכן לביתה; הטיפול התרופתי כלל Labetalol, Amlodipine, Prazosin, Quetiapine, Metoprolol, Hydralazine, Clonidine, Omeprazole, Atorvastatin, Phenytoin, Minoxidil, Ondansetron Hydrochloride, חומצה פולית, תיאמין, פרדניזון, קלקסן, אספירין, מדבקת ניקוטין ואינסולין.

 

12 ימים לאחר שחרורה מבית החולים, היא אושפזה בשנית עקב לתרגיה ומצוקה נשימתית. צילום חזה הדגים תפליטים פלאורליים ותמט ריאה, ולא ניתן היה לשלול דלקת ריאות. בדיקות MRI של המוח הדגימו אוטמים חריפים באונה הטמפוראלית הימנית ובאונה האוקסיפיטאלית השמאלית, עם רזולוציה חלקית של האבנורמליות הנרחבת שתוארה קודם לכן בהדמיית T2. למרות הנשמה מכאנית וטיפול אנטיביוטי, לא חל שיפור במצבה. ביום התשיעי, רמת ההמטוקריט צנחה בפתאומיות. משפחתה החליטה להמשיך בטיפול להקלה בלבד, והחולה מתה זמן קצר לאחר האקסטובציה.

 

אבחנה מבדלת

נעבור שוב על בדיקות ההדמיה.

בבדיקת MRI של המוח, ללא מתן חומר ניגוד, שנערכה 16 חודשים טרם האשפוז, הודגם סיגנל מוגבר בחומר הלבן מפוזר סביב החדרים בהדמיית FLAIR ומעט מיקרו-דימומים כרוניים. בדיקת MRI שנייה, שנערכה 12 ימים לפני האשפוז, הדגימה שינויים נרחבים יותר בחומר הלבן. בדיקת MRI שלישית, שנערכה בעת האשפוז, הדגימה התקדמות של השינויים בחומר הלבן, עם התפתחות בצקת בחומר הלבן, שהייתה בולטת יותר באונות טמפוראליות.

הבצקת נסוגה בהדרגה בבדיקות MRI נערכו שבעה ימים לאחר האשפוז הראשוני ובמהלך האשפוז השני. בדיקת MRI שנערכה בעת האשפוז האחרון הדגימה עליה במספר הדימומים הקטנים, בעיקר באונות האוקסיפיטאליות, טמפוראליות ופריאטליות.

מספר מצבים עשויים להתבטא בשינויים בחומר הלבן ובדימומים קטנים. יתר לחץ דם כרוני עשוי ללוות דימומים קטנים במוח, ולרוב מערב את החומר האפור העמוק, גזע המוח והצרבלום. יתר לחץ דם עשוי להתלוות בשינויים חריפים וכרוניים בחומר הלבן. פיזור הדימומים במקרה זה אינו אופייני ליתר לחץ דם. CAA (Cerebral Amyloid Angiopathy) מלווה בדימומים קטנים בצרברום בכ-63-73% מהמקרים. דימומים אלו ממוקמים לרוב במעבר מהקורטקס לתת-קורטקס, בעיקר באונות הטמפוראליות והאוקסיפיטאליות. CAA עשויה להופיע עם שינויים דמויי-לויקואנצפלופתיה ובצקת הפיכה בחומר הלבן. גם צורה אוטוזומאלית דומיננטית עם אוטמים תת-קורטיקאליים ולויקואנצפלופתיה מלווה בדימומים קטנים ב-25-69% מהחולים, עם פיזור משתנה. וסקוליטיסים עשויים להופיע עם דימומים קטנים ושינויים בחומר הלבן, לרוב בפיזור אסימטרי, כמו במקרה זה.

חולה זו פנתה לייעוץ רפואי בגיל 82, בגין הפרעות זיכרון שלא השפיעו על התפקוד היומיומי שלה. במהלך השנה שלאחר מכן, החלה להופיע מוגבלות תפקודית קלה, שהתאימה לאבחנה של דמנציה. הליקויים הקוגניטיביים המשיכו להחמיר בקצב קבוע, במהלך ארבע השנים שלאחר מכן.

 

נגעים הקשורים בדמנציה.

בתחילה נקבעה אבחנה של דמנציה על-רקע מחלת אלצהיימר אפשרית, על-בסיס הקריטריונים לאבחנה סבירה ואפשרית של המחלה.  כפי שנקבעו על-פי יוזמת National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke ו-Alzheimer's Disease and Related Disorders Association משנת 1984. לפי קריטריונים אלו, מחלת אלצהיימר סבירה (Probable Alzheimer's Disease) מוגדרת בנוכחות ליקוי בשני תחומים קוגניטיביים, או יותר, החמרה מתקדמת, והיעדר מחלה אחרת העשויה לספק הסבר לתסמינים.

 סיווג מחלת אלצהיימר אפשרית (Possible Alzheimer's Disease) היא פחות מוגדרת במספר היבטים, ומאפשרת נוכחות מחלות אחרות של המוח, כל עוד אינן נחשבות כאחראיות לדמנציה של המטופל. במקרה הנוכחי נקבעה אבחנה של מחלת אלצהיימר אפשרית ולא סבירה בשל עדות למחלה צרברווסקולארית. החולה עברה אירוע מוחי, שהתבטא ככל הנראה באוטם באונה האוקסיפיטאלית משמאל בבדיקת ה-MRI. כמו כן, זוהו נגעים שקטים מבחינה קלינית, שעברו האדרה בהדמיית T2, סביב החדרים, ומספר דימומים קטנים בתת-קורטקס.

לאור הרגישות הגבוהה של בדיקת MRI לזיהוי נגעים קטנים וא-תסמיניים, עולה השאלה כיצד להתייחס לנגעים אלו בחולה עם דמנציה. האם הנגעים מעידים על נוכחות מחלה נלווית אחרת? לעיתים קרובות התשובה חיובית. דימומים קטנים במוח, בפרט, מופיעים ב-20% מהחולים עם מחלת אלצהיימר. הפיזור המרחבי של דימומים צרברליים בחולי אלצהיימר – קורטקס-תת-קורטקס, עם מעורבות נפוצה של האונה האוקסיפיטאלית, החלק האחורי של האונה הפריאטלית והחלק האחורי של האונה הטמפוראלית – דומה לפיזור המרחבי של דימומים על-רקע CAA או משקעי ביתא-עמילואיד. מאחר שלעיתים קרובות קיימת חפיפה בין CAA ובין מחלת אלצהיימר, נוכחות מיקרו-דימומים בקורטקס-תת-קורטקס בחולי דמנציה, מכוונת לנוכחות CAA.

נוכחות נגעים וסקולאריים אלו בחולה, הובילה לקביעת האבחנה של מחלת אלצהיימר אפשרית. עם זאת, באותה עת, הרופא המטפל לא התייחס לנגעים אלו כגורמים שתרמו למהלך הקליני.

 

CAA Inflammatory-Type

התמונה החריפה של החולה, עם פרכוס ושינויים די דרמטיים בבדיקת MRI, הובילה לשינוי בהתייחסות לחולה. פרכוסים נפוצים יותר בנוכחות דמנציה, אך עדיין שכיחותם עומדת על פחות מ-10% מהחולים. בדיקת MRI של חולים עם פרכוסים בנוכחות דמנציה, לעיתים קרובות מזהה נגעים וסקולאריים ישנים, דוגמת אוטם איסכמי או המורגי.

 בחולה המדוברת, בדיקת MRI זיהתה למעלה מ-100 דימומים מוחיים קטנים, שהיו חדשים בהשוואה לבדיקת MRI שנערכה 16 חודשים קודם לכן, והתרכזו כולם בצומת קורטקס-תת-קורטקס. בנוסף, זוהו אזורים נרחבים שעברו האדרה בבדיקת T2 בחומר הלבן בתת-קורטקס, שהתפשטו לחומר האפור, אזורים אלו היו דו-צדדיים, אך לא סימטריים לחלוטין. מאפייני השינויים הללו התאימו לאזורים של הצטברות נוזל חוץ-תאי או בצקת וזוגנית.

השילוב של נגעים המורגיים בפיזור קורטקס-תת-קורטקס בלבד, ובצקת וזוגנית נרחבת, מעיד על CAA מהסוג הדלקתי, וזוהי אכן האבחנה שנקבעה במקרה הנוכחי. הסוג הדלקתי של CAA מלווה בפרכוסים, התדרדרות קוגניטיבית תת-חריפה, או כאבי ראש, במקום שבץ המורגי המאפיין את הסוג הלא-דלקתי. בנוזל שדרה ניתן לזהות עליה בספירת לימפוציטים, אך לעיתים קרובות יותר ניתן לזהות עליה קלה בלבד בריכוז החלבון, כפי שהיה במקרה המתואר. לרוב אין עדות לדלקת סיסטמית, מאחר שהתהליך מוגבל למוח. הדמיה וסקולארית לעיתים קרובות אינה מסייעת רבות, ככל הנראה כעדות למעורבות של כלי דם קטנים.

המראה הנוירו-פתולוגי של CAA מהסוג הדלקתי עשוי לנוע מוסקוליטיס ברורה ועד דלקת סביב כלי הדם שאינה-וסקוליטיס. דלקת זו מהווה תגובה אוטואימונית למשקעי ביתא-עמילואיד. עדיין לא ברור מהם הגורמים התורמים להופעת התגובה הדלקתית.

הבצקת הוזוגנית הבולטת המלווה CAA דלקתי, דומה מאוד לקבוצת מחלות המכונות תסמונת PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome), החשובות באבחנה המבדלת. בדומה ל-CAA דלקתי, תסמונת PRES מתאפיינת בכאבי ראש, תסמינים קוגניטיביים, פרכוסים, או תסמינים פוקאליים אחרים , בנוכחות בצקת וזוגנית בבדיקות הדמיה, שלרוב היא סימטרית ומערבת את האונות האחוריות. למרות ש-CAA דלקתי שונה מצורות אחרות של PRES בשל המעורבות האסימטרית של הבצקת, ונוכחות דימומים מוחיים קטנים בצומת קורטקס-תת-קורטקס,  ניתן לצרף תגובה דלקתית לעמילואיד לרשימת הגורמים שעשויים לעודד פגיעה בתפקוד האנדותל, וכתוצאה מכך דליפת נוזלים לרקמה הסמוכה.

 

בעבר, רבים היו מבצעים ביופסיה מוחית של כל החולים עם חשד ל-CAA דלקתי, בטרם התחלת טיפול לדיכוי חיסוני. עם זאת, כיום בנוכחות בדיקות הדמיה חד-משמעיות , ניתן לוותר על הביופסיה. במקרה הנוכחי, הצפי הוא שהסימנים של תגובה דלקתית כנגד עמילואיד ייעלמו לאחר טיפול מוצלח לדיכוי חיסוני.

 

CAA ומחלת אלצהיימר

מהמקרה הנוכחי עולה השאלה האם הפרעה בכלי דם קטנים, דוגמת CAA, משחקת תפקיד בתסמונות דמנציה, שאחרת היו נחשבות כנובעות ממחלת אלצהיימר. תמיכה להשערה זו נובעת מהעדויות לפיהן אוטמים מוחיים א-תסמיניים מהווים גורם סיכון להתפתחות דמנציה בעתיד. CAA מתקדם מלווה במגוון רחב של נגעים מוחיים קטנים, כולל דימומים קטנים, האדרה בהדמיית T2 ואוטמים איסכמיים קטנים. לפיכך, ייתכן כי CAA עשויה לתרום להתפתחות דמנציה.

קשר נוסף בין דמנציה ו-CAA נובע מהאפשרות כי תהליך הדומה ל-CAA דלקתי מתפתח בחלק מהחולים במחלת אלצהיימר, המקבלים טיפול אימונותרפי כנגד עמילואיד.

 

מהלך המחלה לאחר טיפול

הן התפקוד הקוגניטיבי של החולה והן היקף הבצקת הוזוגנית השתפרו לאחר טיפול תוך-ורידי במתילפרדניזולון במינון גבוה וטיפול פומי בפרדניזון. תועדה תגובה דומה למחזורים קצרים של טיפול לדיכוי חיסוני במרבית החולים עם CAA דלקתי. שיפור רדיוגרפי מופיע לרוב במקביל לשיפור הקליני. חלק מהחולים אינם מגיבים היטב לטיפול, או מגיבים תחילה לטיפול אך עם הישנות לאחר מכן (קלינית ורדיוגרפית). למרות שהטיפול אינו יעיל בכל המקרים, CAA דלקתי הינה הצורה המתאימה ביותר לטיפול , ולפיכך, מדובר באבחנה חשובה. עם זאת, לאחר שהחולה שבה למצב טרם הפרכוס, התפתח כשל נשימתי שהוביל למות החולה. בוצעה אוטופסיה שאישרה כי אכן מדובר ב-Cerebral Amyloid Angiopathy מהסוג הדלקתי.

 

N Engl J Med 2010; 363:373-381

 

סגור חלון