Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/10/2010 דיון קליני: נער בן 16 נמצא במצב רגשי ומנטאלי לא יציב.

 

מספר שבועות לפני אשפוזו, החולה לקה בשלשול. שבוע לפני האשפוז התלונן החולה על כאבי גרון ושיעול לח. הוא נטל תרופות אנטי היסטמיניות. בשלב זה חל שינוי בהתנהגותו. על פי רוב הנער היה אדם רגוע, אך ביום לפני אשפוזו התנהגותו הייתה מבולבלת וכן היה דיבורו. לפני האשפוז הוא נבדק בבית חולים אחר ושם הזכיר שימוש בסמים אסורים. הוא ירק על הצוות הסיעודי והשתמש בשפה גסה. לאחר זריקת הלופרידול (haloperidol) הוא נרגע אך התחיל לנשום בקצב מהיר – hyperventilation    - והשרירים נעשו קשוחים.

 

מתולדות העבר נודע כי הוא היה יליד קמבודיה אך היגר לארצות הברית בגיל צעיר. בבית הספר, הישגיו היה בינוני ומטה. הוא עישן סיגריות וגם חשיש. כאשר הופיע שלשול, אמו נתנה לו תה עשבים אך הוא לא נטל תרופות קונבנציונליות נגד שלשול. יום לפני אשפוזו הוא קיבל תרופה נגד שפעת.

בעבר, אמו סבלה  מדיכאון אך ארבעת אחיו היו בריאים.

 

בבדיקה חום גופו היה  37.7 מעלות, הדופק 100 ולחץ הדם 140/60 מ"מ כספית. לא נמצאו סימנים של זריקות תוך ורידיות חוזרות. הוא התנגד לבדיקת הגרון ויתר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה.  הוא ידע שהוא נמצא בבית חולים אך לא ידע את התאריך ותגובותיו לשאלות היו מינימליות בלבד.

בבדיקות מעבדה, ההמוגלובין והספירה הלבנה היו תקינים. בבדיקות הביוכימיות ערכים תקינים נמצאו ברמות השינן, הקראטינין, חומצת השתן, החלבונים, הסידן, הזרחן, הנתרן, הכלור, וחומצת החלב בדם. הגלוקוז היה גבוה – 173 מ"ג%, ורמת ה  pyruvate בדם הייתה  0.32 ממול/ליטר כאשר הרמה הנורמלית היא עד 0.16  ממול/ליטר. האלקטרוקרדיוגרם הראה sinus tachycardia  עם השתטחות בלתי ספציפית של גלי T. צלומי חזה וצוואר היו תקינים.

 

למחרת קבלתו בדיקה טומוגרפית ממוחשבת של הראש לא הראתה שינויים חולניים, ובבדיקת נוזל השדרה רמת הגלוקוז הייתה 91 מ"ג%.   מלבד זה הבדיקה הייתה תקינה.

 

בבדיקה נוירולוגית חוזרת החולה ידע את שמו, שם בית החולים ואת התאריך. לפעמים הוא מלמל מילים לא ברורות, לפעמים נרדם ולפעמים הדגים אי-שקט מוטורי.  כוח גס היה תקין בגפיים וההחזרים הגידיים היו מוגברים ובכיפוף הקרסול הופיע קלונוס. מידי פעם הופיעו התכווצויות זעירות של שרירי הזרוע והרגלים מסוג rippling movements  אך הוא לא איבד את הכרתו בעת התכווצות השרירים. ביום השני לאשפוזו אחר הצהריים נעשה החולה נוקשה מאוד ואי אפשר היה לפתוח את פיו. הוא לא הגיב לשאלות.  לחץ הדם עלה ל 160/90 מ"מ כספית.

 

כעבור 10 דקות הוא קיבל זריקה תוך ורידית של 2   מ"ג lorazepam  ותוך דקה הנוקשות חלפה.

בבדיקת שתן נמצא דם סמוי.

בדיקת שתן ודם לחומרים רעילים הייתה שלילית.

בשלב זה התחיל הדיון.

 

"החולה הגיע במצב של בלבול"  התחיל את דבריו הרופא המדיין, "מלווה בהתקפי נוקשות של השרירים, אך ללא איבוד הכרה. בהתקף האחרון הופיע חמצת לקטית, עלייה באנזים קריאטין קינזה בדם  ודם סמוי בשתן ללא עלייה בכדוריות האדומות. ממצא זה מצביע על האפשרות של המוגלובינוריה או מיוגלובינוריה כתוצאה מהתכווצות השרירים. מאחר וההמטוקריט לא ירד, יש להניח שהתרחשה מיוגלובינוריה משנית ל rhabdomyolysis כלומר נזק לשריר. כדי לקבוע את האבחנה של מחלתו של החולה שלנו עלינו לקחת בחשבון את שתי התופעות העיקריות – שינוי במצב המנטלי  והתכצוויות  ללא איבוד הכרה".

 

"האבחנה המבדלת של מצב בלבול בנער  היא רחבה וכוללת מחלות של מערכת העצבים המרכזית, דוגמת זיהום, דלקת, מחלות כלי הדם, טראומה, אפילפסיה, מחלות פסיכיאטריות, גידולים, הידרוצפלוס, שינויים בלחץ התוך גולגולתי ומיגרנה. בנוסף יש מצבים משניים למחלה סיסטמית המשנים את המבנה או את התפקוד של מערכת העצבים המרכזית. תחת כותרת זו כלולים שינויים מטבוליים, חשיפה לרעלים, שינויים בכלי הדם ושינויים אנטומיים. בחולה שלנו, נוקשות השרירים היה ממצא כל כך ייחודי, אשר מצמצם את האבחנה המבדלת במידה ניכרת".

 

"האם התמונה הקלינית נגרמה על ידי סמים או תרופות?" שאל המדיין.

"מספר התרופות והסמים אשר משפיעים על המצב המנטלי הוא רב. ברצוני  להזכיר אחת בלבד, כי תרופה זו גורמת גם להתכווצות השרירם. שם התרופה phencyclidine. תרופה זו גורמת לאי שקט מוטורי ובלבול, לניסטגמוס ולעלייה בלחץ הדם. באחוז קטן מופיעה נוקשות השרירים כולל trismus  או lockjaw  דהיינו התכווצות חזקה של שרירי הלעיסה. Rhabdomyolysis  ו myoglobinuria  תוארו לאחר שימוש בתרופה זו וכאמור שתי תופעות אלה נמצאו גם בחולה שלנו".

 

"אפשרות שנייה קשורה לעובדה שההתכווצויות הופיעו זמן קצר לאחר מתן haloperidol. התכווצויות לאחר מתן תרופה זו  מופיעות באחד מחמש מאות חולים אשר מקבלים את התרופה. אך לא נראה לי שבמקרה זה התלונות היו משניות למן הלופרידול. בדרך כלל נוקשות השרירים מתפתחת באופן הדרגתי ולא באופן פתאומי כפי שקרה בחולה שלנו. שנית יש לזכור שתרופת ההלופרידול ניתנה בגלל מצב הבלבול של החולה, כך שאם מדובר על תגובה להלופרידול, עלינו לקבוע שתי מחלות בחולה זה ולא אחת.

 

אפשרות נוספת היא דלקת קרום המוח וירלית. העדר ממצאים פתולוגיים בנוזל השדרה ובדיקת PCR שלילית שוללים אבחנה זו.

 

גם כלבת גורמת להתכווצות שרירים. כלבת מחלה נדירה באזור בו החולה התגורר וכן המחלה מלווה שינויים בעצבי המוח, מה שלא נמצא בחולה שלנו".

 

"לאחר פרכוסים אפילפטיים החולה לעיתים קרובות במצב של בלבול. במקרה שלנו אפשר לשלול אפילפסיה משתי סיבות ,-

1          האלקטרואנצפלוגרם היה תקין בעת ההתכווצות

2          החולה היה ער ודיבר בזמן ההתכווצות – ואילו באפילפסיה כמעט תמיד החולה מאבד את הכרתו בזמן הפרכוסים".

 

"טטנוס או צפדת היא אבחנה אפשרית נוספת. אך טטנוס אינה מלווה בבלבול מוחי.

האבחנה האחרונה שברצוני להזכיר היא הרעלת סטריכנין. סטריכנין נכנס לשימוש בגרמניה במאה השש עשרה כרעל נגד מכרסמים. מבחינה פרמקולוגית, סטריכנין מבטלת את הפעילות של נוירונים אינהיביטוריים, ועל ידי כך גורמת להתכווצות השרירים. בנוסף, סטריכנין אחראי לבלבול מוחי. לפני מאה שנה, הרעלת סטריכנין היה גורם המוות השכיח ביותר מהרעלה, אצל ילדים מתחת לגיל חמש. עדיין בשנת 1965 סטריכנין היה מרכיב בכמה תרופות  בארצות הברית,  אך אין לסטריכנין שום פעילות פרמקולוגית, וכיום אינה מהווה מרכיב של תרופות בעולם המערבי. סימני ההרעלה מופיעים תוך 20 דקות לאחר שתית הרעל. התופעות של rhabdomyolysis  ושל מיוגלובינוריה, כפי שראינו בחולה שלנו, הן אופיניות.  בעת ההתכווצויות יש הפסקות נשימה וללא טיפול רוב מקרי ההרעלה מתים. טיפול הוא מתן בנזודיאזפינים, פנוברביטל או פנטוברביטל . במקרים קשים יש צורך להרדמה ולאנטיבציה – צנרור".

 

"אנחנו לא יודעים מה היה מקור הסטריכנין שגרם לתלונות החולה. כמה צמחי מרפא שנמצאים בשימוש אצל הקמבודיאנים מכילים סטריכנין וידוע שהאם נתנה לנער תה עשבים.

אני מניח" סיים המדיין את דבריו " שהבדיקה האבחנתית הייתה בדיקה לסטריכנין בדם, בשתן או במיץ קיבה של החולה. כי בדיקת הרעלים הקודמת שנערכה   בדם ובשתן לא כללה בדיקה לסטריכנין."

אכן בדיקה טוקסיקולוגית  מקיפה יותר גילתה סטריכנין בשיטת ה  HPLC     בשתן של החולה.

מצבו של החולה השתפר באופן הדרגתי אך לא בצורה מושלמת. הוא נשאר במצב של חרדה וסבל מהזיות, ונזקק לטיפול ברספרידול ומעקב פסיכיאטרי. בסוף  הוא חזר לבית הספר ותפקד כמו נער בריא.

 

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine   מיום 19 לאפריל  2001


סגור חלון