Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/11/2010 בקיצור נמרץ - לקט המחקרים הבולטים של המחצית השנייה של ספטמבר 2010:

השפעת סוכרת על הפעילות המינית בחולים מבוגרים (מתוך  Diabetes Care )

אעפ"י שסוכרת משפיעה על התפקוד המיני של חולים בגיל העמידה וחולים מבוגרים, היא אינה מובילה להפסקת הפעילות המינית, כך עולה ממחקר חדש שפורסם ב-Diabetes Care.

המחקר מבוסס על סקר שכלל קרוב ל-2000 משתתפים, עם ובלי סוכרת, ונראה כי למרות שסוכרת פוגעת בתשוקה המינית, בתפקודי הזקפה ובאורגזמה, חולים מבוגרים עדיין פעילים מינית בתדירות דומה לזו של אלו שאינם סובלים מסוכרת: קרוב ל-70% מהגברים עם סוכרת ו-62% מהנשים עם סוכרת דיווחו כי היו פעילים מינית בתדירות של כ-2-3 פעמים בחודש.

החוקרים מדגישים כי הקשר בין סוכרת ובין פגיעה בתפקוד המיני מוכר היטב. הם מציינים כי מאחר שחולי סוכרת עשויים להסס מפני הצגת נושאים הנוגעים לפעילות מינית, בדומה למטופלים רבים אחרים, על הרופאים לנקוט בגישה פעילה יותר בהעלאת הנושא עם חולי סוכרת וזיהוי בעיות הנוגעות לפעילות המינית.

בקרב גברים שאובחנו עם סוכרת תועדה שכיחות גבוהה יותר לירידה בעניין ביחסי מין (AOR = 1.72,  ) בהשוואה ליתר הגברים ונטייה לדווח על יותר בעיות בתפקודי זקפה (AOR = 2.52,  ). קשיים באורגזמה היו נפוצים יותר במשתתפים עם סוכרת, ודווחו הן בנשים והן בגברים, ללא קשר לשאלה אם היו מודעים לסוכרת או לאו. החוקרים מוסיפים כי מממצאים אלו עולה כי קשיי אורגזמה נוטים לנבוע בעיקר מסיבות פיזיולוגיות, ולא פסיכיאטריות.

בהשוואה לגברים, הסיכוי שנשים סוכרתיות, עם או בלי בני זוג, ישוחחו עם הרופא המטפל בנוגע לבעיות הקשורות לחיי המין שלהן, היה נמוך יותר (47% לעומת 19%, בהתאמה). החוקרים טוענים כי ממצאים אלו מדגישים את החשיבות בהעלאת הנושא ע"י הרופאים, בעיקר אל מול נשים סוכרתיות.

החוקרים מדגישים את חשיבות המודעות של הרופאים לפעילות המינית ולאפשרות להפרעות בתפקוד המיני, כולל העלאת שאלות באופן זהיר בפני מטופלים עם סוכרת וגורמי סיכון לסוכרת. תשומת לב לבעיות הניתנות לטיפול במטופלים בגיל העמידה ובמבוגרים עם סוכרת, עשויה לשפר את איכות החיים של החולים ולשפר את הטיפול במחלה.

Diabetes Care. Published online August 27, 2010

 

הסיכון לדימומים עם טיפול בקומדין, אספירין וקלופידוגרל בחולים עם פרפור פרוזדורים (Arch Intern Med)

מתוצאות מחקר תצפיתי גדול עולה כי הוספת קלופידוגרל ו/או אספירין לטיפול מונותרפי בקומדין מעלה משמעותית את הסיכון לדימום פטאלי ולא-פטאלי בחולים עם פרפור פרוזדורים, ללא ערך מוסף במניעת שבץ איסכמי.

החוקרים מציינים כי בחולים עם פרפור פרוזדורים קיימת לעיתים קרובות מחלת כלי-דם נלווית, ולפיכך יש התוויה לטיפול בנוגדי-טסיות. מאחר שאלו מספקים פחות הגנה מפני אירועים תרומבואמבוליזם בהשוואה לקומדין, הרופאים עשויים לבחור לשלב בין השניים, או אף להתחיל בטיפול משולש (קומדין, אספירין וקלופידוגרל). מדגם המחקר כלל 118,606 משתתפים בגילאי 30 שנים ומעלה עם פרפור פרוזדורים ששוחררו מבית חולים מבית חולים בדנמרק, בין השנים 1997-2006. מבין אלו, כ-70% קיבלו לפחות מרשם אחד לטיפול בקומדין, אספירין או קלופידוגרל שמולא לאחר השחרור מבית החולים. יעד הסיום העיקרי היה דימום, שהוגדר כאשפוז עם אבחנה של דמם (ראשוני או שניוני), אירוע דמם לא-פטאלי, או אבחנה של דמם כגורם לתמותה. הם ניתחו את הסיכון המתוקן לדימום פטאלי ולא-פטאלי ואירוע שבץ איסכמי על-פי חשיפה לטיפול התרופתי.

במהלך מעקב של 3.3 שנים, 13,573 חולים (11.4%) אובחנו עם דמם פטאלי או לא-פטאלי. מרבית אירועי הדמם היו דימומים ממערכת העיכול. הסיכון עלה עם מספר התכשירים האנטי-תרומבוטיים. שיעורי ההיארעות של דימומים היו הגבוהים ביותר עם שילוב קלופידוגרל וקומדין (13.9% לשנת-מטופל) וטיפול משולש (15.7% לשנת-מטופל).  בהשוואה לטיפול מונותרפי בקומדין, חושב HR (Hazard Ratio) של 0.93  ליעד הסיום המשולב עם אספירין, 1.06  עם קלופידוגרל, 1.66 עם שילוב אספירין-קלופידוגרל, 1.83  עם שילוב אספירין-קומדין, 3.08 עם שילוב קומדין-קלופידוגרל, ו-3.70 עם שילוב קומדין-אספירין-קלופידוגרל. הניתוח הסטטיסטי להערכת אירועי שבץ איסכמי פטאליים ולא-פטאליים (יעד סיום משני) לא הדגים תועלת לטיפול המשולב.

החוקרים מציינים כי מהממצאים עולה כי הסיכון לדימום בחולים עם פרפור פרוזדורים עולה במתאם למספר התכשירים האנטי-תרומבוטיים, ללא תועלת מבחינת מניעת שבץ איסכמי. הם כותבים כי כאשר יש התוויה לטיפול נוגד-קרישה וטיפול בנוגדי-טסיות, לא הוכחה התועלת בשילוב הטיפולים. עקב כך, יש לשקול בקפידה טיפול משולב ולהמליץ עליו רק לתקופה קצרה, כאשר יש חובה במתן הטיפול. 

 Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441

 

האם טיפול ב-Clopidogrel תורם למניעת שבץ מוחי בחולים בסיכון גבוה כשניתן לצד אספירין במינון נמוך? (מתוך Stroke  )

מניתוח חדש של נתוני מחקר CHARISMA אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון Stroke עולה כי בחולים המצויים בסיכון וסקולארי גבוה, הוספת Clopidogrel לטיפול במינון נמוך של אספירין לא הביאה לתוצאות טובות יותר בכל הנוגע לשיעור שבץ מוחי או לחומרתו התפקודית. 

במחקר המקורי נכללו חולים עם מחלה קרדיווסקולארית אשר אובחנה קלינית או גורמי סיכון מרובים, אשר הוקצו אקראית לקבל טיפול באספירין במינון נמוך (75-162 מ"ג ליום) יחד עם Clopidogrel במינון 75 מ"ג ליום, או לחילופין יחד עם תרופת דמה. היעד העיקרי למחקר נקבע כשילוב של שבץ מוחי, אוטם לבבי או תמותה בשל סיבות ווסקולאריות. התוצא העיקרי לניתוח הנתונים הנוכחי היה החומרה התפקודית של אירוע השבץ המוחי הראשון על פי מדד מתוקף, ה-modified Rankin Scale (mRS), כפי שהוערך שלושה חודשים לאחר האירוע.

החוקרים מדווחים כי בסך הכל, 15,603 חולים גויסו למחקר וכי בוצע אחריהם מעקב חציוני למשך 28 חודשים. נרשמו 503 אירועים של חשד לשבץ מוחי מהם 441 אושרו ו-436 נוטרו למשך שלושה חודשים. באוכלוסיה זו, לא נצפה לדבריהם הבדל מובהק סטטיסטי  בין שתי הקבוצות ביחס לסיכון של שבץ מוחי (2.59% בקבוצת ה-Clopidogrel לעומת 3.00% בקבוצת הביקורת; ירידה של 14% בסיכון היחסי; אך עם  p=0.12).

באנליזה זו לא נצפה גם הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות ביחס לציון מדד ה-mRS בתום שלושת חודשי המעקב, מציינים החוקרים. ציון ה-mRS הממוצע עמד על 3.6±2.4 בקבוצת ה-Clopidogrel לעומת 3.3±2.1 בקבוצת הביקורת (p=0.15). בנוסף, לא נצפו הבדלים בין הקבוצות ביחס לציוני הקטגוריות של mRS, או בתת-הניתוח המתוכנן מראש של החולים אשר חוו TIA או שבץ מוחי בעת ההקצאה האקראית.

החוקרים מסכמים כי באוכלוסיית חולים זו המצויה בסיכון ווסקולארי גבוה, הוספת התכשיר Clopidogrel לאספירין במינון נמוך לא הורידה את השיעור או את החומרה של שבץ מוחי בתום מעקב של עד 28 חודשים.

 Stroke 2010;41:1679-83

ירידה במשקל ופעילות גופנית עשויות לצמצם את הסיכון לסרטן המעי הגס (מתוך European Journal of Cancer)

מתוצאות מחקר שפורסם בגיליון ספטמבר 2010 של ה- European Journal of Cancer, עולה כי שמירה על משקל גוף תקין ופעילות גופנית עשויות לצמצם את היארעות סרטן המעי הגס.

החוקרים כותבים כי באירופה חלה עלייה בשיעור האנשים בעלי מדד מסת גוף (BMI) גבוה מהמומלץ, וכי רק מעט מהאוכלוסיה עוסקת בפעילות גופנית ברמה הרצויה. הם מפרטים כי ההנחיות הנוכחיות ממליצות על פעילות גופנית בעצימות בינונית למשך 30 דקות ביום כ-5 ימים בשבוע לפחות.  החוקרים מוסיפים כי באירופה ישנה עלייה בשיעור סרטן המעי הגס. זהו הסרטן השני בשכיחותו באירופה, וגורם השני בשכיחותו למוות מסרטן. בעבודה קודמת שערכו החוקרים נמצא קשר בין עלייה בשיעור הממאירות הכולל ובין עלייה בהשמנה ברחבי אירופה.

במחקר הנוכחי בנו החוקרים מודל, על מנת לבחון את ההשפעה האפשרית של שינוי במשקל הגוף ובפעילות הגופנית על היארעות סרטן המעי הגס. לצורך כך הם עשו שימוש במודל הסטטיסטי PREVENT, שפותח בהולנד ונמצא בשימוש האיחוד האירופאי.

לדברי החוקרים, במצב היפותטי שבו כלל האוכלוסיה שומרת על משקל גוף תקין בשנת 2009, ניתן יהיה למנוע עד 11 מקרי סרטן המעי הגס ל-100,000 שנות אדם עד לשנת 2040. הם מציינים כי ההשפעה של משקל הגוף על הסיכון לממאירות הייתה רבה יותר בגברים לעומת נשים.

כמו כן, החוקרים בדקו מצב שבו כלל האוכלוסייה עוסקת בפעילות גופנית ברמה הנהוגה בהולנד. הם מציינים כי בהולנד נצפה שיעור הפעילות הגופנית הגבוה ביותר באירופה, וכלל בעיקר רכיבה על אופניים והליכה. במחקר נמצא כי עיסוק בפעילות גופנית ברמה זו עשוי למנוע 17.5% ממקרי סרטן המעי הגס עד שנת 2040, וכי  ההשפעה של פעילות גופנית על הסיכון לסרטן המעי הגס הייתה רבה יותר בנשים. 

 

לאור תוצאות המחקר מסכמים החוקרים כי שמירה על משקל גוף תקין ועיסוק בפעילות גופנית עשויות לצמצם את היארעות סרטן המעי הגס ברחבי אירופה.

 Eur J Cancer. 2010;46:2605-2616

 

האם התועלת שבשימוש באספירין בחולים היפרטנסיביים עם מחלת כליות כרונית עולה על הסיכונים? (מתוך Journal of the American College of Cardiology)

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון Journal of the American College of Cardiology עולה כי התועלת שבשימוש בנוגדי טסיות עולה ככל הנראה על הסיכונים בטיפול בחולים עם מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD) ויתר לחץ דם.

החוקרים מסבירים כי עד כה לא היו ראיות ברורות לכך שהטיפול באספירין מועיל לאנשים המצויים בסיכון גבוה של מחלת לב ושבץ מוחי, לרבות אלו הסובלים ממחלת כליות כרונית. משום כך, נוצרה אי ודאות לגבי השאלה האם להמליץ על טיפול באספירין בהקשר זה.

עם זאת, על פי ניתוח מחודש של נתונים ממחקר ה-HOT אשר בוצע בהקצאה אקראית נראה שהשימוש באספירין עשוי להיות דרך יעילה לשפר את הבריאות של חולים עם מחלת כליות, אשר רבים מהם אינם מודעים לקיומה. בנוסף, אספירין הינו זול וזמין, מזכירים החוקרים.

בניתוח הנתונים נכלל מידע אודות 18,597 חולים עם יתר לחץ דם דיאסטולי אשר נטלו אספירין (במינון 75 מ"ג) או לחילופין תרופת דמה מדי יום למשך ארבע שנים בממוצע.

בתחילת המעקב, עמד קצב הסינון הגלומרולרי המחושב (eGFR) החציוני  על 73 ml/min/1.73m2, אולם 3,619 חולים הראו eGFR נמוך מ-60. על פי תוצאות הניתוח, 671 חולים סבלו מאירוע קרדיווסקולארי רציני אחד לכל הפחות (שבץ מוחי, אוטם לבבי או תמותה קרדיווסקולארית).

החוקרים מדווחים כי השימוש באספירין צמצם את הסיכון לאירועים אלו ב-9% בקרב חולים עם eGFR בסיסי של 60 ומעלה, ב-15% בקרב אלו עם eGFR שבין 45-59 וב-66% בקרב אלו עם eGFR נמוך מ-45. בנוסף, נמצא כי הטיפול באספירין צמצם את התמותה הכוללת בחולים עם התפקוד הכלייתי הירוד ביותר- וזאת ב-11% כאשר ה-eGFR היה בין 45-59 וב-49% כאשר היה מתחת ל-45.  החוקרים מוסיפים כי אירועי דמם משמעותיים היו שכיחים יותר עם eGFR נמוך, אולם מציינים כי ממצא זה לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית. הם מעריכים כי עבור כל אלף בני אדם עם eGFR הנמוך מ-45 המטופלים למשך 3.8 שנים באספירין , ניתן למנוע 76 אירועים קרדיווסקולאריים רציניים ו-54 מקרי תמותה מכל סיבה שהיא, וזאת במחיר של 27 אירועי דמם מאג'וריים נוספים.

J Am Coll Cardiol  2010

 

האם חיסון כנגד אינפלואנזה מפחית את הסיכון לאוטם לבבי? (מתוך  Canadian Medical Association Journal)

ממחקר מקרה-ביקורת חדש אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון Canadian Medical Association Journal עולה כי יתכן והחיסון כנגד אינפלואנזה מוריד את הסיכון לאוטם לבבי ראשון בכ-20%. עם זאת, לא עלה בידי החוקרים להראות השפעה כלשהי של החיסון כנגד פנאומוקוק על סיכון זה. החוקרים מדווחים כי מצאו ירידה של 19% בשיעור התקפי הלב בקרב חולים אשר קיבלו חיסון לשפעת בהשוואה לאלו שלא קיבלו חיסון זה, לאחר תקנון לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים אחרים. לעומת זאת לחיסון כנגד פנאומוקוק לא נצפתה השפעה כלשהי על הסיכון להתקף לב.

במחקר נכללו 78,706 חולים המצויים ב-UK General Practice Research Database, מהם 16,012 מקרים של אוטם לבבי ראשון אשר תועד בין השנים 2001 ו-2007, בגיל 40 שנים לפחות. לחולים אלו הותאמו 62,694 נבדקים כקבוצת ביקורת. לדבריהם, כמחצית מהמקרים ומהנבדקים בקבוצת הביקורת קיבלו חיסון לשפעת בשנה החולפת. הם מצאו כי חיסון לשפעת עונתית היה קשור בשיעור נמוך יותר של אוטם לבבי חריף (Adjusted OR, 0.79) .

בבריטניה, מוסיפים החוקרים, החיסון כנגד שפעת מומלץ כיום עבור אנשים בגילאי 65 שנים ומעלה ועבור אלו מתחת לגיל זה הסובלים ממחלת לב כלילית, מחלה נשימתית כרונית, מחלת כליות כרונית או סוכרת, ומצבים נוספים. כאשר הגבילו החוקרים את ניתוח הנתונים לאלו בגילאי 40 עד 65 שנים בלבד, נצפתה ירידה דומה בסיכון היחסי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, וזאת ללא תלות באם הראו גורמי סיכון נוספים אם לאו.

CMAJ 2010

 

האם יש מקום להכנסת תומכנים לעורקי הצוואר בחולים מעל גיל 70  ? (Lancet)

מתוצאות מחקר חדש שפורסמו ב-Lancet עולה כי יש להימנע מהכנסת תומכנים לטיפול בהיצרות סימפטומאטית של העורקים הקרוטידים בחולים בגיל 70 ומעלה, אך הפרוצדורה בטוחה כמו ניתוח אנדארטרקטומיה בטיפול בחולים צעירים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקרים אקראיים ומבוקרים הדגימו סיכון גבוה יותר לשבץ בטווח הקצר, בעקבות הכנסת תומכנים לעורקים הקרוטידים, בהשוואה לניתוח CEA (Carotid Endarterectomy) לטיפול בהיצרות סימפטומאטית של עורקי הצוואר. עם זאת, למחקרים אלו לא הייתה עוצמה מספקת בכדי לקבוע אם הכנסת תומכנים לעורקים הקרוטידים הינה חלופה בטוחה לCEA בתת-קבוצות ספציפיות.

החוקרים ערכו מטה-אנליזה של חולים משלושה מחקרים אקראיים ומבוקרים, שכללו בסה"כ 3433 חולים: במהלך 120 הימים הראשונים לאחר ההקצאה האקראית, הסיכון לתמותה או אירוע שבץ היה גבוה יותר ב-53% בקבוצת החולים לאחר הכנסת תומכנים, בהשוואה לניתוח CEA (8.9% לעומת 5.8% עם הבדל מובהק סטטיסטי).

מבין כל המשתנים שנבחנו, רק גיל השפיע משמעותית על השפעת הטיפול. בקרב חולים מתחת לגיל 70 שנים, הסיכון לשבץ או תמותה בתוך 120 ימים עמד על 5.8% בקבוצת הכנסת תומכנים, לעומת 5.7% עם ניתוח CEA , כלומר ללא הבדל מובהק.  עם זאת, בחולים בגיל 70 ומעלה, הסיכון המשוער לשבץ או תמותה היה גבוה פי שתיים בהשוואה לסיכון לאחר CEA (12.0% לעומת 5.9% והבדל מובהק סטטיסטי).

מהממצאים עולה כי הכנסת תומכנים לעורקים הקרוטידים עשויה לשמש כחלופה שימושית ל-CEA בחולים צעירים, אם כי קיימת אי-ודאות מסוימת בנוגע לשיעור הגבוה של היצרות חוזרת לאחר הכנסת תומכנים, בהשוואה לסיכון לאחר ניתוח CEA וההשלכות על הסיכון לשבץ בעתיד בחולים אלו. החוקרים כותבים כי תתכן הצדקה לגישה המבוססת על הצעת הכנסת תומכנים, במקרים בהם הדבר אפשרי מבחינה טכנית, כחלופה לניתוח CEA בחולים מתחת לגיל 65-70 עם היצרות סימפטומאטית של עורקי הצוואר, במרכזים בהם התוצאות הבתר-ניתוחיות מקובלות, כל עוד החולים מודעים לאפשרות לעליה בסיכון להיצרות חוזרת.

Lancet. Published online September 10, 2010

סגור חלון