Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/12/2010 הטיפול בהתקף אסתמה בחדר מיון, ניתוח מקרה מה-NEJM

אישה בת 46 שבעברה שני אשפוזים ביחידת טיפול נמרץ עקב אסתמה במהלך השנה האחרונה, פונה בשל זיהום בדרכי הנשימה העליונות מזה ארבעה ימים, עם הופעת קוצר נשימה וצפצופים מזה כשש שעות. ניתן מרשם לטיפול במשאפי סטרואידים, אך היא נוטלת את הטיפול רק בעת הופעת תסמינים, המופיעים לעיתים נדירות. לרוב היא נוטלת אלבוטרול פעמיים ביום, אך העלתה את המינון ל-6-8 פעמים ביום בשלושת הימים האחרונים. כיצד יש לטפל במקרה זה בחדר המיון?

 

הבעיה הקלינית

אסתמה הינה אחת המחלות הנפוצות במדינות מפותחות, ושכיחותה ברחבי העולם עומדת על 7-10%. מדובר בסיבה נפוצה לטיפול דחוף ופניה לחדר מיון. בין השנים 2001-2003 אסתמה הייתה אחראית ל-4210 מקרי תמותה, בממוצע, בכל שנה, בארה"ב, עם כ-504,000 אשפוזים ו-1.8 מיליון ביקורים בחדר מיון. שיעור הפניות לחדר מיון גבוה יותר בילדים, בשחורים ובנשים. כ-10% מהפניות לחדר מיון מסתיימות באשפוז בבית החולים.

אסתמה היא מחלה הטרוגנית, עם טריגרים שונים, ביטויים מגוונים והבדלים בתגובה לטיפול. חלק מהחולים עם התקף אסתמה חמור יגיבו במהירות לטיפול אגרסיבי וישוחררו מהר מבית החולים; אחרים נזקקים לאשפוז לצורך קבלת טיפול ממושך יותר. הסיבות להבדל בתגובה לטיפול כוללות את דרגת הדלקת בדרכי האוויר, נוכחות או העדר פלאקים של ריר ותגובתיות אינדיבידואלית לתרופות ביתא-אדרנרגיות או סטרואידים. האתגר החשוב ביותר בחדר מיון הוא לזהות את החולים שניתן לשחרר במהירות ואת אלו הנזקקים לאשפוז.

 

הערכה ראשונית בחדר המיון

יש להעריך ולמיין את החולים הפונים לחדר מיון עם אסתמה, לקביעת חומרת ההתקף והצורך בהתערבות דחופה. יש לאסוף היסטוריה קצרה ולערוך בדיקה גופנית ממוקדת. אין לעכב את הטיפול לצורך הערכת המטופל וניתן להתחיל בטיפול בזמן הערכת החולה.

על הרופאים לחפש אחר סימנים לאסתמה מסכנת-חיים (שינוי במצב הכרה, תנועה פרדוקסאלית של בית החזה או הבטן, או העדר צפצופים), המחייבים אשפוז. יש לתת את הדעת לגורמים הקשורים בסיכון מוגבר לתמותה עקב אסתמה, דוגמת אינטובציה קודמת או אשפוז ליחידת טיפול נמרץ, שני אשפוזים ומעלה עקב אסתמה במהלך השנה האחרונה, מצב סוציו-אקונומי ירוד ומגוון מחלות רקע. הערכת התפקוד הריאתי עשויה לסייע בהערכת חומרת התקף אסתמה והתגובה לטיפול, אך אינה צריכה לעכב את התחלת הטיפול. יש לערוך בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה באופן סלקטיבי, להערכת חולים לכשל נשימתי קרב (ע"י הערכת הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני), בנוכחות חשד לדלקת ריאות (ספירת דם מלאה או צילום חזה), או מחלות-רקע דוגמת מחלת לב (בדיקת אק"ג).

 

טיפול בחדר מיון

בכל המקרים יש להתחיל בטיפול בתוספת חמצן להשגת ריוויון חמצן בדם של 90% ומעלה, מתן SABA (Short-Acting β2-Adrenergic Agonists) וטיפול סיסטמי בסטרואידים. מינון ותזמון הטיפול והוספת טיפולים תרופתיים נוספים תלוי בחומרת ההתקף.

 

אגוניסטים ביתא-אדרנרגיים

יש להתחיל בטיפול במשאפי SABA בשלב מוקדם, וניתן לשוב על הטיפול עד שלוש פעמים בשעה הראשונה. השימוש ב-MDI (Metered Dose Inhaler) עם Valved Holding Chamber יעיל כמו נבולייזר, אך לעיתים קרובות קשה להבטיח שימוש נכון בחולים קשים. מרבית ההנחיות ממליצות על השימוש בנבולייזרים בחולים עם התקף חמור; MDI עם Valved Holding Chamber ישמשו לחולים עם התקף אסתמה בחומרה קלה-עד-בינונית, באופן אידיאלי תחת השגחה של איש צוות רפואי. המינון הניתן עם MDI לטיפול בהתלקחות אסתמה גבוה משמעותית מזה המשמש להקלה שגרתית: 4-8 שאיפות אלבוטרול כל 20 דקות, למשך עד 4 שעות, ולאחר מכן כל 1-4 שעות, בהתאם לצורך.

 

אלבוטרול הוא התכשיר הנפוץ ביותר המשמש בחדר מיון. לבא-לבוטרול הוכח כטיפול יעיל בחצי מינון של אלבוטרול, אך מחקרים לא הדגימו עדיפות לתרופה זו על אלבוטרול.

טיפול פומי או פראנטרלי בביתא-אגוניסטים אינו מומלץ, מאחר שלא הוכח כיעיל יותר מטיפול במשאפים, ומאחר ששניהם כרוכים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי. Salmeterol (סלמטרול), השייך למשפחת תכשירים ארוכי טווח, LABA (Long-Acting β2-Adrenergic Agonists ), לא נבחן לטיפול בהתקפי אסתמה, אך בקרוב צפויים מחקרים עם Formoterol (פורמוטרול).

תכשירים אנטי-כולינרגיים

לאור תחילת ההשפעה האיטית, טיפול במשאפי Ipratropium (איפרטרופיום) אינו מומלץ כטיפול בודד בחדר מיון, אך ניתן לשלבו עם SABA להשגת השפעה גדולה וממושכת יותר להרחבת סמפונות. בחולים עם חסימה חמורה של זרימת האוויר, שילוב Ipratropium עם ביתא-אגוניסטים בחדר מיון, בהשוואה למתן ביתא-אגוניסטים בלבד, הפחית את שיעור האשפוזים בכ-25%, אם כי לא תועד ערך מוסף לטיפול רציף ב- Ipratropium לאחר אשפוז.

 

טיפול סיסטמי בסטרואידים

במרבית החולים עם התקף אסתמה הדורש טיפול בחדר מיון, נדרש מתן טיפול סיסטמי  בסטרואידים. החריג הוא חולה שהגיב במהירות לטיפול ראשוני במשאפי SABA. מחקרים קטנים הוכיחו כי טיפול סיסטמי בסטרואידים מלווה בשיפור מהיר יותר של התפקוד הריאתי, הפחתת שיעור האשפוזים ושיעור הישנויות נמוך יותר לאחר השחרור מחדר המיון. מאחר שלא זוהו הבדלים בין טיפול פומי בפרדניזון ובין טיפול תוך-ורידי בסטרואידים, הטיפול הפומי מועדף בחולים עם מצב הכרה תקין, ללא מצבים הפוגעים בספיגה דרך מערכת העיכול. למרות שהמינון האופטימאלי של סטרואידים אינו-ידוע, מנתונים ממחקרים עולה כי אין יתרון משמעותי במתן מינונים של מעל 100 מ"ג ביום של פרדניזון. ההנחיות העדכניות ביותר מטעם NAEPP ממליצות על מתן 40-80 מ"ג ביום במנה אחת, או בשתי מנות מחולקות.

 

משאפי סטרואידים

אעפ"י שמשאפי סטרואידים במינון-גבוה משמשים לעיתים קרובות לטיפול בהחמרת אסתמה ולמניעת התלקחויות, העדויות אינן תומכות במתן משאפי סטרואידים כתחליף לטיפול סיסטמי בסטרואידים בחדר מיון. עם זאת, משאפי סטרואידים עדיפים לטיפול ארוך-טווח באסתמה. בעת השחרור מחדר מיון, יש להמשיך בטיפול בתכשירים אלו בחולים שנטלו אותם למשך תקופה-ארוכה, ולהמליץ על הטיפול לחולים שלא טופלו בהם קודם לכן. ממחקר מקנדה עולה כי טיפול במשאף Budesonide (בודזונייד) (למשך 21 ימים) שניתן בעת השחרור מחדר מיון של חולים עם התקף אסתמה, כתוספת לטיפול הפומי בסטרואידים (למשך 5-10 ימים) לווה בירידה של 48% בשיעור ההישנויות לאחר 21 ימים ושיפור בתסמינים ובאיכות החיים הקשורה באסתמה, בהשוואה לטיפול פומי בסטרואידים בלבד.

 

טיפולים שאינם מומלצים

למרות ש-Methylxanthines (מתיל-קסנטינים) שימשו בעבר כטיפול סטנדרטי לאסתמה בחדר מיון, כיום ברור כי הטיפול מעלה את הסיכון לתופעות לוואי, ללא שיפור התוצאות. אין מקום לטיפול שגרתי באנטיביוטיקה, ויש לשמור אפשרות זו לחולים בהם סביר כי ישנו זיהום חיידקי (דוגמת דלקת ריאות או דלקת של הסינוסים). בדומה, אין המלצה למתן הידרציה אגרסיבית או תכשירים מכייחים לטיפול בהתקף אסתמה.

 

הערכת התגובה לטיפול

יש לבצע הערכות חוזרות של החולים לאחר הטיפול הראשון במרחיבי-סמפונות ושוב לאחר 60-90 דקות (כלומר, לאחר שלושה מחזורי טיפול). ההערכה כוללת סקירה של התסמינים, בדיקה גופנית ומדידת FEV1 או PEF. במרבית ההתקפים החמורים, ההערכה החוזרת צריכה לכלול מדידת גזים בדם עורקי. במרבית המקרים יחול שיפור קליני משמעותי לאחר מנה אחת של מרחיבי סמפונות, ו-60-70% יענו על הקריטריונים לשחרור מחדר המיון לאחר שלוש מנות. דרגת השיפור האובייקטיבי והסובייקטיבי בתגובה לטיפול מנבאת את הצורך באשפוז.

 

אינדיקציות לאשפוז

לאחר טיפול בחדר מיון במשך 1-3 שעות, יש לבצע הערכה לאשפוז בבית החולים של חולים עם תגובה לא-מלאה או תגובה ירודה, המוגדרת בנוכחות FEV1 או PEF של מתחת ל-70% מהערך הצפוי הטוב ביותר. בחולים עם מדדי FEV1 של מתחת ל-40%, תסמינים קבועים בדרגה בינונית-עד-חמורה, ישנוניות, בלבול, או לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם של 42 מ"מ כספית ומעלה, יאושפזו בבית החולים. בחולים עם מדדי FEV1 בטווח 40-69% ותסמינים קלים, יש לבצע הערכה אינדיבידואלית של גורמי הסיכון לתמותה, יכולתם להקפיד על משטר הטיפול המומלץ, ונוכחות טריגרים לאסתמה בביתם. ההחלטה אם לשחרר או לאשפוז חולה תקבע בתוך ארבע שעות מהופעת החולה בחדר המיון.

 

טיפול בכשל נשימתי

במקרים של שינוי במצב הכרה, תשישות, או והיפרקפניאה יש לשקול אינטובציה ותמיכה נשימתית. אינטובציה והנשמה עשויות להוביל לתת לחץ דם וברוטראומה, בשל לחץ תוך-חזי גבוה. יש להבטיח נפח תוך-כלי הולם, ולהימנע מלחץ גבוה בדרכי הנשימה. אסטרטגיה של "Permissive Hypercapnia", המבוססת על התאמת האוורור לתיקון היפוקסמיה תוך הימנעות מלחץ גבוה בדרכי האוויר, לוותה בשיעורי תמותה נמוכים בחולים עם Status Asthmaticus וגישה זו הפכה לסטנדרטית.

על-פי ההנחיות, לאחר שהתקבלה ההחלטה בחדר מיון לאינטובציה, יש לערוך את הפרוצדורה תחת תנאים מבוקרים. ניתן לשקול הנשמה לא-פולשנית בלחץ חיובי בחולים המתנגדים לאינטובציה ובחולים נבחרים שצפויים לשתף פעולה על טיפול במסכה, אך דרושים נתונים נוספים בכדי להמליץ על גישה זו.

 

שחרור מחדר המיון

ניתן לשחרר את החולים במידה וערכי FEV1 או PEF לאחר הטיפול עומדים על 70% ומעלה מהערך הצפוי הטוב ביותר, ובמידה והשיפור בתפקוד הריאתי ובתסמינים נותר למשך לפחות שעה.

לאחר השחרור, על החולים להמשיך בטיפול במשאפי SABA בהתאם לצורך, ולקבל טיפול פומי בסטרואידים למשך 3-10 ימים. ניתן להתחיל בטיפול במשאפי סטרואידים בכל שלב במהלך הטיפול בהתקף אסתמה, אך חשוב להתחיל בעת השחרור, אם לא מוקדם יותר, במטרה להפחית את הסיכון להישנות.

 

הדרכת החולים

הצורך בטיפול בחדר מיון משקף לעיתים קרובות טיפול אחזקה לא-מספק וחוסר-ידע מצד החולים כיצד להתמודד עם החמרה בתסמיני המחלה. פניה לחדר מיון מספקת הזדמנות ייחודית להדרכת החולים בנוגע לטיפול התרופתי, טכניקות שימוש במשאפים וצעדים להפחתת חשיפה לטריגרים בביתם. יש לקבוע פגישת מעקב עם רופא המשפחה או מומחה לטיפול באסתמה בתוך 1-4 שבועות לאחר השחרור. ההנחיות ממליצות בנוסף לעודד את החולים ליצור קשר עם הרופא המטפל במחלתם בתוך 3-5 ימים מהשחרור, כאשר הסיכון להישנות הוא הגבוה ביותר, אם כי חסרים נתונים המוכיחים כי גישה זו מביאה לשיפור בתוצאות.

 

תחומי אי-ודאות

בחולים עם אסתמה חמורה שאינה מגיבה לטיפול סטנדרטי, טיפול תוך-ורידי במגנזיום-סולפאט נפוץ בשימוש, אך קיימת מחלוקת בנוגע ליעילותו.

הליוקס (Heliox) הינה תערובת של הליום וחמצן, לרוב 79% ו-21%, בהתאמה, המפחיתה את ההתנגדות לזרימת האוויר באזורי זרימה טורבולנטית בדרכי האוויר. ההנחה היא כי הטיפול מקל על עבודת הנשימה ומשפר את מעבר טיפולים הניתנים במשאפים. עם זאת, תפקידו בטיפול בהתקף אסתמה חמור אינו-ברור.

מאחר שמתן טיפול פומי במעכבי לויקטוריאנים מוביל לעליה במדדי FEV1 בתוך 1-2 שעות, קיים עניין בנוגע לתכשירים אלו בחדר מיון, אך הנושא עדיין אינו ברור.


מסקנות והמלצות

החולה המתוארת במקרה לעיל סובלת מאסתמה כרונית לא-מאוזנת, הדורשת טיפול הצלה יומי באלבוטרול, אך היא לא קיבלה טיפול יומי למניעת התקפים. ההיסטוריה של אשפוזים קודמים ביחידת טיפול נמרץ ונטילת אלבוטרול לעיתים קרובות מצביעות על סיכון מוגבר לתמותה עקב אסתמה.

 

יש להתחיל בטיפול בחמצן, אלבוטרול ו-Ipratropium, עם מתן טיפול סיסטמי בסטרואידים. יש לעקוב מקרוב אחר החולה ולנטר לעיתים קרובות את הסימנים והתסמינים, ולקבוע אם לשחררה או לאשפזה בתוך ארבע שעות. במידה ויוחלט לשחררה מחדר המיון, יש להדריך אותה בנוגע לטיפול התרופתי, השימוש במשאפים, וצעדים לניטור התסמינים וטיפול בהתלקחויות. על צוות הרופאים בחדר המיון להכין תכנית טיפול, לקבוע תור למעקב, ולהבטיח כי ברשותה תרופות או מרשמים לכל הטיפולים הנדרשים עד לביקורה אצל הרופא המטפל. לאור אשפוזים קודמים ביחידת טיפול נמרץ ובשל היסטוריה של מחלת אסתמה לא-מאוזנת, נדרשת הפניה לרופא מומחה לטיפול באסתמה.

 

למאמר


N Engl J Med 2010; 363:755-764

 

 

סגור חלון