Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/12/2010 ניהול הטיפול התרופתי בקשישים במצב רפואי מורכב: סקירה מה-JAMA

תקציר

מבוגרים רבים נוטלים מספר רב של תרופות, העשויות להקל על התסמינים, לשפר את איכות החיים ולעיתים להביא לריפוי מחלות. לרוע המזל, נטילת תרופות מרובות מהווה גם גורם סיכון עיקרי לבעיות במתן מרשם לטיפול ובהיענות לטיפול, בהופעת תופעות לוואי עקב הטיפול התרופתי וסיבוכים רפואיים אחרים. במאמר המובא להלן מציגים הכותבים את הנושא דרך הצגת מקרה של מטופל הנוטל תרופות רבות.

 

סיפור החולה

מר ל. הוא גבר בן 84 עם דמנציה והיסטוריה רפואית הכוללת פרפור פרוזדורים, סוכרת, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, מחלת כליות כרונית, גסטריטיס ו-GERD. בעברו עבר ניתוח לכריתת שלפוחית השתן עקב סרטן שלפוחית השתן, ובעקבותיו סובל מאי-נקיטת שתן ונותח לצורך דה-קומפרסיה לומבארית עקב היצרות תעלת השדרה בשנת 2008.

מר ל. מתגורר עם אשתו המטפלת בו. בעברו נהג לכתוב ועבד כעורך וכן שיחק טניס מאז ומעולם. בביקורו הראשון אצל הרופא, הוא התלונן על שכחה, קשיי הליכה ונפילות. אשתו דיווחה כי כמעט ולא עשה דבר בבית והקפיד על אורח חיים סדנטרי. מר ל. נזקק לעזרה ברחצה ובלבוש, סיוע מסוים בשירותים ובמעברים ממקום למקום ונזקק לעזרה במרבית הפעילויות היומיומיות כולל קניות, ניהול משק בית והכנת ארוחות. גב' ל. שכרה מטפלת למשך מספר שעות ביום בכדי להקל על הנטל הכרוך בטיפול במר ל.

 

בביקור הראשון, לחץ הדם של מר ל. עמד על 135/60 מ"מ כספית, עם קצב לב סביב 50 פעימות לדקה ופינוי קריאטינין של 42 ml/min/1.73m2. במבחן מיני-מנטל הוא קיבל 13 מבין 29 הנקודות האפשריות, ממצא שעלה בקנה אחד עם הרושם הקליני לפיו ישנו ליקוי קוגניטיבי בינוני-חמור.

רשימת התרופות שנטל כללה Glyburide, Digoxin, Warfarin, Etodolac, Docusate Sodium, מולטי-ויטמינים וברזל, שנלקחו כל יום; Memantine, Metoprolol ו-Gabapentin שנלקחו פעמיים ביום; חומצות שומן חיוניות נלקחו שלוש פעמים ביום; ועל-פי הצורך נטל אקמול ולקטולוז.

ערכי HbA1c נעו סבי 5.9% ולכן הרופא המטפל החליט על הפסקת הטיפול ב-Glyburide והפנה את מר ל. לפיזיותרפיה ולשירותי הרווחה בכדי לדון על אפשרויות טיפול, פעילויות סוציאליות ותכנית טיפול ארוך-טווח. אחות במרפאה ייעודית סמוכה ניהלה את הטיפול בקומדין, וערכי INR נשמרו בטווח הרצוי של 2.0-3.0.

הטיפול התרופתי שנטל כלל Etodolac ו-Gabapentin שניתנו בעקבות הניתוח הלומבארי בשנת 2008, אעפ"י שלא סבל עוד מכאבים. בעקבות זאת, הרופא המטפל הפחית בהדרגה את מינון שתי התרופות, תוך מעקב אחר הופעת כאב. מר ל. לא התלונן על כאב, ומנגד חל שיפור ביכולת ההליכה, ללא אירועי נפילה נוספים. הרופא המטפל הפחית גם את מינון דיגוקסין ולאור קצב לב בטווח 50-70 פעימות לדקה הופסק הטיפול. מר ל. החל בתרגילי יוגה עם אשתו ולאחר מכן הקפיד ללכת לחדר הכושר פעמיים בשבוע.

בדיקות המעבדה הראשוניות שנערכו הדגימו רמת המוגלובין תקינה של 13 גרם לליטר ולכן הופסק הטיפול בברזל; רמת ההמוגלובין נותרה יציבה לאחר מכן. שבעה חודשים לאחר הביקור הראשון של מר ל., הרופא המטפל שאל את גב' ל. אם להערכת הטיפול ב-Memantine סייע לזיכרון של בעלה. היא לא הייתה בטוחה בתשובתה וביחד הוחלט לנסות להפחית את המינון של הטיפול. לאחר מכן, מר ל. התקשה יותר עם שמות עצם ושמות ולכן הרופא המטפל הפנה אותו לטיפול בדיבור לתרגילים קוגניטיביים והמשיך בטיפול ב-Memantine במינון מלא. תחילה חל שיפור מסוים, אך בתוך שישה חודשים היה שוב רושם להתדרדרות קוגניטיבית.

גב' ל. ממשיכה לדאוג לטיפול התרופתי של בעלה. היא מדווחת כי מבחינה חברתית חל שיפור במצבו.

 

מבוא

נטילת מספר רב של תרופות מהווה מקור לדאגה בקרב רופאים ומטופלים. קרוב ל-20% מהמבוגרים בגיל 65 ומעלה נוטלים 10 תרופות ומעלה. נטילת תרופות מרובות מלווה בסיכון מוגבר לטיפול תרופתי שגוי ולחוסר היענות לטיפול, עם נטל כלכלי משמעותי על המטופלים, גם בנוכחות ביטוח רפואי. בנוסף, תדירות תופעות הלוואי עולה ביחס ישר למספר התרופות שניתן, כולל תופעות ספציפיות לתרופות ותסמונות לא-ספציפיות, כולל ירידה במשקל, נפילות והתדרדרות תפקודית וקוגניטיבית. שכיחות תופעות לוואי אלו נעה סביב 5%-35%, והן אחראיות לכעשרה אחוזים מכלל האשפוזים של קשישים.

למרות החשש הלגיטימי מפני נטילת תרופות מרובות, קשה לזהות את התרופות שניתן להפסיק במקרים אלו. על הרופא המטפל לקבוע אם החולה מטופל בתרופות הנכונות, תוך התאמת הטיפול התרופתי לחולה הפרטני, כולל מחלות הרקע, יעדי הטיפול, העדפות החולה והיכולת להקפיד על נטילת הטיפול.

איסוף מידע

הערכת נטילת הטיפול התרופתי

בטרם התאמת משטר הטיפול התרופתי, חשוב להעריך אילו תרופות אמור החולה לקבל, אילו תרופות הוא נוטל בפועל ואת הנזקים והיתרונות של הטיפול התרופתי. מעבר על שקית התרופות של החולה מספקת הזדמנות להערכת היעילות של הטיפול התרופתי ותופעות הלוואי עקב הטיפול. לעיתים קרובות חולים אינם מדווחים על תופעות לוואי עקב טיפול תרופתי, עובדה הנובעת, לפחות חלקית, מכך שהרופאים אינם מחפשים אחר מידע זה.

הערכת ההיענות לטיפול תרופתי

במקרה של מר ל. ניתן לזהות מספר סימנים לבעיות בהיענות לטיפול, כולל דמנציה, משטר טיפול תרופתי מורכב ותופעות לוואי עקב טיפול תרופתי. שכיחות בעיות בהיענות לטיפול עומדת על כמחצית מהקשישים ולעיתים קרובות המטופלים אינם מודים כי אינם מקפידים על הטיפול.

 

מטרות הטיפול התרופתי

בדומה לקשישים רבים, מר ל. והאחראיים לטיפולו מתמודדים עם השאלה אם להקפיד על טיפול תרופתי שמצד אחד עשוי להאריך את תוחלת החיים, אך מצד שני עשוי לפגוע באיכות החיים שלו. בשלב מוקדם יש להבין את מטרות הטיפול התרופתי בעיניי החולים והמטפלים בהם ובהתאם להגיע להחלטה אם להמשיך בטיפול התרופתי או לאו.

האם טיפול תרופתי מובנה עשוי לשפר את התוצאות?

לאור משטר הטיפול המובנה של מר ל. ומחלות הרקע המרובות, נראה כי הוא מועמד מתאים לטיפול תרופתי מובנה. תוכניות אלו משפרות מדדי איכות טיפול תרופתי, דוגמת הפחתת הנטל התרופתי, תיקון תת-טיפול בתרופות ושיפור התאמת הטיפול התרופתי לחולים. יש פחות עדויות בנוגע להשפעת התערבויות אלו על התוצאות הקליניות.

 

שינויים במשטר הטיפול התרופתי

התאמת משטר הטיפול למצב החולה ויעדי הטיפול

למרות שאין נתונים זמינים אודות ההשפעה של משטר טיפול מובנה על בריאות החולים, מומחים בתחום מעודדים גישות אלו. התאמה נכונה של הטיפול למצב הקליני מוגדרת לא רקע דרך ההמלצות והטיפול הטוב ביותר, אלא גם באופן בו הטיפול התרופתי הניתן למצב נתון יביא להשגת יעדי הטיפול.

האם יש מקום להפסיק או להחליף טיפול תרופתי? באילו מקרים?

עצם העובדה שמר ל. נטל 13 תרופות כאשר פגש לראשונה ברופא המטפל, מעידה על כך שניתן קרוב לוודאי להפסיק לפחות אחת מהתרופות אותן נוטל. בנוסף, לעיתים קרובות ניתנות תרופות לא מתאימות למצב הקליני. תסמינים מטרידים הנובעים מהטיפול התרופתי מהווים סמן ברור לצורך לשקול את הפסקת הטיפול. עם זאת, תופעות הלוואי של חלק גדול מהתרופות הן לא-ספציפיות. לעיתים קרובות הדרך היחידה לזהות תסמין כנובע מטיפול תרופתי היא ע"י הפסקה זמנית של הטיפול בכדי להעריך שיפור בתסמינים.

 

מעט מאוד מחקרים העריכו את היתרונות והנזקים של הפסקת תרופות ספציפיות. בהעדר נתונים איכותיים בנוגע להפסקת טיפול תרופתי, ההחלטה על הפסקת תרופות מסוימות תתבסס על נתונים אפידמיולוגיים.

 

הפסקת טיפול תרופתי

לעיתים קרובות, בעת התחלת טיפול תרופתי בקשישים, רופאים גריאטרים נוהגים להתחיל בתרופה אחת בכל פעם, ונצמדים לגישה "התחל נמוך והתקדם לאט" (ובאנגלית, "start low and go slow"). אין עדויות רבות בנוגע לדרך הטובה ביותר להפסקת טיפול תרופתי בקשישים.

לעיתים מפסיקים את הטיפול בתרופות על-בסיס אקראי, במטרה לקבוע אם חל שיפור בתופעת לוואי מסוימת או בתסמין של מחלת רקע.

 

שיפור ההיענות למשטר הטיפול החדש

מחקרים להערכת דרכים לשיפור ההיענות לטיפול תרופתי כרוני העלו תוצאות סותרות, ולעיתים קרובות נבחנו מספר גישות, כך שקשה היה להעריך את התרומה של כל כלי לשיפור ההיענות. עם זאת, הופקו כמה לקחים בנושא. ראשית, ישנה חשיבות רבה להדרכה דרך ייעוץ בעל-פה או הדרכה בכתב, אך לעיתים קרובות אינה מספיקה בפני עצמה. שנית, הפשטת זמני  הטיפול התרופתי מובילה לשיפור ההיענות. דרך נוספת להקל על נטל הטיפול היא לבחור בתרופות המתאימות לטיפול ב-2-3 בעיות בו-זמנית (לדוגמא, חסמי ביתא לטיפול בחולה עם יתר לחץ דם, אי-ספיקת לב ופרפור פרוזדורים עם תגובה חדרית מהירה). ניסיונות להפחתת מספר המינונים הנדרש חשובים במיוחד בחולים עם חסר קוגניטיבי, אך מסייעים בשיפור ההיענות בכלל החולים.

דרכים נוספות לשיפור ההיענות כוללות התערבויות התנהגותיות (דוגמת רמזים, סדרני תרופות, אריזות), מעורבות בני המשפחה וחברים (תמיכה, ניטור ומתן תרופות), וע"י הדגמה עצמית של נטילת הטיפול התרופתי ע"י החולה בסביבה מבוקרת (למשל בבית חולים או במוסד לטיפול ארוך-טווח) בטרם שחרורו לביתו.

בנוסף, התייחסות לנושא עלות הטיפול התרופתי, למשל ע"י מתן מרשם לתרופה גנרית בעלות נמוכה יותר, עשויה להפחית את שיעורי חוסר ההיענות בשל עלויות הטיפול.

 

ניטור

ישנה חשיבות רבה לניטור הרעילות והיעילות של הטיפול התרופתי בשיפור תוצאות הטיפול. עם זאת, כיום דבר זה אינו נעשה באופן מספק. בשליש עד שני-שליש מהמקרים בהם ניתן טיפול בתרופות הדורשות ניטור מעבדתי לצרכי בטיחות, אין הקפדה על הניטור המינימאלי הנדרש.

סקירה מקיפה של רשימת התרופות של החולים הינה גישה לניטור שניתן לבצעה אחת לתקופת זמן. למרות שיש להתאים את הסקירה לנסיבות המטופל, יש להקפיד לערוך סקירה של רשימת התרופות של קשישים לפחות פעם בשנה. התדרדרות תפקודית והחמרה בתפקוד הקוגניטיבי או נפילות עשויים להעיד על תופעת לוואי של טיפול תרופתי או להצביע על שינוי ביעדי הטיפול, וגם אלו מעודדים סקירה של רשימת התרופות של המטופלים.

 

 למאמר

JAMA. 2010;304(14):1592-1601

 

סגור חלון