Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/12/2010 אישה בת 29 עם חום לאחר נשיכת חתול, דיון מקרה מה-NEJM

הצגת המקרה

אישה בת 29 שנים אושפזה בשל חום שהופיע לאחר נשיכת חתול.

הנבדקת הייתה בריאה עד חמישה ימים טרם אשפוזה, כאשר בזמן עבודתה כעוזרת לווטרינר בבית חולים לבעלי חיים, היא ננשכה בכף ידה ע"י חתול. הנשיכה הותירה פצע בודד בכף ידה. החתול, שקיבל חיסון כנגד כלבת בעבר, נעלם מביתו למספר ימים ושב עם חום, צהבת ואנמיה. לאחר הנשיכה, החולה רחצה את הפצע ונטלה מנה אחת של מוקסיפן, בהתאם לפרוטוקול במקום עבודתה. היא המשיכה לעבוד באותו יום וטיפלה בחתולים, ארנבים, שרקנים וכלבים (כולל כלב עם עליה בתפקודי כבד והיסטוריה של לפטוספירוזיס). במהלך ארבעת הימים הבאים, החולה ניקתה כלובים, טיפלה בבעלי חיים והאכילה סוסים, כבשים וחתולים לא-מחוסנים. לדבריה, אף אחד מבעלי החיים לא ליקק את הפצע בידה.

יממה טרם אשפוזה הופיעו נפיחות, אודם וכאב בכף ידה. באותו יום, החתול הורדם בשל מחלה מתקדמת ודגימה ממוחו נשלחה לבדיקת כלבת. בבוקר למחרת, התפתח כאב פועם ביד החולה. היא פנתה לבית חולים אחר, שם דרגת הכאב עמדה על 8 בסולם של 10 נקודות. בבדיקתה, הסימנים החיוניים היו תקינים. אזור ה-Thenar Eminence (הבלוטה מתחת לאגודל בכף היד) היה אדום, חם ונפוח, עם עדות לפצע חדירה קטן; טווח התנועה של המפרקים היה מלא, ללא כאב וללא פלוקטואציות. הוחל טיפול תוך-ורידי ב-Ampicillin/Sulbactam וניתן חיסון כנגד דיפתריה, טטנוס ופרטוזיס. ניתן מרשם לטיפול באוגמנטין ואוקסיקודון והחולה שוחררה שעתיים טרם קבלתה הנוכחית, עם הוראות לשוב למעקב למחרת, או מוקדם יותר במידה ותחול החמרה. כתשע שעות מאוחר יותר, היא שבה לבית החולים השני בשל החמרה בכאב (דירוג 10 מתוך 10) ובנפיחות ביד, עם קושי בהנעת שורש כף היד, חולשת שרירים, צמרמורות, כאבי צוואר, הגדלת קשריות לימפה וחום.

 

בבדיקתה, חום גופה עמד על 37.7 מעלות צלזיוס; יתר הסימנים החיוניים היו תקינים. בזרוע הימנית תועדה בצקת 1+; בצקת ואודם זוהה באזור ה-Thenar Eminence, עם חום מקומי. טווח התנועה של שורש כף היד היה שמור. זוהתה הגדלת קשריות לימפה בבית השחי מימין. יתר הבדיקה הייתה תקינה. ניתן טיפול במורפין ומנה נוספת של Ampicillin/Sulbactam במתן תוך-ורידי. כמו כן, ניתן טיפול פומי ב-Ondansetron ואוקסיקודון. כשעתיים לאחר קבלתה, החולה שוחררה ונסעה לבית החולים הנוכחי להערכה נוספת.

 

המטופלת הייתה בריאה בד"כ. שישה חודשים קודם לכן היא עברה ניתוח קיסרי והתגוררה עם בן זוגה וילדה, שניהם היו בריאים; היא ניהלה מערכת יחסים מונוגמית עם בן זוגה. היא נהגה לשתות אלכוהול באירועים, עישנה 10 סיגריות ביום במשך שמונה שנים ולא השתמשה בסמים אסורים. היא שוללת נטילת תרופות קבועות או אלרגיות ידועות. בבעלותה חתולים, כלב, צבים וצפרדע. היא התגוררה באזור כפרי בדרום-מזרח מסצ'וסטס. בפעם היחידה שטיילה מחוץ למדינה היא ביקרה באיים הקריביים שנים מוקדם יותר. שנה קודם לכן היא ביקרה בדרום קליפורניה. החולה אינה יודעת על עקיצות יתושים.

 

בבדיקתה, החולה חרדה ובאי-שקט. חום גופה עומד על 37.1 מעלות צלזיוס, לחץ דמה עמד על 117/61 מ"מ כספית, עם דופק של 102 פעימות לדקה, 16 נשימות לדקה וריוויון חמצן בדם של 100% באוויר חדר. ביד ימין, שורש כף היד ובית השחי זוהתה רגישות, עם נפיחות של כף היד. פצע חדירה זוהה באזור ה-Thenar Eminence של כף יד ימין, עם אודם מסביב ותעלה ליניארית אדומה לחלק הונטראלי של שורש כף היד. זוהתה הגדלת קשריות לימפה בבית שחי ימני. התחושה והדפקים הפריפריים היו תקינים, ללא עדות לאבצס בבדיקה. יתר הבדיקה הייתה תקינה. צילום רנטגן של כף היד הדגים מרווח מפרקי תקין, ללא עדות לגוף זר. רמות הסוכר בדם ובדיקות תפקודי כליות היו תקינות. החולה אושפזה להשגחה וניתן טיפול תוך-ורידי במורפין, Kerotolac Tromethamine ומנה שלישית של Ampicillin/Sulbactam; ניתן טיפול פומי באקמול; והיד הורמה.

הכאב בכף היד הוקל במעט, ו-12 שעות לאחר הגעתה, החולה שוחררה עם הוראות לנטילת אוגמנטין פעמיים ביום, למשך עשרה ימים, להרים את כף יד ימין בכל עת ולפנות להמשך מעקב רפואי בתוך שלושה ימים, או קודם לכן במקרה של החמרה.

באותו ערב, 6.5 שעות לאחר שחרורה מבית החולים, החולה שבה לבית החולים הראשון בשל צמרמורות, חום גוף של 40 מעלות צלזיוס, כאבי ראש וכאבים מפושטים וכאבי מפרקים. בבדיקתה, חום הגוף עמד על 38.5 מעלות צלזיוס. ניתנו מנה נוספת של Ampicillin/Sulbactam, מורפין, הידרומורפון, דיפנהידרמין ו-Ondansetron, עם הצבת סד. בבוקר, החולה הועברה באמבולנס לבית החולים השני, 31 שעות לאחר פנייתה הראשונית לבית החולים. היא דיווחה על שיפור בכאב בכף היד ובשורש כף היד; אך חלה החמרה בכאב בזרוע ימין, בבית השחי ובצוואר; והופיעו כאב ראש, כאבים מפושטים בגוף, כאב בטן ומותן בדרגה קלה ועקצוץ ונימול זמני בגב וברגליים. היא שוללת תסמינים אורינריים.

חום גופה עמד על 39 מעלות צלזיוס ויתר הסימנים החיוניים היו יציבים. חלה הקלה באודם, קשריות הלימפה בצוואר ובבית השחי וביד ימין היו מוגדלות ורגישות, וכף יד ימין הייתה בצקתית (2+) עם הגבלה בטווח התנועה של שורש כף היד והאצבעות. רמות הסוכר ובילירובין היו תקינות, וכך גם שקיעת הדם ותפקודי הכליות. בדיקת שתן הדגימה קטונים 1+ ושיירי אורובילינוגן ופרט לכך הייתה תקינה. בדיקות נוגדנים כנגד HAV (Hepatitis A Virus) ו-HCV (Hepatitis C Virus) היו שליליות. בדיקת משטח דם מלא בצביעת Wright (טיפה עבה ודקה) לא הדגימו עדות לפתונים תוך-תאיים או חוץ-תאיים. בצילומי חזה זוהתה עכירות מינימאלית באונה האמצעית של הריאה הימנית, ללא קונסולידציה פוקאלית ובדיקת סונר בטן הייתה תקינה. נלקחו תרביות דם. הוחל טיפול בונקומיצין, לבופלוקסצין, מורפין, Ketorolac Tromethamine ונוזלים. לאחר ייעוץ מומחה למחלות זיהומיות הוחל טיפול ב-Ampicillin/Sulbactam ו-Azithromcin. חל שיפור בתסמיניה.

 

ביום השני לאשפוזה, הופסק הטיפול ב-Azithromycin והוחל טיפול ב-Doxycycline. הנפיחות, הכאב והאודם השתפרו משמעותית, וחום גופה היה תקין. ביום הרביעי, החולה שוחררה לביתה עם הוראות לנטילת אוגמנטין, Doxycycline ולבופלוקסצין למשך שבועיים.

בביקורת שבעה שבועות מאוחר יותר, החולה חשה בטוב, והבדיקה הגופנית הייתה תקינה. נערכה בדיקה אבחנתית.

 

אבחנה מבדלת

נסכם לרגע את סיפור המקרה. לאחר שנעלם למספר ימים, חתול ביתי שב לביתו חולה עם חום, צהבת ואנמיה. אישה צעירה ובריאה, הבאה במגע עם בעלי חיים רבים, ננשכה ע"י אותו חתול. מספר ימים מאוחר יותר, התפתחה צלוליטיס בכף היד של החולה באזור פצע הנשיכה. למרות שלא דווח על חום, החולה טופלה ב-Ampicillin/Sulbactam ואוגמנטין. בתגובה לטיפול התרופתי, חל שיפור ניכר בצלוליטיס המקומית והכאב, ללא עדות לסיבוכים מקומיים. עם זאת, הופיעו צמרמורות וחום גבוה, כאב בכל הזרוע, כאבי ראש ותסמינים כלליים.

בסקירת המקרה הסיכום היה כי החולה סבלה ככל הנראה מזיהום משולב עקב נשיכת החתול. לאחר פצע הנשיכה, התפתחה צלוליטיס חריפה שהגיבה לטיפול אנטיביוטי רחב-טווח. לאחר מכן התפתח זיהום תת-חריף שטופל בהצלחה בשילוב לבופלוקסצין ו-Doxycycline.

 

צלוליטיס

הצלוליטיס שהופיעה תחילה הייתה פולימיקרוביאלית ונבעה מפתוגנים השוכנים על עור המטופל או בפה החתול (כולל Pasteurella Multocida וחיידקים אחרים).  למרות שהתהליך הראשוני במקרה מתאים לצלוליטיס על-רקע זיהום סטרפטוקוק, ניתן היה לצפות להופעה חריפה יותר, חום גבוה יותר ותגובה מהירה יותר לטיפול בפניצילין. ההנחה הסבירה לגורם לתהליך הראשוני הוא זיהום P. Multocida. הפתוגן שוכן בחלק הקדמי של חלל הפה של החתול וזהו הגורם הנפוץ ביותר לזיהום עקב נשיכת חתול. זו הסיבה שהפרוטוקול לטיפול לאחר נשיכת חתול כולל לכל הפחות, מנה בודדת של מוקסיפן.

 

זיהום סיסטמי

ההנחה היא כי החתול היה בריא ופעיל כאשר נעלם מביתו. במהלך היעדרותו, הוא נחשף לפתוגנים שונים. האבחנה המבדלת צריכה לכלול פתוגנים מהסביבה ומבעלי חיים או ציפורים. ייתכן כי החתול נחשף ללפטוספירה עקב צריכת מים מזוהמים. המחלה החריפה של החתול תואמת לאבחנה, אך נשיכת חתול אינה דרך העברה אופיינית לבני אדם, והמחלה לרוב אינה תת-חריפה. אותו טיעון ניתן להעלות לזיהום Listeria Monocytogenes. זני Nocardia עלולים לגרום לצלוליטיס מקומית, עם מעורבות קשריות לימפה. המאפיינים הקליניים של הצלוליטיס והמחלה הסיסטמית הופכים את האבחנה ללא-סבירה. בין הפתוגנים הקשורים ליונקים וציפורים, יש להזכיר את Erysipelothrix Rhusiopathiae ו-Streptobacillus Moniliformis. במקרים נדירים, פתוגנים אלו מלווים במחלה של החתול וניתן להעבירם ע"י נשיכה. עם זאת, הפריחה בעקבות שני הפתוגנים האחרונים אינה מתאימה לסיפור הקליני  במקרה המתואר.

המחלה החריפה של החתול וההעברה של הפתוגן לאישה דרך נשיכה מתאימה ביותר, באזור הגיאוגרפי הנ"ל, לזיהום ב-Francisella Tularensis. המחלה התת-חריפה באישה, עם חום גבוה, כאבי ראש והגדלת קשריות לימפה אזוריות, כאבי מפרקים מפושטים והפרעה קלה בתפקודי כבד, מתאימים לזיהום ב-F. Tularensis, כמו גם התגובה ללבופלוקסצין ו-Doxycycline. הפתוגן עשוי למצוא מקום בבוץ, מים ובפגרי יונקים וציפורים. הפתוגן יכול להתפשט לבני אדם ע"י בליעה, שאיפה, עקיצה מגע עם רקמות מזוהמות או נשיכה. כ-75% מהמקרים של Tularemia בארה"ב מתבטאים בקשריות לימפה אזוריות רגישות ופפולה מקומית המתפתחת לנגע שנקר. בחלק קטן מהמקרים, ישנו נגע מקומי ללא הגדלת קשריות לימפה אזוריות או הגדלת קשריות לימפה אזוריות ללא נגע עורי מקומי. צלוליטיס חריפה וכואבת אינה אופיינית ל-Tularemia והינה הרמז שהוביל לאבחנה של שני זיהומים נפרדים הנובעים מנשיכת חתול.

 

במקרים של Tularemia על-רקע חשיפה לחתולים, החתול עשוי להיות בריא או לפתח מחלה חריפה, והפתוגן יכול לעבור ע"י נשיכה או שריטה. ההדבקה יעילה מאוד – דרוש מספר קטן של פתוגנים כדי לגרום למחלה בבני-אדם.

 

לסיכום, ההנחה במקרה הנוכחי היא כי מדובר בזיהום משולב, עם צלוליטיס ראשונית בשל P. Multocida ובהמשך מחלה מקומית וסיסטמית עקב F. Tularensis לאחר נשיכה ע"י חתול חולה.

אבחנה קלינית ופתולוגית: האבחנה הקלינית - זיהום סיסטמי בשל נשיכת חתול, ייתכן לפטוספירוזיס, F. Tularenensis, Toxoplasmosis, Bartonella או Ehrlichia.

האבחנה הפתולוגית – לחולה היו נוגדנים מסוג IgG ל-Bartonella Henselae, ממצא המתאים לזיהום בעבר, ככל הנראה בשל חשיפה תעסוקתית. מאחר שתרביות הדם היו כולן שליליות ולא נלקחה תרבית מאתר הזיהום, ההנחה כי מדובר בזיהום משולב הכולל צלוליטיס בשל P. Multocida נותרה אבחנה קלינית במקרה זה.

טיפול: מאחר ש-P. Multocida הינו הפתוגן הנפוץ ביותר לאחר נשיכת חתול, הטיפול בפניצילין רחב-טווח, דוגמת אוגמנטין, הינו הטיפול המתאים. בנוסף, טיפול זה מתאים כנגד פתוגנים עוריים רבים מעור האדם הננשך או מהפלאורה בפה החתול. ניתן לטפל ב-Doxycycline בחולים עם אלרגיה לפניצילין.

הטיפול ב-F. Tularensis התבסס לרוב על Streptomycin או, בתקופה האחרונה, על Gentamicin. טיפול פומי ב-Doxycycline ו-Ciprofloxacin, למשך מינימום של שלושה שבועות להימנע מכישלון הטיפול, הינו טיפול מוצלח לרוב, כפי שהיה במקרה הנוכחי.

 

לדברי הרופאים המטפלים, כאשר הם פגשו בה לראשונה, נראה היה כי החולה מגיבה ללבופלוקסצין. מאחר שהם לא היו משוכנעים לחלוטין כי טולרמיה הינה האבחנה היחידה, הם הוסיפו טיפול ב-Doxycycline למשך שבועיים. בביקורת שבעה שבועות לאחר השחרור, החולה חשה בטוב עם החלמה מלאה של כף היד וללא הגדלת קשריות לימפה. באותו ביקור, נשלחו בדיקות סרום שאישרו את האבחנה של טולרמיה. 

 

למאמר

N Engl J Med 2010; 363:1560-1568

 

סגור חלון