Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/12/2010 דיון קליני- נערה בת 17 התקבלה למחלקה עקב צהבת גוברת והולכת וירידה במשקל.
נערה בת 17 התקבלה למחלקה עקב צהבת גוברת והולכת וירידה במשקל.

מחלתה החלה ארבעה חודשים לפני כן והתלונות הראשונות היו בחילה, חוסר תיאבון כאבים בגרון ורגישות מעל קשריות הלימפה בצוואר. כעבור חודשיים היא אכלה פיטריות הגורמות להזיות. חמישה שבועות לפני אשפוזה היא שמה לב שביום אחד נמצאו קרישי דם בצואה. כעבור שלושה שבועות היא שוב אכלה מפטריות הלוציגניות.  צהבת שהלכה וגברה הופיעה, וכן הקאות, שתן כהה ויציאות בהירות. עשרה ימים לפני קבלתה בדיקות דם הראו ספירת דם אדומה ולבנה תקינה עם מספר תקין של טסיות הדם. זמן הפרו-תרומבין וה partial thromboplastin time   היו מאורכים. בדיקות להפטיטיס A ו B ו  C  היו שליליות וכמו כן לא נמצאה עדות לזיהום על ידי הנגיפים EBV ו CMV. רמת האלבומין בדם הייתה נמוכה, הבילירובין היה 17.9 מ"ג%  רמת ה AST  1165 יחידות ורמת ה ALT 1236 יחידות. רמת הפוספטזה הבסיסית הייתה פי שניים מהתקין ורמת ה gamma glutamyl transferase  142 כאשר הרמה התקינה העליונה היא 40 יחידות לליטר.

היא קבלה זריקת ויטמין K

במחלקה היא הקיאה שלוש פעמים ביום. בדיקה סונוגרפית של הבטן הראתה בצקת מסביב לווריד השער והתכווצות של כיס המרה.

החולה הייתה תלמידת בית ספר תיכון. היא לא נטלה תרופות, אך שתתה אלכוהול בכמות גדולה בעת מסיבות. בעבר גם השתתפה בתכנית גמילה מאלכוהול. היא עישנה חשיש מגיל 15. המחזור לא היה סדיר אך היא לא הייתה בהריון. מאז תחילת מחלתה היא ירדה 10 ק"ג במשקל. היא לא נטלה סמים תוך וורידיים ולא היה לה קעקוע בעור.

חום גופה, הדופק, קצב הנשימות היו תקינים. לחץ הדם היה 80/45  מ"מ כספית.

 

בבדיקה,  החולה הייתה רזה וסבלה מצהבת קשה. לא היו לה סימנים של מחלת כבד כרונית, לא נמצאה לימפאדנופתיה  או טבעות קייזר-פליישר בבדיקת העיניים. הכבד היה רגיש ונמוש 2 ס"מ מתחת לקשת הצלעות. הטחול לא נמוש. לא נמצאה בצקת היקפית, התאלות (hitalut)– דהיינו  clubbing   - של האצבעות, ולא כחלון. בדיקת מערכת העצבים  לא גילתה ממצאים חיוביים.

בבדיקת השתן לסמים נמצאו cannabinoids. בדיקת השתן והדם ללמעלה ממאה חומרים רעילים, כולל acetaminophen, אלכהול וסליצילטים הייתה שלילית.

היא טופלה בזריקת וויטמין K וקבלה וויטמין E דרך הפה ותמיסת אלקטרוליטים בעירוי.

ביום השני לא היה שינוי קליני ובדיקות מעבדה הראו רמות תקינות של אמילזה וליפזה בדם וכמות הנחושת בשתן הייתה תקינה. בדיקה סונוגרפית חוזרת של הבטן גילתה דרכי מרה בולטים ובכבד אזורים היפואקוגניים  – תופעה המצביעה על התרחבות של דרכי המרה בתוך הכבד ובצקת מסביב לווריד השער.

בשלב זה נעשתה בדיקה אבחנתית- רופאה הוזמנה בעת ההצגה הפתולוגית כדי לדון באבחנה המבדלת ולנחש מה הייתה הבדיקה האבחנתית ומה היו ממצאיה.

המדיינת נשאה את דבריה ואמרה: -" לחולה היה סיפור של מחלה שנמשכה שבועיים והתאפיינה בהקאות, ירידה במשקל, צהבת ועלייה ברמת אנזימי הכבד בדם. אין ספק שזו תמונה המתאימה לאבחנה של fulminant hepatitis  מאחר ונמצאו אצלה כשל בתפקודי הכבד, דוגמת ההפרעה בקרישת הדם וזאת תוך שמונה שבועות מאז תחילת מחלתה. במבוגרים הפטיטיס פולמננטית מלווה על פי רוב באנצפלופתיה, אך אצל ילדים ונוער סיבוך זה פחות שכיח. לא נמצאה עדות של מחלת כבד כרונית דוגמת התאלות האצבעות, spider angiomata, והרחבה של הטחול. האבחנה המבדלת צריכה להתמקד בגורמים לאי ספיקת הכבד חריפה.

הפטיטיס וירלית הוא גורם אחד לאי ספיקת כבד חריפה.  הגורמים הפתוגניים הם הנגיף של הפטיטיס A, הפטיטיס B ושל הנגיף Epstein-Barr. הבדיקות הסרולוגיות לנגיפים אלה היו שליליות.

בין המחלות המטבוליות, מחלת ווילסון אחראית לאי ספיקת הכבד אצל מתבגרים. בדרך כלל יש סימנים של מחלת כבד כרונית, מה שלא נמצא בחולה שלנו. כמו כן  בדרך כלל סימנים של מחלה  נוירופסיכיאטרית מלווים את מחלת הכבד, וזו לא נמצאה בחולה שלנו. בבדיקות מעבדה של חולי מחלת וילסון מתקדמת, אפשר למצוא עדות לאי ספיקת כליות, ירידה (כך   (sicברמת חומצת השתן בדם ועלייה  ניכרת בהפרשת הנחושת בשתן.  תמונה זו של חולי מחלת וילסון מסתיימת לעיתים קרובות במוות תוך כמה ימים. בדיקות הדם והשתן שללו את האבחנה של מחלת וילסון.

מחלה מטאבולית אחרת שיש לשקול היא הטרוזיגוטיות  לחסר ornithine trans-carbamalase  מצב אשר גורם למחלה הפטית פולמננטית דמוית תסמונת Reye. על פי רוב לחולים במחלה זו יש תולדות העבר של התקפים דומים והצהבת בדרך כלל אינה חמורה.

מחלות מטבוליות נוספות הן בדרך כלל מלוות בעדות של כבד שומני, הפטומגליה, היפוגליקמיה, חמצת ועלייה של רמת האמוניה בדם – תופעות שלא נמצאו בחולה שלנו.

חולים הסובלים מהפטיטיס אוטו-אימונית לפעמים נתקפים בהפטיטיס פולמיננטית כסימן ראשון למחלתם,  חולים בהם ההפטיטיס האוטו- אימונית לא התבטא בתלונות קליניות כלשהן. במקרה שלנו בהחלט היה מקום לשקול את האפשרות של הפטיטיס אוטו-אימונית, כי לחולה היה דימום רקטלי, ירידה במשקל הגוף, וקרוב משפחה שלקה בדלקת מעיים דלקתית – IBD. מאידך, בבדיקת דם רמת האימונוגלובולינים הייתה תקינה והממצאים הכימיים במהלך המחלה, כלומר הירידה ברמת אנזימי הכבד והשיפור הקליני אינם מתאימים להפטיטיס פולמיננטית. בהפטיטיס אוטו-אימונית אפשר למצוא נוגדנים אוטו-אימוניים בבדיקת הדם – אך בדיקה זו לא נערכה בחולה שלנו.

האפשרות האחרונה שברצוני לדון בה היא נזק כבדי משני לרעלים. מתבגרים עלולים להיחשף למספר חומרים רעילים כולל תרופות, סמים וצמחי מרפא. ידוע לנו שהיא שתתה אלכוהול לפעמים בכמויות מוגזמות, שהיא אכלה פטריות שגרמו לה להזיות ושעישנה חשיש. העובדה שהבדיקות לחומרים רעילים היו שליליות אינה שוללת את האפשרות שמחלת הכבד בכל זאת נגרמה על ידי חומר רעיל, כי הבדיקה נערכה 12 ימים לאחר הופעת המחלה. מחלת כבד כתוצאה מרעלים לעיתים קרובות היא אבחנה של שלילה – a diagnosis of exclusion   דהיינו בהעדר סיבה אחרת למחלה אנחנו מניחים שמדובר ברעל. ייתכן איפוא שגם במקרה זה הייתה חשיפה לחומר רעיל ובכל זאת לא נצליח להוכיח זאת. יש כמה צורות של מחלת כבד הנגרמת על ידי רעלים. לפעמים הנזק הוא חריף ופתאומי וגרם לנמק מאסיבי של הכבד – massive hepatic necrosis. יש חומרים הגורמים לנזק פריצנטרלי – pericentral necrosis   ויש חומרים הגורמים לנזק פריפורטלי periportal necrosis. לפעמים הנזק איטי ומתפתח במשך שנים וגורם להפטיטיס כרונית, להצטלקות הכבד ולשחמת.  כאשר התמונה ההיסטולוגית היא של microvascular steatosis   יש לברר האם החולה נוטל תרופות דוגמת חומצה וולפרואית או אספירין. Macrovesicular steatosis  נובע מנזק הנגרם על ידי אלכוהול. כאשר נמצא cholestasis  ללא נזק לתאים יש לחשוד שהתמונה נובעת מנטילת הגלולה נגד היריון. יש רעלים הגורמים ל veno-occlusive disease of the liver. כך שביופסית הכבד ובדיקה היסטולוגית יכולים לעזור בזיהוי הרעל הגורם למחלה.

בארצות הברית החומר הנפוץ ביותר כגורם הפטיטיס פולמננטית הוא מנת יתר של התרופה acetaminophen דהיינו אקמול או דקסמול. בדרך כלל מדובר בניסיון התאבדות במתבגרים או מבוגרים. לפעמים יש מקרים של מינון יתר בטעות אצל ילדים ותינוקות. כאשר החולה הוא אלכוהוליסט, נטילת אצטמינופן מגביר את ההשפעה הרעילה של אלכוהול ומזרזת התפתחות השחמת. בחולה שלנו לא נמצאה תרופה זו בבדיקת השתן, אך הבחילה וההקאות אופיניות להרעלת אציטמינופן.

מנגד, מחלת הכבד כתוצאה מאצטאמינפן מופיעה בדרך כלל תוך ארבעה ימים מאכילת החומר. חשוב לשלול אבחנה זו, כי בהרעלת אצטמינופן ניתן לטפל על ידי מתן אצטיל-ציסטאין.

לחולה שלנו תולדות עבר של שימוש בסמים ויתכן שמחלתה נגרמה על ידי אחת מחומרים אלה. סמים הגורמים נזק חריף בכבד הם אתנול, קוקאין, ממיסים אורגניים דוגמת החומרים הנמצאים בדבק – glue sniffingtoluene   ו  trichloroethylene. בנוסף החומר methylene – dioxy- meth- amphetamine  המוכר יותר טוב בשמו העממי כדורי אקסטזי -  ידוע כגורם לנזק כבדי חריף – fulminant hepatitis. בין הפטריות – הפטריה אמניטה פלאוידיס (amanita phalloides) גורמת לנזק כבדי חריף.

אלכוהליזם כרוני גורם לנזק כבדי אשר לקראת הסוף יכול להתבטא כמחלת כבד חריפה. בדרך כלל הכבד מוגדל ונמצא צהבת, חוסר תיאבון וירידה במשקל. בבדיקות מעבדה תמצא עלייה בספירת דם הלבנה, חוסר דם מקרוציטי (macrocytic) ועלייה באנזימי הכבד. כאמור, מחלה זו אופיינית לאלכוהוליסטים כרוניים ולא מתאים לחולה שלנו.

בשנות השמונים של המאה הקודמת תוארו לראשונה ההשפעה הרעילה של קוקאין על הכבד. תמונה זו הייתה מלווה ב rhabdomyolisys, ב disseminated intravascular coagulation, בירידה בלחץ הדם, ובעליה בחום הגוף – ולכן אפשר לשלול אבחנה זו בחולה שלנו.

עכשיו המדיינת  התמקדה בכדורי אקסטסי.  חומר זה מעורר הזיות ומבחינה כימית קרוב לאמפטמין, מתאמפטמין ול mescaline. השימוש בסם זה מתרבה והולך מאז שנת 1993. הסיבוכים של סם זה דומים לאלה של קוקאין – והם היפר-תרמיה, disseminated intravascular coagulation, rhabdomyolysis  ואי ספיקת כליות חריפה. בנוסף, יתכן נזק חמור לכבד. לפעמים נזק לכבד הוא התופעה היחידה והנזק יכול לגרום למות החולה. רק השתלת כבד דחופה יכולה להציל את החולה. אין ביכולתי לשלול נזק לכבד משנית להרעלת אקסטזי בחולה זו" סיימה המדיינת את דבריה.

הפתולוגים דיווחו שנעשה ניקור הכבד. התמונה ההיסטולוגית הראתה תמונה של cholestasis, כולנגיטיס, הסננת אאוסינופילים והסטיוציטים.  מאחר ותמונה זו מתאימה להרעלת כדורי אקסטסי הרופאים בררו אצל החולה אם היא השתמשה בכדורים אלה. החולה אישרה שאמנם היא נטלה כדורים אלה כמה פעמים בזמן האחרון ואפילו לאחר הצהבת כבר הופיעה- שבוע לפני אשפוזה. היא הבטיחה שיותר היא לא תיטול כדורים אלה אך מאחר ומדובר בבחורה לא יציבה אי אפשר לסמוך על הבטחתה. תוך 24 שעות לאחר ניקור הכבד רמת אנזימי הכבד בדם החלה להשתפר וכן תפקודי הקרישה ובסוף הגיעו לרמות תקינות.

 

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine  מיום 22 לפברואר 2001.

 

 

סגור חלון