Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/12/2010 דלקת מפרקים שגרונית : סקירת עדכון מה-LANCET

דלקת מפרקים שגרונית (ובאנגלית, Rheumatoid Arthritis) מאופיינת בנוכחות סינוביטיס, דלקת מערכתית ונוגדנים עצמיים (בעיקר Rheumatoid Factor ו-Citrullinated Peptide). גורמים גנטיים אחראים למחצית מהסיכון להתפתחות המחלה. עישון הוא גורם הסיכון הסביבתי העיקרי.

 

במדינות מתועשות, שכיחות המחלה במבוגרים נעה סביב 0.5-1%, עם כ-5-50 ל-100,000 מקרים חדשים בשנה. המחלה אופיינית בעיקר בנשים ובקשישים. דלקת מפרקים שגרונית פעילה ולא-מאוזנת מובילה לנזק למפרקים, מוגבלות, פגיעה באיכות החיים ומחלות קרדיווסקולאריות ואחרות.

 

תרופות ממשפחת DMARD (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs), המהוות את הטיפול העיקרי במחלה, מקלות על סינוביטיס ועל הדלקת המערכתית ומשפרות את התפקוד. התרופה המובילה ממשפחת ה-DMARD היא מתוטרקסט (Methotrexate), אותה ניתן לשלב עם תרופות אחרות מאותה משפחה. תכשירים ביולוגיים משמשים במקרים בהם דלקת המפרקים אינה מגיבה לטיפול או בנוכחות רעילות עקב הטיפול ב-DMARD. מעכבי TNF (Tumor Necrosis Factor) היו התכשירים הביולוגיים הראשונים, ולאחריהם Abatacept, Rituximab ו-Tocilizumab.

 

הסיכון לזיהומים והעלות הגבוהה הם הגורמים העיקריים המגבילים את השימוש בתכשירים ביולוגיים. היעד המרכזי היא הפוגה ארוכת-טווח, תחת טיפול קצר-טווח.

למרות שישנם דיווחים אודות מקרי דלקת מפרקים שגרונית לפני מאות שנים, הקריטריונים להגדרת המחלה פותחו רק לפני כחמישים שנים.

 

סיווג ואבחנה: הקריטריונים המוקדמים לקביעת האבחנה נועדו להבחין בין דלקת מפרקים שגרונית ובין מחלות מפרקים אחרות. לקריטריונים מטעם ACR (American College of Rheumatology) משנת 1987 רגישות וסגוליות נמוכות, ואינם מאפשרים לזהות חולים עם דלקת מפרקים, שיאובחנו בהמשך כחולים בדלקת מפרקים שגרונית.

 

בעקבות זאת, ה-EULAR (European League Against Rheumatism), בשילוב עם ACR, פיתחו קריטריונים חדשים לדלקת מפרקים חדשה, הכוללת הערכה של המעורבות המפרקית, נוכחות נוגדנים עצמיים ותגובה בשלב החריף ומשך התסמינים.

 

אפידמיולוגיה

במדינות מפותחות, שכיחות דלקת מפרקים שגרונית במבוגרים נעה סביב 0.5-1.0% . המחלה נפוצה פי שלוש בנשים ושכיחותה עולה עם הגיל, עם שיא בנשים לאחר גיל 65.

שכיחות המחלה שונה בין אזורים שונים בעולם, כאשר המחלה נפוצה יותר בצפון אירופה ובצפון אמריקה, בהשוואה לאזורים אחרים בעולם. הבדלים אלו מצביעים על חשיבות אפשרית לגורמים גנטיים וסביבתיים.

עישון הינו גורם הסיכון הסביבתי העיקרי, ומלווה בהכפלת הסיכון לדלקת מפרקים שגרונית. השפעת עישון מוגבלת לחולים עם מחלה חיובית ל-ACPA. גורמי סיכון סביבתיים אחרים כוללים צריכת אלכוהול, צריכת קפה, מצב וויטמין D, נטילת גלולות למניעת הריון, מצב סוציואקונומי נמוך, אם כי התמיכה בגורמים אלו חלשה.

 

הערכה קלינית

מדדים מרכזיים

הערכת דלקת מפרקים שגרונית מתמקדת בעיקר בהערכת התהליך הדלקתי במפרק. יש לבצע הערכה כללית (כלומר, הערכה כוללת של פעילות המחלה והמצב הבריאותי) והערכה כמותית של המפרקים הנפוחים והרגישים. ספירת כמות מפרקים מתמקדת ב-28 מפרקי ידיים, גפיים עליונות וברכיים; מפרקים בכפות הרגליים, למרות חשיבותם, אינם נספרים. חלק מהמומחים מעדיפים להרחיב ל-66 ו-68 מפרקים, הכוללים את כפות הרגליים. בדיקות מעבדה כוללות שקיעת דם, רמת CRP, או שניהם. מדדים מבוססי-מטופל כוללים הערכת הכאב, הערכה כללית ומוגבלות. שאלון HAQ (Health Assessment Questionnaire) משמש להערכת המוגבלות. הרופא מתייחס לתחומים חשובים אחרים, דוגמת דיכאון ועייפות.

מדדים משולבים

מדדים המשמשים למחקרים קליניים. מדד DAS28 (Disease Activity Score) משלב 28 מפרקים נפוחים ו-28 מפרקים רגישים (כפות ידיים, זרועות וברכיים), הערכה כללית של המטופל ושקיעת דם, לדירוג מצבו הנוכחי של החולה. הקריטריונים לשיפור לפי ACR, כוללים ירידה בספירת המפרקים ומספר מדדים נוספים (הערכה כללית של הרופא והמטופל, שקיעת דם, כאב ו-HAQ), הם משמשים לתיעוד שיפור של 20% (ACR20), 50% (ACR50) ו-70% (ACR70) בחמישה מבין שבעת המדדים העיקריים.

בדיקות הדמיה

ארוזיות בסמוך למפרק מעידות על מחלה פרוגרסיבית ולרוב מדובר במצב בלתי-הפיך. ניתן לזהותן באמצעות צילום של כפות הידיים או הרגליים. שני נגעים אופיניים מספיקים לקביעת האבחנה. נזק נרחב בבדיקות הדמיה מעיד על מחלה לא-מאוזנת, והתקדמות מהירה של הנזק למפרקים דורש טיפול אינטנסיבי.

 

יעדי הטיפול

היעדים המרכזיים בדלקת מפרקים שגרונית כוללים נוכחות דלקת מפרקים ממושכת, נזק מתקדם למפרקים והתדרדרות תפקודית מתמשכת. יעדים חשובים נוספים כוללים מאפיינים חוץ-מפרקיים (דוגמת וסקוליטיס), מחלות-רקע (מחלות לב וזיהומים), וגורמים הקשורים במטופל (דוגמת חולשה). יעד הטיפול המרכזי הוא הפוגה ללא דלקת מפרקים פעילה וללא התדרדרות תפקודית או ארוזיות. שכיחות הפוגה בחולי דלקת מפרקים שגרונית נעה בטווח 10-50%. תדירות ההפוגות תלויה באופן הגדרת הפוגה ועוצמת הטיפול שניתן משפיעה על הסיכוי להפוגה. יעדים חשובים נוספים כוללים הפחתת פעילות המחלה והקלה על כאב, שמירה על תפקוד ועל פעילות.

 

טיפול

ישנם מספר קווים מנחים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, כולל המלצות מטעם ה-ACR, EULAR ו-NICE. יש לנקוט משנה זהירות בטיפול בנשים בגיל הפוריות מאחר שחלק גדול מהטיפולים משפיע לרעה על הסיכוי להרות ועל ההריון.

טיפול בתסמינים

משככי כאבים מקלים על הכאב ותרופות ממשפחת NSAID מקלות על הכאב ועל הנוקשות. תרופות ממשפחת NSAID אינן מהוות עוד בהכרח את קו הטיפול הראשון בשל חשש מפני יעילות מוגבלת, חוסר השפעה על מהלך המחלה ותופעות לוואי. יש לשלב עם תכשירים אלו תרופות ממשפחת PPI (Proton Pump Inhibitor) להגנה על הקיבה, וכן להקפיד על טיפול קצר טווח לצמצום הסיכון.

DMARD

מדובר בקבוצה הטרוגנית של תרופות, המהוות את עיקר הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. הן מקלות על נפיחות המפרקים ועל הכאב, מביאות לירידה בסמני דלקת חריפה, מגבילות את התקדמות הנזק למפרקים ומשפרות תפקוד.

מתוטרקסט הינה התרופה המרכזית במשפחה זו. Sulfasalazine ו-Leflunomide מצויות בשימוש נרחב. Hydroxychloroquine ו-Chloroquine הן תרופות נוספות בקבוצה זו. זהב ו-Ciclosporin נכנסות גם הן למשפחה זו אך השימוש בהן מוגבל לאור תופעות לוואי.

בחלק מהמקרים ניתן לשלב מספר תכשירים ממשפחת ה-DMARD, עם יעילות מוכחת של מספר שילובים.   תופעות הלוואי של הטיפול בתרופות אלו כוללות תופעות מינוריות (דוגמת בחילות) ותופעות חמורות (דוגמת רעילות כבדית, פגיעה בספירות הדם ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית).

תכשירים ביולוגיים

מעכבי TNF (Tumor Necrosis Factor) הם התכשירים הביולוגיים הראשונים שאושרו לשימוש, ולאחריהם Abatacept, Rituximab ו-Tocilizumab. מדובר בתרופות יעילות מאוד. לרוב משלבים בין תכשירים אלו ובין מתוטרקסט, לאור יעילות מוגברת. Leflunomide עשוי לשמש כתחליף למתוטרקסט.

תופעות הלוואי כוללות תגובות וזיהומים באתר הזריקה. חשוב לקחת בחשבון את הסיכון המוגבר לשחפת בעקבות טיפולים אלו, ולערוך את בדיקות הסקר הנדרשות. חשוב לערוך בדיקות סקר גם לזיהומי HBV (Hepatits B Virus) ו-HCV (Hepatitis C Virus).

החשש העיקרי הוא מפני זיהומים, כולל זיהומים חיידקיים, פטרייתיים ונגיפיים. כמו כן, עלה חשש מפני דה-מילאניציה וממאירות. מחקרים רבים בחנו את הסיכון ללימפומה. בחולי דלקת מפרקים שגרונית קיים סיכון מוגבר ללימפומה, וחולים אלו עשויים לקבל טיפול בתכשירים ביולוגיים. אין הוכחות משכנעות לפיהן תרופות אלו מעלות את הסיכון ללימפומה, מעבר לסיכון הכרוך בנוכחות דלקת מפרקים שגרונית.

סטרואידים

טיפול בסטרואידים קצרי-טווח מקל על סינוביטיס. בטווח הארוך תכשירים אלו מפחיתים את הנזק למפרקים, אך הטיפולים כרוכים בתופעות לוואי, דוגמת זיהומים ואוסטיאופורוזיס ונראה כי בשורה התחתונה, יחס סיכון/תועלת של הטיפול אינו-משתלם.

לסטרואידים חשיבות עיקרית בשני מצבים. ראשית, טיפול קצר-טווח בזמן התלקחויות המחלה עשוי להביא לשיפור מהיר ולאפשר התאמה של תכשירים אחרים, דוגמת DMARD, המשפיעים באופן איטי יותר. מתן טיפול בסטרואידים באופן זה אינו כרוך בסיכון רב. שנית, מתן טיפול תוך-מפרקי בסטרואידים יעיל במיוחד כטיפול מקומי במפרקים פעילים.

 

טיפול תומך

טיפולים לא-תרופתיים כוללים פעילות גופנית, הגנה על מפרקים, טיפול בכף רגל ותמיכה פסיכולוגית. גם להדרכת החולים יש חשיבות רבה. הדרך הטובה ביותר לשלב טיפולים אלו היא במסגרת מולטי-דיציפלינרית.

חשוב לטפל במחלות הרקע, כולל מחלות לב, מחלות עצמות ודיכאון. סיבוכים סיסטמיים דוגמת תסמונת שיוגרן, מחלת ריאות ווסקוליטיס, דורשים התייחסות ספציפית. טיפול כירורגי, בעיקר ניתוח להחלפת מפרק, חשוב לשמירה על התפקוד של מפרקים.

 

טיפול

טיפול ראשוני

מתוטרקסט משמש לרוב כטיפול קו-ראשון מבין ה-DMARD. חשוב להתחיל בטיפול עם אבחנת המחלה. חומצה פולית ניתנת בשילוב עם מתוטרקסט לצמצום תופעות הלוואי.

 

בנוכחות התווית-נגד למתוטרקסט, חלופות אפשריות הן Sulfasalazine או Leflunomide.

במקרים של דלקת מפרקים שגרונית פעילה דרוש טיפול אינטנסיבי. העלאת הטיפול ב-DMARD, עם הוספת תכשירים נוספים מהמשפחה להשגת איזון של המחלה, הינה הגישה המקובלת ביותר. שילוב מוקדם של מתוטרקסט עם תכשירים ביולוגיים הינה הגישה היקרה ביותר. טיפול מקביל, עם התחלת טיפול בו-זמנית במספר תכשירים ממשפחת ה-DMARD, נעה בין שתי הגישות הללו. לשילוב DMARD או שילוב מתוטרקסט עם מעכבי TNF יעילות דומה. הוספה מוקדמת של תכשיר ביולוגי לחולים עם תגובה לא-מלאה ל-DMARD הינה יעילה מאוד, אך לא ברור יחס עלות-תועלת. לאחר השגת הפוגה, יש לאזן את החולים על תכשיר יחיד ממשפחת DMARD.

טיפול במחלה מבוססת

המטרה המרכזית בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מבוססת היא לצמצם את פעילות המחלה. ניתן לעשות זאת עם DMARD ותכשירים ביולוגיים, בנפרד או ביחד, עם או בלי סטרואידים.

מעכבי TNF הם התכשירים הביולוגיים העיקריים. במחלה מבוססת ממשיכים לרוב בטיפול אלא אם הוכח כי אינם יעילים או בנוכחות תופעת לוואי עקב הטיפול; מצבים אלו שונים מטיפול בדלקת מפרקים שגרונית בשלב מוקדם. חולים שאינם מגיבים למעכבי TNF יטופלו בתכשיר ביולוגי חלופי במידה ומחלתם נותרה פעילה. קיימת חוסר ודאות בנוגע לשאלה אם לנסות טיפול במעכב TNF אחר או בטיפול ביולוגי ממשפחה אחרת (דוגמת Rituximab, Abatacept או Tocilizumab).

 

סיבוכים

חולים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית מצויים בסיכון מוגבר לתמותה, בעיקר על-רקע מחלות קרדיווסקולאריות וזיהומים. קיים סיכון מוגבר ללימפומה וממאירויות לימפופרוליפרטיביות וכן שכיחות מוגברת של סרטן ריאות וממאירויות עוריות. מחקרים זיהו ירידה מסוימת בשכיחות ממאירויות של המעי הגס וממאירויות שד בחולים אלו.

מעורבות חוץ-מפרקית עלולה להוביל למוגבלות קשה בחולים אלו, כולל נודולים תת-עוריים, תסמונת שיוגרן, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, דלקת של קרום הלב או הריאה, עמילואידוזיס ווסקוליטיס. כמו כן, ייתכנו סיבוכים גם על רקע הטיפול הרפואי, כולל אוסטיאופורוזיס וקטרקט (סטרואידים), כיב קיבה או תריסריון (NSAID) וזיהומים ומלנומה (תכשירים ביולוגיים וסטרואידים).

 

מניעה

באשר למניעה ראשונית, מניעת עישון צפויה להפחית את הסיכון להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית. מבחינת מניעה שניונית, 5-15% מהחולים נכנסים להפוגה ללא טיפול תרופתי.

 

למאמר

The Lancet, Volume 376, Issue 9746, Pages 1094 – 1108  

סגור חלון