Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/10/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/02/2011 חסך שינה, פרוצדורות אלקטיביות והסכמה מדעת

מנתח בכוננות לילה עונה לקריאה בשעה 11 בלילה מבית החולים, כאשר מדובר בחולה שהתקבל בשל בטן חריפה. לאחר בירור רפואי במשך מספר שעות, המנתח מחליט לקרוא למרדים ולבצע כריתת מעי. עד להשלמת הפרוצדורה וכתיבת דו"ח הניתוח, הגיע הזמן לסיבוב הבוקר. המנתח לא ישן כל הלילה ומתוכנן לבצע קולוסטומיה אלקטיבית בשעה 9 בבוקר. האם למנתח יש מחויבות ליידע את החולה כי לא ישן ב-24 השעות האחרונות ולקבל הסכמה מדעת עדכנית? האם על המנתח לתת למטופל את האפשרות לדחות את הניתוח או לבקש מנתח חלופי? האם על בית החולים לאפשר למנתח לקבוע פרוצדורה אלקטיבית לאחר לילה בו היה מתוכנן להיות כונן? האם יש לאפשר למנתח לבצע ניתוח אלקטיבי לאחר שהיה ער במשך למעלה מ-24 שעות? מהן ההשלכות האפשריות של חשיפת העדר השינה של הרופא?

 

חסך שינה פוגע ביכולת הקלינית ובתפקוד הפסיכומוטורי באופן דומה להרעלת אלכוהול. במערכת הרפואית קשה להבטיח כי הרופאים אינם תשושים עקב חסך שינה, לאור הצורך בטיפול רציף במשך 24 שעות, שבעה ימים בשבוע.

בתגובה לבעיה זו, ה-ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) הובילה מהלך לשינוי התקנות בנוגע לשעות העבודה של מתמחים והגבלת המתמחים במהלך השנה הראשונה להתמחותם למקסימום של 16 שעות עבודה רצופות ולאחריהן לפחות 8 שעות מנוחה. אין תקנות דומות לרופאים מומחים.

 

לא ניתן להצדיק ביצוע ניתוח אלקטיבי בחולה חדש, לאחר חסך שינה עקב טיפול בחולים אחרים. יתרה מזאת, מדובר בתחום בעולם הרפואה שניתן לשפרו ע"י תקנות בטיחות להפחתת ההשפעות השליליות של חסך שינה.

עייפות עקב חסך שינה עשויה לנבוע מהפרעה בשינה בלילה אחד, שינה לא-מספקת באופן כרוני, הפרעות חוזרות במהלך השינה, או חוסר איזון של השעון הביולוגי – שעשויים לנבוע מעבודה במשמרות ארוכות, שבועות עבודה ארוכים או הפרעות שינה או נסיבות אישיות. מחקרים הוכיחו כי לחסך שינה והפרעות שינה השפעות שליליות על התפקוד. בכירורגיה, חלה עליה של 83% בסיכון לסיבוכים (דוגמת דימום מאסיבי, נזק לאיברים או הפרעה בפצע) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי, המבוצע בשעות היום ע"י רופאים בכירים, שישנו פחות משש שעות בין הפרוצדורות במהלך כוננות בלילה הקודם.

 

יש לקחת בחשבון את הנסיבות המובילות לחסך שינה חריף לפני ניתוח אלקטיבי שנקבע מראש. לדוגמא, מנתח בכוננות במרכז רפואי עמוס או בית חולים, ככל הנראה יהיה ער במהלך רוב הלילה. לחלופין, מנתח באזור כפרי הנושא תמיד זימונית, יידרש לעיתים רחוקות בלבד לניתוח דחוף, דוגמת תאונת דרכים. בחלק מהמרכזים הרפואיים מדיניות האוסרת על רופאים העובדים במרכזים עמוסים לקבוע מראש ניתוחים אלקטיביים ביום לאחר כוננות וכך נמנעים תרחישים אלו.

 

בניגוד לתחומים אחרים, ניתוח אלקטיבי ניתן לעיתים לדחייה למועד אחר, אם כי לעיתים ישנם אינטרסים מנוגדים. בהעדר מדיניות בנוגע לקביעת מועד חדש לניתוח או לאיסור על ניתוחים ע"י רופאים הסובלים מחסך שינה, ההחלטה על ביצוע הניתוח או דחייתו נתונה ברובה בידי הרופא המטפל, הניצב בפני אינטרסים מנוגדים והוא יבחר אם ליידע את המטופל או יערב אותם בתהליך קבלת ההחלטות.

 

מסקרים עולה כי מרבית החולים יחששו לביטחונם במידה והיו מודעים לכך שהרופא היה ער במשך 24 שעות והיו מעוניינים להיות מעודכנים בנוגע לחסר השינה; 80% יעדיפו רופא אחר בנסיבות אלו. לאור הנתונים אודות חסך שינה, הסיכון הנלווה לסיבוכים כירורגיים והעדפות המטופלים, החוקרים מאמינים כי על בתי חולים לאסור על ביצוע ניתוחים אלקטיביים בנוכחות חסך שינה של המנתח או המרדים – ולהבטיח מדיניות דחיית או ביטול ניתוח.

כצעד ראשון, מומלץ למרכזים רפואיים לאמץ מדיניות לצמצם הסבירות לחסך שינה בטרם רופא מבצע ניתוח אלקטיבי ולהגדיר באופן ברור מקרים בהם יש לדחות ניתוח במקרים של חסך שינה. בנוסף, יש לתמוך בעדכון החולים בנוגע למשך השינה של הרופא המטפל בלילה טרם פרוצדורות אלו.

איגוד ה-SRS (Sleep Research Society) אימץ מודל חקיקה המחייב רופאים שהיו ערים במהלך 22 מבין 24 השעות האחרונות, ליידע את מטופליהם בנוגע למשך השינה וההשפעה האפשרית של חסך השינה על בטיחות הפרוצדורות ולקבל את הסכמת החולים לפני מתן טיפול רפואי או ביצוע פרוצדורה אלקטיבית.

 

חסך שינה כרוני פוגע ביכולת של האדם לזהות את הליקויים הנובעים מאובדן שינה. רופאים הסובלים מחסר שינה אינם יכולים להעריך נכונה את הסיכונים הכרוכים בביצוע פרוצדורות במצב זה, ואין לאפשר להם להחליט אם להמשיך עם ניתוח אלקטיבי ללא השגת הסכמת החולה. בהתאם לאתיקה הרפואית, חולים הממתינים לניתוח אלקטיבי שתוכנן מראש יעודכנו במפורט בנוגע לסיכונים האפשריים הכרוכים בחסך שינה ובאשר לסיכון המוגבר לסיבוכם. לאחר מכן הם יקבלו את האפשרות לבחור אם להמשיך עם הניתוח, לדחות אותו, או להמשיך עם רופא אחר. במידה והמטופל יבחר להמשיך בפרוצדורה, עליו לתת את הסכמתו באופן מפורש, בכתב, ביום הפרוצדורה, בפני עד ועל גבי טופס סטנדרטי שנועד למטרה זו.

 

אעפ"י שקשה להעריך חסך שינה, לקבוע את הסיכון לסיבוכים ולהגדיר מדיניות שינה רשמית המחייבת חשיפת מידע אישי אודות הרופא, הכותבים סבורים כי התועלת של מדיניות זו עולה על חסרונותיה. על-מנת ליישם מדיניות זו, מרכזים רפואיים יהיו חייבים להתמודד עם ההשלכות הכלכליות והמנהלתיות של ביטול ותכנון מחדש של ניתוח אלקטיביים. אך צעדים אלו עשויים בסופו של דבר לצמצם עלויות במידה ויחול שיפור בתוצאות והפחתת שיעור הסיבוכים.

 

למאמר

N Engl J Med 2010; 363

 

 

סגור חלון