Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/07/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

17/04/2011 על היעילות של התרופה bevacizumab בטיפול רטינופתיה של פגות

רטינופתיה של הפגות היא מצב המופיע בקרב פגים בעלי משקל נמוך מאד – משקל לידה פחות מ 1250 ג"ם – ובו קיימת יצירה של כלי דם חדשים בתוך העין הסוחבים את המקולה ממקומה וכתוצאה מכך נוצרת הפרדות הרשתית. השכיחות היא נמוכה – המחלה פוגעת בתינוק אחד מתוך 820 לידות חי. השכיחות נמוכה הודות להשגחה קפדנית של פגים וטיפול במידת הצורך.  בארצות מתפתחות מחלה זו היא אחת הגורמים העיקריים לעיוורון בקרב ילדים שנולדו במשקל פחות משני קילוגרם. יצירת כלי הדם מתחילה בחיים העובריים בשבוע השש עשרה וממשיך עד ללידה. האופתלמולוגים מתארים שלושה אזורים ברשתית – הכי קרוב לעצב הראייה מכונה אזור א', האזור הכי מרוחק משם אזור ג' ובאמצע אזור ב'.  מחלה הפוגעת באזור א' -   גורמת לנזק החמור יותר, קשה יותר לטיפול ועם נטייה להישנות התהליך. המחלה מתחלקת לדרגות של חומרה, כאשר  דרגה אחת היא השלב הקל ביותר, דרגה שלוש היא השלב בו מתחילים טיפול ואילו דרגה חמש מתארת הפרדות שלמה של הרשתית.

ניסיון לטפל במצב התחיל בשנת 1988 באמצעות הקפאה – cryotherapy – ובשנות ה 90 של המאה הקודמת טיפול באמצעות קרני לייזר תפס את מקומה של קריותרפיה. המשותף לשני הטיפולים גם יחד הוא שהם הורסים את התאים היוצרים את גורמי הגדילה של כלי דם ברישתית – the vascular endothelial growth factor. גורם גדילה זה, הוא החומר המעודד את התרבות כלי הדם באזור ובהעדרו נפסקת ההתפשטות של כלי דם חדשים. טיפול בקרני לייזר באזור א' של הרשתית הוא יעיל ב 50% של מקרי רטינופתיה של הפגות, אך טיפול זה מלווה באיבוד של שדה הראייה ההיקפי, ולפעמים גם בקוצר ראייה.

לפתוגנזה של הרטינופתיה שני שלבים. בשלב הראשון שהוא מ  22 שבועות ועד  30 שבועות מאז הווסת האחרון, והשלב השני שמתחיל לאחר מכן. בשלב הראשון שורר מצב של עודף חמצן בדם וחסר בכמות גורם גדילת כלי הדם, ומנגד בשלב השני מתהפכת התמונה ונוצר חסר חמצן בדם עם עלייה בכמות גורם הגדילה. הבנתנו של שני השלבים האלה אפשר לנו לתכנן בצורה הגיונית את הטיפול.

בזמן האחרון נעשו ניסיונות לטפל ברטינופתיה של הפגות בעזרת זריקת נוגדנים לגורם הגדילה לתוך החלק הזגוגי - ה vitreous  - של העין.

במחקר לפנינו החוקרים מכמה מרכזים בארצות הברית השוו בין טיפול בקרני לייזר עבור רטינופתיה של פגות שהגיע לשלב שלישי לבין טיפול בזריקת bevacizumab   בלבד.

המחקר נערך בצורה פרוספקטיבית מבוקרת ובאקראי. נבחרו פגים בהם המחלה הגיע לדרגה שלישית בחומרתה והתפשטה באזורים א' וב' ברשתית. התינוקות נבחרו באקראי לקבל טיפול בזריקת  bevacizumab  לתוך שתי העיניים במינון של 0.625 מ"ג בתוך 0.025 מ"ל של תמיסה. יעילות הטיפול נבדקה לפי הישנות המחלה לאחר הטיפול במידה כזו שנדרש טיפול נוסף.

סך הכל השתתפו 150 תינוקות. רטינופתיה נמצאה בארבעה תינוקות - דהיינו 4% - בקבוצה המטופלת בבווציזומב, לעומת 22%  בקבוצה המטופלת בקרני לייזר. הצלחת הטיפול הצטמצמה לקבוצה בה המחלה התפשטה באזור א' בלבד. כאשר המחלה הייתה נרחבת יותר, טיפול זה לא היה מועיל.

החוקרים מסכמים שטיפול באמצעות זריקה תוך-עינית של bevacizumab  היה עדיף על טיפול בקרני לייזר, כאשר הנזק היה בדרגה 3, והמחלה התפשטה באזור א' בלבד. כלי הדם המשיכו להתפתח גם אחרי הטיפול, אך טיפול בקרני לייזר הרס את הרשתית ההיקפית לגמרי.

 

מאמר מערכת דן בממצאים של המאמר ובשימוש בנוגדנים ל VEGFvascular endothelial growth factor – בכלל. השימוש בנוגדנים אלה, מציין המחבר, חולל מהפכה במצבים מסוימים של העין בהם יש יצירה של כלי דם חדשים כמו שקורה ב age related macular degeneration. המאמר אשר קראנו כעת, מתאר שינוי דרמטי בטיפול של רטינופתיה של הפגות.

 

כאשר משווים את הטיפול החדש לטיפול הקונבנציונאלי חייבים לבדוק שלושה גורמים:-

עד כמה הטיפול החדש הוא יעיל, עד כמה הוא בטוח – כלומר שלא מלווה בסיכונים, - ועד כמה הוא מעשי. המחקר התנהל בצורה מבוקרת קפדנית. לא המטפלים הם אשר קבעו את התוצאות אלא רופאים חיצוניים, שלא היו מעורבים בטיפול, ואשר קבלו צילומים של הרשתית לפני ואחרי טיפול כדי לקבוע את יעילות הטיפול.

החוקרים מצאו שכאשר המחלה נמצאה באזור א' של הרשתית בלבד, הישנות המחלה בקבוצה שקיבלה את הנוגדנים בזריקה תוך-עינית, הייתה 6% ואילו בקבוצה שטופלה בקרני לייזר אחוז ההישנות היה 42%. שינויים במבנה העין התרחשו במקרה אחד בקבוצה שטופלה ב bevacizumab   ב 18 עיניים בקבוצת הלייזר. לדעת המחבר הטיפול החדש חולל מהפכה אמיתית בטיפול ברטינופתיה של הפגות.

באשר לבטיחות של התרופה, מתעוררת השאלה באיזו מידה זריקת הנוגדנים לתוך העין ישפיעו על יתר רקמות הגוף. ידוע כי זריקת bevacizumab לתוך העין נספגת לכלי הדם ודרכם מגיע לכל הגוף. בינתיים לא נמצאה שום תופעת לוואי שהיא משנית למציאות נוגדנים אלה בזרם הדם. המינון נמוך כל כך שסביר להניח שאין סכנה לתופעות לוואי – אך בינתיים כדאי לשמור על זהירות בנושא זה. מרגיעה גם העובדה שנוגדנים אלה גם בשימוש מוצלח אצל מבוגרים הלוקים ב age-related macular degeneration  ללא תופעות לווי .

העיתוי המדוייק של הטיפול בקרב פגים הוא קריטי. אם הטיפול ניתן מוקדם מדי – הוא יפריע בהתפתחות חיונית של כלי הדם וטיפול מאוחר מדי יגרום להופעת צלקות בתוך העין ולהיפרדות הרשתית. לכן ידע מעמיק של הפתופיזיולוגיה של העיין חיונית בקרב המטפלים.

היתרונות של bevacizumab  הם הקלות בה אפשר לתת את הטיפול ללא כל הרדמה, ההשפעה המהירה, איבוד בשדה הראייה הוא קטן בהשוואה לטיפול הקודם וממשיך הגידול הפיזיולוגי  של כלי הדם בעין והשיטה בטוחה. כמו כן יש אפשרות של הזרקה גם כאשר הקרנית או העדשה עכורות.

החסרונות הם הצורך לעיתוי מדויק של הטיפול ולמעקב ארוך טווח כדי לגלות אפשרות  של הישנות המחלה.

המאמרים הופיעו בכתב העת New England Journal of Medicine  מיום 17 לפברואר 2011.

 

Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity

Mintz-Hittner HA et al

N Eng J Med 211;364:603

 

סגור חלון