Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/05/2011 התוצאות הוירולוגיות בגיל בית הספר בקרב תינוקות עם פיגור בגדילה התוך רחמית שנולדו הרבה לפני המועד

 

במרוצת העשורים האחרונים הטיפול בפגים הלך והשתפר. כתוצאה מכך עלה הצורך להבין מה מחכה לתינוקות אלה בטווח הארוך. מחקרים קודמים מצאו כי הפגות מלווה בליקויים במערכת העצבים דוגמת שיתוק מוחין, פיגור שכלי והפרעות בתחושה. אך גם ללא ליקויים חמורים אלה, התגלו  עיכובים התפתחותיים ניכרים. נוצר מושג חדש המכונה "אנצפלופתיה של פגות" ותחת שם זה כלולים כל הסיבוכים הנוירולוגיים של פגות. הרקע הפתולוגי לליקויים אלה הוא מחלה מתקדמת, שהורסת את החומר הלבן במוח ומחלת עצבי המוח המתבטאת בחוסר הבשלת העצבים. נזקים אלה גורמים להפרעות התפתחותיות כולל התנהגות חריגה, פיגור שכלי ושיתוק מוחין. כאשר תינוק נולד פג ובנוסף התפתחותו התוך רחמית הייתה איטית, כלומר הוא נולד small for gestational age   SGA, יתכן שהסיכון שלו לנזק נוירולוגי הוא כפול – פעם בגלל הפגות ופעם עקב ההפרעה בגדילה.

כמה מחקרים ניסו כבר לברר את אמיתות ההשערה הזאת, אך התוצאות היו סותרות.

SGA  מוגדר בדרך כלל כמשקל בלידה אשר מתחת לאחוזון ה 10 , ביחס לתקופת ההריון. הבעיה בהגדרה זו היא, שהגדילה היא תהליך דינאמי ומשמעות SGA בגיל  25 שבועות חיים עובריים שונה לגמרי מ SGA בגיל  31 שבועות או SGA במועד. בנוסף לכך, יש לקחת בחשבון שפגים אינם נולדים לאחר הריון תקין – כי אם ההריון היה תקין הם לא היו נולדים פגים וכן תינוקות בריאים אינם נולדים לפני המועד. לכן תוצאות העיכוב בגדילה התוך רחמית בפגים  יש לראות על רקע הגיל התוך רחמי ועל רקע חומרת העיכוב.

במחקר לפנינו החוקרים בדקו השפעת ה SGA על ההתפתחות המוטורית, הקוגניטיבית  ההתנהגותית של תינוקות שנולדו לאחר הריון של 24 ועד 28 שבועות – שהוגדרו כ extremely preterm  ותינוקות שנולדו לאחר הריון של 29-32 שבועות והוגדרו כ- very preterm. הילדים נבדקו בגיל חמש עד שמונה שנים.

החוקרים ביררו אם תינוקות שמשקלם בלידה היה מתחת לאחוזון 10 – כלומר ה SGA הקלאסי, מתנהגים כמו קבוצה שהוגדרה כ SGA מתון, שהם בעלי משקל בין האחוזון העשירי לבין האחוזון ה 19.

התוצאות הראו כי בקרב תינוקות שנולדו לאחר הריון שנמשך מ 24 ועד 28 שבועות התמותה הייתה 30% כאשר משקל הלידה היה מתאים למשך ההריון – כלומר AGA . כאשר בקבוצה זו משקל הלידה הוגדר כ- mild SGA   - כלומר הפרעה בגדילה התוך רחמית בצורה מתונה – התמותה עלתה ל  42%. ואילו בקבוצה עם עיכוב בגדילה התוך רחמית בצורה חמורה - קבוצת ה -SGA  - התמותה עלתה ל 62%. גם תינוקות שנולדו בין השבועות 29 ועד 32 שבועות, אם בנוסף הוגדרו כ SGA, היו בסיכון גבוה יותר לתמותה ולהפרעות קוגניטיביות קלות, וכן להפרעות קשב וריכוז  ולקשיי למידה. הפרעות אלה נמצאו גם בקבוצה שהוגדרה mild SGA  בלידה.

החוקרים מסכמים שכאשר תינוק נולד פג, אם בנוסף לפגות התרחש עיכוב בגדילה התוך רחמית, סיבוכי הלידה ישקפו גם את הפגות וגם את העיכוב בגדילה התוך רחמית. ככל שהמשקל בלידה הוא פחות מהצפוי, כך יעלו שיעור התמותה, מספר הליקויים הקוגניטיביים וההפרעות ההתנהגותיות.

בדיון על ממצאיהם החוקרים מדגישים את העובדה שהתמותה עלתה בכל קבוצות העיכוב בגדילה, כלומר גם בקבוצה עם הפרעה בגדילה תוך רחמית  מתונה – mSGA  - ומנגד הפרעות נוירולוגיות או התנהגותנות נמצאו רק בקבוצה שתקופת ההריון הייתה מ- 29 ועד 32 שבועות, דהיינו דווקא הקבוצה עם חיים תוך רחמיים יחסית ארוכים. עד כה תינוקות שהשתייכו לפי הגדרתנו   לקבוצה mSGA    לא נחשבו במחקרים קודמים בסיכון מוגבר, החוקרים הראו שתינוקות אלה  בסיכון מוגבר לתמותה, וגם לליקויים קוגניטיביים ולהפרעות התנהגויות. יתרונות מחקר זה הם, שהוא התנהל בצורה פרוספקטיבית ושהמעקב נמשך 8 שנים. הגיל התוך רחמי הוערך לפי תאריך הווסת האחרון ולפי הממצאים הסונוגרפיים. בצרפת מקובל לבצע בדיקה סונוגרפית כבר מוקדם בעת ההריון, עובדה שהקלה על חישוב תקופת ההריון.

החוקרים מציעים שלאור הממצאים, יש לבדוק הפרעות מתונות בגדילה בקרב פגים ואלה שעונים להגדרה זו, חייבים להשאר תחת מעקב התפתחותי עד גיל בית ספר וטיפול כאשר נמצאים ליקויים התפתחותיים או התנהגותיים.

מאמר מערכת באותה חוברת של Pediatrics סוקר את הנושא בכללותו. כאשר תינוק נולד הרבה לפני המועד, דהיינו פחות מ 32 שבועות הריון, סיכוייו לשרוד ללא פגע תלויים במידה מסויימת במשקל הלידה שלו. ככל  שמשקל הלידה מצביע על עיכוב גדול יותר בגדילה התוך רחמית, כלומר SGA, כך יגדלו הסיכונים לתמותה מוגברת. אחת הסיבות לכך היא העובדה שתינוקות אלה לא תמיד זוכים לטיפול נמרץ.  סיבוך נוסף הוא שיעור גבוה יותר להפרעות קוגניטיביות ועצביות – בחלק מהסקרים אך לא בכולם. בסקר שהבאנו כאן נמצאה תמותה גבוהה יותר בקבוצת פגים שמשקל הלידה שלהם היה פחות מהאחוזון  ה - 10 בעת הלידה בהשוואה לפגים שמשקלם בלידה היה מעל האחוזון ה 19.  הפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות  נמצאו רק בתת קבוצה שמשקלם בלידה היה פחות מאחוזון 19 והחיים התוך רחמיים נמשכו 29 ועד 32 שבועות ולא פחות מזה.

 

Neurologic outcomes at school age in very preterm infants born with severe or mild growth restriction

Gellec I et al

Pediatrics 2011;127:e883.

 

המאמר הופיע בכתב העת Pediatrics  המקוון לחודש אפריל 2011.

 

סגור חלון