Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/11/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/03/2004 טיפול מולטידיספלנארי בסרטן הריאה , JC 410 , ה NEJM + שאלת השתלמות

 

 

ב2004- קרוב ל175,000- אמריקאים יאובחנו עם סרטן ריאות וכ165,000- מהם ימותו מהמחלה.

 

למרות שנים של מחקר, הפרוגנוזה של מטופלים עם סרטן ריאות נותרת עגומה, כאשר שיעור ההישרדות ל5- שנים עומד על כ 14%.

 

יחד עם זאת, סרטן הריאה ניתן לריפוי בשלבים מוקדמים ורוב המטופלים מפיקים תועלת מסוימת מהטיפול, כדוגמת הישרדות ארוכה יותר או שיפור בתסמינים. סקירה זו תתמקד בגישות  הרב-תחומיות לטיפול בסרטן הריאה.

 

סרטן הריאה מחולק לשני סוגים עיקריים: non–small cell ו- small cell. non–small cell מורכב ממספר תת-סוגים, כולל אדנוקרצינומה (adenocarcinoma), קרצינומה של תאים קשקשיים (squamous-cell carcinoma) וקרצינומה של תאים גדולים (large-cell carcinoma) שמטופלים כולם באופן דומה.

 

סרטן ריאה מסוג Small-cell הוא קרצינומה נוירואנדוקרינית ריאתית אלימה במיוחד שמטופלת בעיקר בכמותרפיה ולעיתים ברדיותרפיה. הטיפול בסרטן הריאות ותופעות הלוואי שלו מנוהלים על-ידי מספר רופאים, עם תת-התמחויות שונות. שיתוף פעולה בין הרופאים המטפלים השונים הוא חיוני.

 

המלצות הטיפול בקרצינומה מסוג non–small cell מתבססות על קביעת דרגת הגידול לפי שיטת TNM, כלומר גודל הגידול, הפיזור לקשריות לימפה וקיום גרורות מרוחקות. סרטן הריאה מתפשט לעיתים קרובות לקשריות הלימפה בשער הריאה ובמדיאסטינום. מעורבות של המדיאסטינום מעלה את סיווג דרגת הסרטן עד לכדי גידול בלתי-נתיח כאשר יש מעורבות מבנים חיוניים.

 

קשה לבצע הערכה בלתי חודרנית מדויקת של מעורבות שער הריאה והמדיאסטנום. הערכה של גודל הקשריות על-ידי CT על  מנת להעריך קיום גרורות סיפק רגישות וסגוליות של 40 עד 70 אחוז. לאחרונה נכנס לשימוש ה-PET ככלי להערכת מעורבות מדיאסטינאלית. גישה זו מתבססת על העיקרון שגידולים צורכים כמות מוגברת של גלוקוז מסומן. מחקרים הראו ששיטה זו משיגה רגישות וסגוליות של 85% ו-88% . נראה שהשילוב של  CT ו-PET הוא בעל רגישות וסגוליות גבוהים יותר מכל אחת מהשיטות בנפרד.

 

ה- gold standardלהערכת מעורבות המדיאסטינום הוא ביופסיה של קשריות לימפה תוך שימוש בברונכוסקופיה או, אם יש צורך בשיטה היותר פולשנית, mediastinoscopy. על מנת להבחין בין מחלה הניתנת לריפוי לכזאת שאינה נתיחה.

 

במקרים שבדיקות הדמיה מזהות קשריות נגועות, יש לבצע ביופסיה על מנת להגיע לאבחנה סופית. כמו כן יש לבצע MRI של המוח ומיפוי עצמות לאיתור גרורות מרוחקות לפני ביצוע טיפול מקומי אגרסיבי.

 

ניתוח הוא טיפול הבחירה במטופלים עם סרטן הריאות מסוג non–small-cell, בעיקר אלו עם מחלה בשלב מוקדם. הטיפול כולל כריתה של הריאה או האונה המעורבת ומיפוי קשריות לימפה מדיאסטנאליות. כריתה מלאה של קשריות הלימפה מתבצעת כאשר הגידול נתיח ויש מעורבות של הקשריות.

 

טיפול מסייע (Adjuvant) ברדיותרפיה לאחר הסרה ניתוחית של הגידול נחשב אמצעי לסילוק משקעים של תאי גידול סמוך לאתר הגידול הראשוני. תוצאות מחקרים שבחנו את יעילות הטיפול המסייע ברדיותרפיה הראו תוצאות שונות, כאשר חלק מהמחקרים הראו תועלת, אך רובם  לא.

 

מחקר שנערך על-ידי ה- Lung Cancer Study Groupהראה שטיפול רדיותרפי  מנע חזרה מקומית של הגידול במטופלים עם מחלה בדרגה N2, אך לא שיפר את ההישרדות הכללית.

על-סמך מידע מוגבל זה, יש מקום לשימוש בקרינה לאחר ניתוח במטופלים עם מחלה בדרגה N2. אין  להשתמש ברדיותרפיה בסוגים אחרים של מטופלים, אלא אם השוליים הניתוחיים נגועים וכריתה חוזרת אינה אפשרית.

 

הפרוגנוזה העגומה של מטופלים עם סרטן ריאה מסוג non–small-cell  גם לאחר כריתה ניתוחית ראויה מעידה כי במטופלים רבים קיימות ככל הנראה גרורות מיקרוסקופיות בעת האבחנה. תיאורטית, טיפול בכימותרפיה לאחר הניתוח עשוי לסייע בסילוק התאים הממאירים ולשפר את ההישרדות, אך למעשה מחקרים שבחנו טיפול מסייע בכימותרפיה הניבו תוצאות מעורבות. מחקרים עכשוויים השתמשו בתוכניות כימותרפיה המבוססות על תכשירי platinum, מאחר וקבוצה זו היא הפעילה ביותר כנגד סרטן הריאה מסוג non–small-cell.

טיפול מסייע בכימותרפיה עשויי להועיל במעט במטופלים מסוימים, אך בשיטות הקיימות כיום קשה להגדיר תת-קבוצה זו. על-פי ה- International Adjuvant Lung Cancer Trial שמתפרסם בגיליון זה של ה-NEJM שהראה שיפור של כ5%- בהישרדות ועל-פי מידע ממטה-אנליזה של מחקרים שבחנו את יעילות הטיפול הכימותרפי המסייע, יש בהחלט מקום לשקול טיפול מסייע בכימותרפיה המבוססת על תרכובות פלטינום במטופלים עם סרטן ריאה מסוג non–small-cell  בשלב I, II או IIIA.

טיפול נאו-אדג'ובנטי (Neoadjuvant) מתייחס לטיפול ראשוני באמצעים לא-ניתוחיים, כלומר כימותרפיה או רדיותרפיה, במקרים שאינם מתאימים לניתוח בשלב התחלתי. מטרת הטיפול להקטין את הגידול כך שניתן יהיה לנתחו.

גידולים  בדרגה III או כאלו שחודרים לאיברים חיוניים נחשבים בלתי-נתיחים או נתיחים-חלקית. בעבר הטיפול במצבים אלו היה בקרינה, אך שיעור ההישרדות עדיין נותר נמוך. מספר מחקרים שנעשו ב- 15 השנים האחרונות הראו  שהוספת טיפול כימותרפי לרדיותרפיה משפר את שיעור ההישרדות לשנה ולשלוש שנים באופן משמעותי.


כמו כן, מחקרים שבחנו מתן טיפול בכימותרפיה ורדיותרפיה במקביל בהשוואה לטיפול ברצף הראו שלמרות שיש עלייה בתופעות הלוואי בטיפול המקביל, בעיקר אזופגיטיס, יש עליה משמעותית בשיעור ההישרדות.

 

במטופלים עם סרטן ריאה מסוג non–small-cell גידולים נתיחים עשויים להיות בדרגה I עד IIIA. מחקרים הראו  שטיפול נאו-אדג'ובנטי משולב המלווה בכריתה ניתוחית משיג שיעור הישרדות לשנתיים בטווח של בין 50 ל- 70%,  גבוה משמעותית משיעור של כ- 20% שדווח בעבר במטופלים שקיבלו טיפול קרינתי לאחר הניתוח בלבד. מחקרים אחרים הראו תוצאות פחות מרשימות.

 

השימוש בטיפול נאו-אדג'ובנטי בכל שלבי המחלה נמצא כעת בבחינה. מהמידע הקיים כעת נראה שבמטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית (N2) יש מקום לטיפול כימותרפי נאו-אדג'ובנטי, אך גישה זו נתונה במחלוקת. אין מספיק מידע באשר לתועלת הטיפול בדרגות מוקדמות יותר של המחלה.

 

כיום, הרוב המוחלט של מטופלים עם סרטן ריאה מסוג non–small בשלב מתקדם, כלומר דרגות IIIA או IV, לא ישיגו ריפוי. למרות שכימותרפיה היא הטיפול הבסיסי במחלה גרורתית, שיעור התגובה וההישרדות נמוכים.

 

בעבר מטופלים רבים עם מחלה מפושטת לא קיבלו טיפול, המחשבה הייתה שתופעות הלוואי הקשורות ברעילות הטיפול לא מצדיקות את התועלת המועטה. כיום ברור שטיפול עשוי להועיל גם בשלבים מתקדמים של המחלה.

 

מספר מחקרי מטה-אנליזה הראו שיפור מתון בשיעור ההישרדות במטופלים עם מחלה מפושטת שטופלו בכימותרפיה, בהשוואה לטיפול תומך בלבד. כמו כן מחקרים הצביעו על שיפור בזמן התקדמות המחלה ובאיכות החיים.

סרטן ריאות מסוג small-cell מאופיין בנטייה לגרורות בשלב מוקדם ובזמן הכפלה קצר. שיטת ה-TNM אינה יעילה במקרה זה ותוכנית הטיפול נקבעת על פי מידת ההתפשטות של המחלה. מחלה מוגבלת מוגדרת כגידול שניתן להכילו בשדה קרינתי יחיד.

 

כל שאר הגידולים מסוג small-cell מוגדרים כמחלה מפושטת.

 

בשל נטיית הגידול לשליחת גרורות על כל המטופלים לעבור בירור מקיף לקיום גרורות הכולל CT חזה, מיפוי עצמות והדמיה מוחית. לאחר בירור זה רק כשליש מהמטופלים יאובחנו עם מחלה מוגבלת.

 

משום שסרטן הריאה מסוג small-cell שולח גרורות בשלב מוקדם אך מגיב היטב לכימותרפיה, כריתה באמצעות ניתוח אינה נחשבת בדרך-כלל כחלק מהתוכנית הטיפולית.

 

מספר מחקרים הוכיחו שטיפול בשילוב תכשירים כימותרפיים עדיף מטיפול בתכשיר בודד.

 

מחקרים אחרים הראו עדיפות לטיפול משולב בקרינה וכימותרפיה במטופלים עם מחלה מוגבלת. שיעור החזרה של המחלה באזור בית החזה אמנם מופחת עם טיפול זה, אך יש עדות לעליה בסיכון לגרורות מרוחקות, בעיקר במוח. קיימים דיווחים על שכיחות גרורות מרוחקות במוח של עד 50% שנתיים לאחר האבחנה.

 

כאשר הגרורות במוח מופיעות התגובה לטיפול אינה טובה. טיפול מונע בהקרנה לראש מפחית את השכיחות של גרורות מוחיות ללא עדות לפגיעה נוירולוגית משמעותית.

 

בצורה במפושטת של סרטן ריאה מסוג small-cell טיפול הבחירה הוא כימותרפיה בלבד. התכשירים המקובלים הן שילוב של cisplatin או Carboplatin ו- etoposide.

 

מחקר שנערך לאחרונה בחן שימוש ב- cisplatin עם irinotecan או etoposide במטופלים עם מחלה מפושטת. במטופלים שטופלו ב- cisplatinו- irinotecan נמצא שיפור משמעותי בזמן ההישרדות החציוני ובשיעור ההישרדות לשנתיים.

 

לסיכום, על אף ההתקדמות שחלה באבחון ובטיפול בסרטן הריאה, עבור רוב המטופלים המאובחנים עם המחלה הפרוגנוזה נותרת עגומה. כיווני הטיפול העתידיים, שחלקם כבר נמצאים בשלבי מחקר שונים, יתמקדו בטיפול ממוקד כנגד מאפיינים מולקולריים ספציפיים של תאי הגידול.

 

 

Multidisciplinary Management of Lung Cancer. Alexander Spira, David S. Ettinger. NEJM Volume 350:379-392, January 22, 2004, Number 4, למאמר

 

 

סגור חלון