Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/06/2011 הזוית הנכונה - ניתוח מקרה מתוך NEJM, ג'ורנאל קלאב 584

גבר בן 25 פונה לחדר המיון בשל אי-נוחות ונפיחות בטנית. לדבריו, הוא שם לב לעליה בהיקף הבטן 12 חודשים מוקדם יותר, עליה אותה ייחס לצריכת בירה מופרזת, אך העליה בהיקף הבטן המשיכה לאחר שהפחית בצריכת אלכוהול. הנפיחות הבטנית לוותה בשובע מוקדם, עייפות וקוצר-נשימה במאמצים.

 

ההסבר הנפוץ להופעה של נפיחות בטנית בלבד הוא הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול, דוגמת תסמונת המעי הרגיז, אך כאשר מלווה בתלונות של שובע מוקדם, עייפות וקוצר-נשימה, יש לקחת בחשבון מצבים חמורים יותר, דוגמת מיימת, חסימה או תת-תנועתיות של מערכת העיכול, או מסה תוך-בטנית. אי-נוחות בטנית עשויה להופיע כחלק ממחלת צליאק או מחלת מעי דלקתית, בעיקר בגברים צעירים, או שעשויה להצביע על הפרעה הקשורה לצריכת אלכוהול, דוגמת דלקת של הקיבה, הכבד או הלבלב. שובע מוקדם מעיד על הפרעה במילוי הקיבה בשל מסה או הגדלת איבר סמוך, או בשל הפרעה בתנועתיות. קוצר-נשימה עשויה לנבוע מאנמיה בשל הפרעה במערכת העיכול, או אי-ספיקת לב ימנית, או פריקרדיטיס קונסטריקטיבית עם גודש כבדי ומיימת. מיימת עם הרחבה תוך-בטנית עשויה בעצמה לגרום לקוצר-נשימה בשל הפחתת הנפח הריאתי.

 

החולה סבל בעברו מדיכאון. הוא גם מדווח על דלקת ריאות לאחר שבילה בחופשת האביב שנתיים קודם לכן בפלורידה , ונאמר לו באותה עת כי יש נוזלים מסביב לריאות וללב שלו. התרופות שנטל באופן קבוע הן ציטלופראם וקלונזפאם, לפי הצורך. הוא לעס טבק ובמשך מספר שנים שתה 6 בירות ביום עם התקפי שתייה מופרזת בכל שבוע של עד 12 משקאות בירה ביחד. החולה מעולם לא קיבל עירוי דם או קעקוע, הוא שולל היסטוריה של שימוש בסמים. באשר להיסטוריה המשפחתית, אין מה לציין.

 

בבדיקתו הגופנית, הרושם הוא כי החולה באי-נוחות קלה, ללא חום, לחץ דם של 137/88 מ"מ כספית, דופק של 67 נשימות לדקה וקצב נשימות של 14 נשימות לדקה. ריוויון החמצן בדמו עמד על 99% באוויר חדר. אין עדות להרחבה של ורידי הצוואר, הריאות נקיות ובהאזנה ללב הקצב סדיר, ללא איוושה, שפשוף או קצב גאלופ. הבטן מתוחה, עם עמימות נודדת ורגישות דיפוזית קלה. בבדיקת העור אין עדות לצהבת, סימני כלי דם ורידיים (Caput Medusae), או טלנגיאקטזיות. הרגליים חמות, ללא עדות לבצקת. יתר הבדיקה הגופנית בגדר הנורמה.

 

הבטן המורחבת והמתוחה והעמימות הנודדת מעידות על מיימת, אולם אין ביטויים עוריים של שחמת הכבד. ההיסטוריה של תפליט פריקרדיאלי ופלאורלי מעלה את האפשרות של תהליכים דלקתיים דיפוזיים של הסרוזה (דוגמת לופוס או שחפת), שחיקו תחילה תמונה של דלקת ריאות וכעת מערבים את הפריטונאום. למרות שאין סיפור משפחתי בולט, עולה אפשרות למחלות כבד תורשתיות דוגמת המוכרומטוזיס או מחלת ווילסון. בהעדר הרחבת ורידי הצוואר, בנוכחות בדיקת לב תקינה ובהעדר בצקות ברגליים, אין עדות התומכת באבחנה של אי-ספיקת לב או פריקרדיטיס קונסטריקטיבית.

 

הספירה הלבנה הינה 10,300 תאים לממ"ק, עם רמת המוגלובין של 14.3 גרם לד"ל, וספירת טסיות של 179,000 לממ"ק. ריכוז הנתרן בדם הוא 138 מ"מול לליטר, אשלגן 4.2 מ"מול לליטר, קריאטינין 0.9 מ"ג לד"ל, סוכר 98 מ"ג לד"ל, AST של 23 יחידות לליטר, ALT של 29 יחידות לליטר, Alk. Phosphatase של 122 יחידות לליטר, בילירובין כולל של 2.1 מ"ג לד"ל, בילירובין ישיר של 1.0 מ"ג לד"ל, חלבון כולל של 7.3 גרם לד"ל, אלבומין 4.1 גרם לד"ל וליפאז 14 יחידות לד"ל. זמן PT עמד על 12.7 שניות (INR = 1.2) ו-PTT על 29.9 שניות.

 

בבדיקת אק"ג הודגם קצב סינוס עם הגדלת פרוזדור ימין. בבדיקת אולטרה-סאונד של הבטן הייתה עדות למיימת בולטת והגדלת טחול, עם עליה קלה בצפיפות הכבד. בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והאגן הודגמה מיימת מאסיבית וטחול מוגדל.

 

לחולה אין עדות מעבדתית לשחמת הכבד, למעט היפרבילירובינמיה קלה. העדות להגדלת הפרוזדור הימני בבדיקת אק"ג מעלה את האפשרות לאי-ספיקת לב ימנית, למרות שבבדיקה הגופנית אין עדות לבצקת היקפית או הרחבת ורידי צוואר. יש להעריך מחדש את הלחץ בורידי הצוואר, מאחר שייתכן ולחץ מוגבר יזוהה רק בתנוחות שונות של המטופל. הטחול מוגדל, ובכבד שינוי קל בפרנכימה של הכבד שזוהתה בבדיקת האולטרה-סאונד. מחלת כבד אלכוהולית לא-מפוצה אינה-סבירה, לאור גילו הצעיר של החולה ובדיקות המעבדה. יש לקחת בחשבון מצבים המובילים להסננה של הכבד והטחול, דוגמת לימפומה, שחפת או סרקואידוזיס.

 

בוצע ניקור מיימת עם הוצאת 3.5 ליטר נוזל צהוב צלול. מבדיקות הנוזל עולה נוכחות של 245 תאים לבנים למ"ל (32% נויטרופילים, 28% לימפוציטים, 39% היסטיוציטים ו-1% בזופילים) ו-1095 תאים אדומים לממ"ק. ריכוז אלבומין של 2.5 גרם לד"ל, עם הפרש SAAG (Serum Albumin-Ascites Albumin) של 1.6 גרם לד"ל, רמת חלבון כוללת של 4.7 גרם לד"ל, LDH של 106 יחידות לליטר, עמילאז 18 יחידות לליטר וטריגליצרידים 56 מ"ג לד"ל. צביעת גרם הייתה שלילית. בתרביות חיידקים ופטריות לא הייתה צמיחה. צביעה ל-AFB (Acid Fast Bacilli) הייתה שלילית; תוצאות תרביות מיקובקטריה עדיין בעבודה. בדיקות ציטולוגיה של הנוזל לא הדגימו תאים ממאירים.

 

העליה בהפרש SAAG מכוונת ליתר לחץ פורטאלי כגורם למיימת. לכן, שחמת הכבד, אי-ספיקת לב ותסמונת Budd Chiari סבירות יותר מפיזור גרורתי לפריטונאום או שחפת. גם רמת הנויטורפילים הנמוכה בנוזל המיימת ותוצאות צביעת גרם ותרביות אינן תומכות בזיהום, והבדיקות הציטולוגיות והנתונים הזמינים אינם תומכים במחלה ממארת.

בחולים עם מיימת על-רקע לבבי קיים יחס SAAG מוגבר, רמת חלבון מוגברת בנוזל הפריטונאלי ואנזימי כבד בגדר הנורמה. בדיקת אקו-לב תסייע בהערכת תפקוד החדר הימני, הפריקרד והלחצים בעורק הריאתי.

 

בדיקות הנוגדנים כנגד נגיף HBV (Hepatitis B Virus) היו שליליות, וכך גם הבדיקות כנגד נגיף HCV (Hepatitis C Virus), HIV (Human Immunodeficiency Virus) ו-ANA (Antinuclear Antibodies). רמות Alpha1-Antitrypsin עמדו על 224 מ"ג לד"ל (טווח תקין, 113-263), רמות פריטין בדם היו 602 ננוגרם למ"ל, ריוויון טרנספרין של 13%, רמת צרולופלזמין של 33 מ"ג לד"ל (טווח תקין של 16-36), ריכוז BNP של 101 פיקוגרם למ"ל (ערך תקין מתחת ל-100), ורמת AFP (Alpha Fetoprotein) של 3.2 ננוגרם למ"ל (ערך תקין מתחת ל-7.9). רמת נחושת בשתן במהלך 24 שעות הייתה 24 מיקרוגרם לסך הנפח (ערך תקין, מתחת ל-55). בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית של הכבד הדגימה לובולציה פרנכימתית קלה, לא-ספציפית, ללא תרומבוזיס של ורידי הכבד או הוריד הפורטאלי.

 

בדיקות מעבדה לגורמים שונים למחלת כבד כרונית העלו חרס. לא הייתה עדות לחסימה של כלי דם. יש לתת את הדעת לגורמים אחרים למיימת. לאור רמת BNP נמוכה, הסבירות לאי-ספיקת לב שמאלית או אי-ספיקה דו-חדרית נמוכה, אך הדבר עשוי להופיע במקרים של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית.

 

ביופסיה של הכבד דרך ורידי הצוואר הדגימה פיברוזיס סביב התאים והרחבה סינוסואידלית המתאימה לחסימה כרונית של הזרימה הורידית, אך ללא עדות לשחמת הכבד. בדיקת מנומטריה הדגימה לחץ מוגבר בורידי הפרוזדור (32 מ"מ כספית) ובורידי הכבד (30 מ"מ כספית), ללא מפל בין מערכת כלי הדם של הכבד ומערכת כלי הדם הסיסטמית מפל לחצים של 32 מ"מ כספית).

 

בדיקת אקו-לב הייתה קשה לביצוע מבחינה טכנית, אך הדגימה גודל ותפקוד תקין של חדר שמאל, ללא עדות למחלה מסתמית, והגדלה קלה של הפרוזדור והחדר הימני. הודגמה "קפיצה" אבנורמלית במחיצה הבין-חדרית. הלחץ הסיסטולי של החדר הימני היה 20 מ"מ כספית על-בסיס לחץ משוער בפרוזדור הימני של 5 מ"מ כספית.

 

שני ממצאים חשובים היו העדר מפל לחצים בין מערכת כלי הדם של הכבד ומערכת כלי הדם הסיסטמית,השוללים יתר לחץ דם פורטאלי ממקור כבדי, ועדות ללחץ מוגבר בצד הימני של הלב. על-בסיס מדידות לחץ בפרוזדור הימני של 32 מ"מ כספית, הלחץ הסיסטולי בחדר הימני קרוב ל-50 מ"מ כספית. הממצאים ההיסטולוגיים בבדיקת הכבד מעידים על גודש כרוני.

האבחנה המבדלת העיקרית בשלב זה הינה בין יתר לחץ דם ריאתי ובין פריקרדיטיס קונסטריקטיבית המובילים לגודש כבדי; קרדיומיופתיה רסטריקטיבית הינה שיקול נוסף. הקפיצה במחיצה הבין-חדרית עשויה להצביע על עומס לחץ החדר הימני או התאמה בין מדורי הלב הימניים והשמאליים; מדובר בתופעה נפוצה במקרים של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית. בדיקת דופלר אקו-לב מסייעת בהבחנה בין פריקרדיטיס קונסטריקטיבית ובין קרדיומיופתיה רסטריקטיבית. אין עדות לעיבוי פריקרדיאלי בבדיקת אקו-לב, אך בדיקות MRI או CT הן בדיקות רגישות יותר. ניתן לערוך צנתור לב ימני להערכת המאפיינים ההמודינאמיים.

 

צנתור לב ימני ושמאלי הדגימו עליה והשתוות של הלחץ בפרוזדור הימני (29 מ"מ כספית), בלחץ PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, 30 מ"מ כספית), לחץ בעורק הריאה (45/30 מ"מ כספית), לחץ דיאסטולי בחדר הימני 30 מ"מ כספית) ולחץ דיאסטולי בחדר השמאלי (30 מ"מ כספית). המדד הלבבי (Cardiac Index) היה נמוך. בבדיקות שנעשו במהלך צנתור לב ימני נרשמה עליה בשאיפה בלחץ בוריד הנבוב העליון (Kussmaul's Sign).

זוהו גם צניחה ופלאטו (סימן Square Root Sign) של הלחץ החדר הימני והתלות בפעילות החדר הימני והשמאלי. אנגיוגרפיה כלילית הייתה תקינה. בדיקת CT של החזה הדגימה לימפאדנופתיה קלה ולא-ספציפית בקשריות במיצר ובבית השחי השמאלי (ככל הנראה תגובתיות), אך ללא עיבוי פריקרדיאלי. בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית של הלב הדגימה הגדלה של שני הפרוזדורים, הרחבה של הוריד הנבוב התחתון והוריד הכבדי, קפיצה במחיצה החדרית ועיבוי פריקרדיאלי.

 

הממצאים ההמודינאמיים וההדמיתיים מתאימים כולם לאבחנה של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית. למרות שהלחץ בורידי הצוואר לא היה מוגבר בבדיקה גופנית, ייתכן כי הדבר נובע מכך שגובה העמודה היה גדול מדי או מאחר שהבדיקה לא נערכה נכונה.

 

מרבית המקרים של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית הם אידיופתיים, אך בנוכחות היסטוריה של מחלה פלאורלית ופריקרדיאלית שנתיים מוקדם יותר, עם לימפאדנופתיה במיצר ובבית השחי השמאלי, בלווי קשריות ריאתיות קטנות, עולה האפשרות למחלה מערכתית. לאור העדר מאפיינים אחרים המתאימים למחלת לופוס ובדיקת ANA שלילית, לא סביר כי זו האבחנה במקרה זה. זיהום חד בשחפת עשוי להוות את הגורם לדלקת ריאות בעברו של המטופל. לעיתים מתבלבלים בין דלקת ריאות וסרקואידוזיס, למרות שמעורבות סרוזאלית דיפוזית אינה-נפוצה. יש לקחת בחשבון אפשרות של לימפומה, אך לא סביר כי זהו ההסבר לתחלואה שנתיים מוקדם יותר.

יש לערוך בדיקות היסטולוגיות ותרביות מדגימות לאחר הסרה תרפויטית של הפריקרד, אך גם עם בדיקות אלו, בעד 50% מהמקרים של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית לא מזהים את הגורם.

החולה הופנה לניתוח להסרת שכבת הפריקרד. לאחר הניתוח חל נרמול כמעט מיידי בלחצי המיצוי ובתפוקת הלב. בדיקה פתולוגית של הפריקרד הדגימה Fibrosing Pericarditis, ללא גרנולומות. צביעת גראם, צביעות ל-AFB ותרביות של הפריקרד לחיידקים, פטריות וחיידקי AFB היו שליליות.

שבעה חודשים לאחר הניתוח, החולה דיווח על ירידה של 13.6 ק"ג במשקל גופו, שיפור דרמטי בכושר הגופני, ללא נפיחות בטנית.

 

פרשנות

המקרה מדגים מקרה חריג של מיימת בגבר צעיר. הגורם הנפוץ ביותר למיימת בארצות הברית הוא שחמת הכבד, כאשר סרטן הינו הגורם השני בשכיחותו, בשיעור נמוך בהרבה, ולאחר מכן אי-ספיקת לב ימנית, שחפת,  מחלות לבלב ומחלות זיהומיות והמטולוגיות נדירות. מאחר ששחמת כבד הינה מחלה פחות נפוצה בצעירים, יש מקום לקחת בחשבון גורמים אחרים במקרה זה. בנוכחות מיימת, להערכת הלחץ בורידי הצוואר חשיבות רבה, מאחר שלעיתים קרובות עשויה להבחין בין גורמים לבביים ולא-לבביים. במקרה זה, העובדה שלא זוהה הלחץ המוגבר בורידי הצוואר הובילה לעיכוב באבחנה ולבדיקות נרחבות.

קשה לזהות לחץ מוגבר בורידי הצוואר, גם כאשר הבדיקה נעשית ע"י מומחים מנוסים. הקורלציה הכוללת בין ההערכה הקלינית של לחץ ורידי הצוואר ובין מדידה ישירה של הלחץ הורידי המרכזי ע"י צנתר המוחדר לוריד מרכזי נמוכה. במקרה זה, ייתכן כי אחד הגורמים לכך שלא זוהה הלחץ המוגבר בורידי הצוואר נבעה מעליה קיצונית בלחץ הורידי. הדרך הטובה ביותר להעריך את הלחץ בורידי הצוואר הינה ע"י זיהוי הדופק בוריד הג'גולרי הפנימי כאשר הנבדק שוכב בזוית של 30-45 מעלות וכן בישיבה זקופה. כאשר הלחץ בורידי הצוואר עולה על 20 ס"מ (מקביל ל-15 מ"מ כספית), ייתכן כי לא ניתן יהיה לזהות כלל את הדופק, מאחר שהוא יהיה מעל זווית הלסת במרבית הנבדקים בזמן ישיבה זקופה.

בנוכחות מדד SAAG מוגבר מדובר ביתר לחץ דם פורטאלי, אך מגוון בדיקות מעבדה שללו גורמים נפוצים לשחמת הכבד. עליה בולטת בלחץ בפרוזדור הימני והעדר מפל בין מערכת כלי הדם הכבדית ומערכת כלי הדם הסיסטמיים או בבדיקת מנומטריה של הכבד מעידים על אי-ספיקת לב ימנית כמקור ליתר לחץ דם פורטאלי. שוויון הלחצים הדיאסטוליים והתלות ההדדית בין החדרים בצנתור לב ימני ושמאלי מאשרים את האבחנה של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית כמקור לאי-ספיקת לב ימנית והמיימת במקרה זה.

 

פריקרדיטיס קונסטריקטיבית נובעת מדלקת, הצטלקות ופיבורזיס של הפריקרד, עם התפתחות שק הפוגע במילוי הדיאסטולי של הלב. גורמים לפריקרדיטיס קונסרטיקטיבית כוללים מחלות דלקתיות דוגמת לופוס, או סרקואידוזיס; אולם, מרבית המקרים הם אידיופתיים. במקרה הנוכחי הגורם היה דלקת ריאות נגיפית שנתיים קודם לכן, התסמינים של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית נובעים לרוב מגודש ורידי סיסטמי ותפוקת לב ירודה. בעוד שלחץ מוגבר בורידי הצוואר קיים בכמעט כל החולים עם פריקרדיטיס קונסטריקטיבית, בצקת היקפית אינה מופיעה בכרבע מהחולים, בעיקר בשלבי מחלה מוקדמים ופחות מ-6% מהחולים מציגים תסמינים בטניים בעיקרם.

 

בדיקות הדמיה לא-פולשניות מסייעות באבחנה של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית, אך אינן תמיד חד-משמעיות. עיבוי פריקרדיאלי בבדיקות CT או MRI אינו קיים בעד 28% מהחולים עם פריקרדיטיס קונסטריקטיבית מוכחת בביופסיה. ממצאים אקו-קרדיוגרפיים לא מזוהים לעיתים כאשר הבדיקות קשות לביצוע מסיבות טכניות או כאשר לא מחפשים באופן ספציפי אחר סימנים לפריקרדיטיס קונסטריקטיבית. לסיום, מאחר ששריר הלב כלוא בשק פריקרדיאלי נוקשה, רמות BNP לרוב תקינות או רק מעט מוגברות בשל העדר מתיחה של שריר הלב. רמת BNP תקינה בהקשר זה עשויה להוביל רופאים לשלול בשוגג גורם לבבי למיימת.

 

עליה והשתוות לחצים דיאסטוליים בצנתור כלילי אופייניים לחולים עם פריקרדיטיס קונסטריקטיבית. מילוי חדרי מהיר בשלב מוקדם ואיטי בשלב מאוחר בשל השק הפריקרדיאלי הנוקשה, וזוהי הסיבה לירידה החדה של גל Y בלחץ בפרוזדור הימני ותמונת Dip & Plateau של הלחץ החדרי. למרות שדפוס המודינאמי זה עשוי להופיע גם בגורמים אחרים לאי-ספיקת לב, דוגמת קרדיומיופתיה רסטריקטיבית, והתלות ההדדית בין החדרים, מבחינה באופן מהימן בין פריקרדיטיס קונסטריקטיבית ובין גורמים אחרים.

 

מרבית החולים עם פריקרדיטיס קונסטריקטיבית נדרשים להסרה כירורגית של הפריקרד. הסרת רקמת הפריקרד מבוצעת לרוב בהצלחה. יתרה מזאת, ההחלמה אורכת לעיתים מספר שבועות. בחולים בהם המצב התקדם עד להפרעה בתפקוד  החדרים, ירידה חמורה בתפקוד הלב, קכקסיה ופגיעה בתפקוד איברי מטרה, התועלת המעטה ביותר.

 

האבחנה של פריקרדיטיס קונסטריקטיבית במקרה זה התעכבה בשל שתי סיבות: נדירות האבחנה וכשלון זיהוי הלחץ המוגבר בורידי הצוואר בבדיקה הראשונית. המקרה מציג את חשיבות ההתייחסות למידע הקליני מזוויות שונות בדרך לאבחנה הנכונה בחולים עם מצבים מורכבים.

 

 

N Engl J Med 2011; 364:1350-1356

www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps0910164

סגור חלון