Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/08/2011 ליקוי קוגניטיבי קל - ניתוח מקרה מתוך ה-NEJM

אישה בת 70 שמה לב לכך שהיא נוטה לשכחה מוגברת במהלך 6-12 החודשים האחרונים. למרות שמאז ומעולם התקשתה לזכור את שמות מכריה, כעת היא מתקשה לעקוב אחר פגישותיה ושיחות הטלפון האחרונות שלה. ההחמרה הייתה הדרגתית והחולה עדיין עצמאית בתפקודה; נוהגת ברכב, משלמת את חשבונותיה ובעלת מראה תקין. בדיקת המצב המנטאלי מעלה קושי קל בהיזכרות מאוחרת של ארבע מילים, אך התוצאות פרט לכך היו תקינות. האם החולה סובלת מליקוי קוגניטיבי קל? כיצד יש לנהל את המקרה?

 

הבעיה הקלינית

ליקוי קוגניטיבי קל, ובאנגלית Mild Cognitive Impairment (או MCI) הינו שלב ביניים בתפקוד הקוגניטיבי, בין השינויים המופיעים עם הגיל ובין אלו העונים לקריטריונים של דמנציה ולעיתים קרובות מחלת אלצהיימר. במהלך החיים, במרבית האנשים חלה התדרדרות קוגניטיבית הדרגתית, לרוב עם פגיעה בזיכרון; לרוב מדובר בהתדרדרות מינורית, שאינה פוגעת ביכולת התפקודית. מיעוט החולים, כ-1 מכל 100, יזכו לחיות ללא התדרדרות קוגניטיבית במהלך חייהם ומזדקנים בהצלחה. עם זאת, חלק ממאפייני הזקנה כוללים התדרדרות של התפקוד הקוגניטיבי מעבר לזו המופיעה באופן טיפוסי עם הגיל; לעיתים קרובות, החולים שמים לב להתדרדרות וכך גם הסובבים אותם.

 

ליקוי קוגניטיבי קל מסווג לשני תת-סוגים: אמנסטי ולא-אמנסטי. ליקוי קוגניטיבי קל אמנסטי משמעו הפרעה משמעותית בזיכרון, שאינה עונה על הקריטריונים לדמנציה. באופן טיפוסי, חולים אלו ובני משפחתם מודעים לשכחה מופרזת. עם זאת, יתר היכולות הקוגניטיביות, דוגמת תפקוד ניהולי, שימוש בשפה וכישורים מרחביים, יחסית שמורים, והפעילויות הפונקציונאליות שמורות.

 ליקוי קוגניטיבי קל שאינו-אמנסטי מתאפיין בירידה עדינה בתפקודים שאינם נוגעים לזיכרון, עם השפעה על הקשב, שימוש בשפה או יכולת מרחבית. סוג זה פחות נפוץ. במחקרים קליניים שכללו חולים עם ליקוי קוגניטיבי קל אמנסטי, למעלה מ-90% מאלו עם התקדמות לדמנציה הציגו סימנים קליניים למחלת אלצהיימר.

לפי ההערכות, שכיחות ליקוי קוגניטיבי קל במחקרים מבוססי-אוכלוסייה נעו סביב 10-20% באנשים מעל גיל 65.

מספר מחקרים מצאו כי באנשים עם ליקוי קוגניטיבי קל קיים סיכון מוגבר להתפתחות דמנציה. בהשוואה להיארעות דמנציה באוכלוסיה הכללית בארצות הברית, הנעה סביב 1-2% בשנה, ההיארעות בחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל גבוהה משמעותית, עם שיעור שנתי של 5-10%.

למרות שיש נתונים לפיהם שיעורי הנסיגה לתפקוד קוגניטיבי תקין מגיעים ל-25-30%, ממחקרים שפורסמו לאחרונה עולה כי מדובר בשיעורים נמוכים יותר. יתרה מזאת, חזרה לתפקוד קוגניטיבי תקין אינה שוללת החמרה נוספת בשלב מאוחר יותר. דרושות תקופת מעקב ארוכות יותר על-מנת להעריך טוב יותר את הנושא.

 

שיטות ועדויות

הערכה

עבור הרופא, הבחנה בין ליקוי קוגניטיבי קל ובין הזדקנות תקינה עשויה להיות אתגר לא פשוט. שכחה קלה, דוגמת איבוד חפצים וקושי בהיזכרות במילים, עשויה להופיע כחלק מהתהליכים המופיעים עם התקדמות הגיל. אובדן הזיכרון בחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל אמנסטי בולטת יותר. באופן טיפוסי, הם מתחילים לשכוח מידע חשוב שבעבר יכלו לזכור בקלות, דוגמת פגישות, שיחות טלפון או אירועים בעלי עניין לאחרונה. עם זאת, כמעט כל התפקודים האחרים שמורים. השכחה בולטת למכריהם של החולים, אך לא לצופים מהצד שאינם מכירים את החולים.

 

ההיסטוריה של החולה מעלה את החשד להתדרדרות קוגניטיבית, לרוב הפרעה בזיכרון, ולעיתים נדרשות בדיקות נוירו-פסיכולוגיות לאישור ההתדרדרות בתפקוד, בעיקר במקרים בהם החסרים עדינים במיוחד. בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות לסייע בהבחנה בין מקרים קלים ובין הזדקנות תקינה, אך אינן מבוצעות על-בסיס שגרתי לקביעת האבחנה.

הערכה מנטאלית קצרה, דוגמת מבחן מיני-מנטל, לרוב אינה רגישה להערכת הפרעה מוקדמת; אמצעים שימושיים יותר כוללים את מבחן Short Test of Mental Status ו-Montreal Cognitive Assessment.

ההבחנה בין ליקוי קוגניטיבי קל ובין דמנציה לרוב נעשית בנקל. בחולים עם דמנציה, החדרים הקוגניטיביים משפיעים על התפקוד בחומרה הפוגעת בתפקוד העצמאי בקהילה. אבחנת דמנציה נתמכת בעזרת כלים שונים דוגמת שאלון Functional Activities Questionnaire. עם זאת, אנמנזה מקיפה לעיתים קרובות מספקת לקביעת האבחנה.

 

גורמי סיכון וניבוי

אחת השאלות הנפוצות מצד חולים עם ליקוי קוגניטיבי קל ובני משפחתם נוגעת לסיכויי ההתקדמות לדמנציה עם הזמן. למרות שקצב ההתקדמות בחולים אלו נע סביב 10% בשנה, ישנם גורמים המנבאים התקדמות מהירה יותר. דרגת הליקוי הקוגניטיבי הינה גורם מנבא קליני להתקדמות, הצפויה להיות מהירה יותר בחולים עם ליקוי בסיסי חמור יותר, ככל הנראה מאחר והם קרובים יותר לסף לאבחנת דמנציה. ההתקדמות לדמנציה מהירה יותר גם בנשאי אלל ε4 Apolipoprotein, אך כיום לא מומלץ לערוך בדיקות אלו על-בסיס שגרתי.

 

ממצאים שונים בבדיקות הדמיה ובדיקות לסמנים ביולוגיים עשויים לזהות חולים בסיכון להתקדמות מהירה יותר לדמנציה. למרות שמדובר במדדים מבטיחים, אין מקום לשימוש שגרתי באמצעים אלו, לאור העדר הסטנדרטיזציה בטכניקות הבדיקה.

 

הדרך הטובה ביותר לניבוי התקדמות ליקוי קוגניטיבי קל לדמנציה הינה באמצעות בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית. בחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל אמנסטי, מדידות נפח היפוקמפוס שעמדו על מתחת לאחוזון 25 לגיל ומין ניבאו סיכון להתקדמות לדמנציה בתוך שנתיים, בשיעור גבוה פי 2-3 בהשוואה לאלו עם נפח היפוקמפוס באחוזון 75 ומעלה. עם זאת, בשלב זה אין קריטריונים מקובלים להערכת התקדמות על-סמך בדיקת MRI.

 

טכניקות הדמיה תפקודיות, דוגמת FDG-PET עשויות להעיד על סיכון מוגבר להתקדמות מהירה מליקוי קוגניטיבי קל למחלת אלצהיימר בחולים עם מטבוליזם ירוד באזור טמפוראלי ופריאטלי.

 

הערכת סמנים בנוזל השדרה עשויה לסייע בהערכת הסיכון להתקדמות למחלת אלצהיימר. סמנים אלו כוללים רמות נמוכות של β-Amyloid Peptide 42 (Aβ42) ורמות מוגברות של חלבון טאו (tau) בנוזל השדרה.

 

בדיקות הדמיה מולקולאריות, בעיקר פלאקים של עמילואיד במוח עשויות לסייע בהערכת הסיכון. במספר מחקרים בחולים על ליקוי קוגניטיבי קל עם עדות לעמילואיד בבדיקת PET תועדה התקדמות מהירה יותר למחלת אלצהיימר, בהשוואה לחולים ללא עמילואיד.

 

טיפול

מנקודת מבט קלינית, אין לסווג חולים עם ליקוי קוגניטיבי קל כחולים עם מחלת אלצהיימר מוקדמת, פרודרום של מחלת אלצהיימר או ליקוי קוגניטיבי קל מסוג מחלת אלצהיימר, מאחר שהחולים או בני משפחתם עשויים לשמוע את המונח "מחלת אלצהיימר" ולהבין באופן שגוי את המצב לאשורו. על הרופאים להבהיר כי ליקוי קוגניטיבי קל הינו מצב אבנורמלי, אך התוצאה המדויקת שלו אינה ברורה.

 

כיום, אין תרופה המאושרת ע"י ה-FDA לטיפול בליקוי קוגניטיבי קל. מספר מחקרים מבוקרי-פלסבו לא הדגימו ירידה משמעותית בהתקדמות לדמנציה בחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל שטופלו בתרופות שונות המשמשות לטיפול במחלת אלצהיימר.

 

יש עדויות ליתרון אפשרי לשיקום קוגניטיבי, כולל שימוש בקיצורים, אסוציאציות ותוכניות אימון בעזרת מחשב. סקירה סיסטמית שפורסמה לאחרונה הדגימה שיפור משמעותי בתפקוד הקוגניטיבי בתום תכנית שיקום קוגניטיבי.

 

מנתונים תצפיתיים עולה קשר בין נוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולאריים בחולים עם ליקוי קוגניטיבי קל ובין סיכון מוגבר להתקדמות לדמנציה. יש להתייחס לגורמי סיכון אלו, למרות שאין עדות דפיניטיבית לכך שטיפול בגורמי הסיכון מביא להאטת התקדמות המחלה.

 

סיכום ומסקנות

התיאור במקרה הינו של אישה בת 70, המתלוננת על שכחה, אך פרט לכך מתפקדת באופן תקין. מכאן עולה חשד לליקוי קוגניטיבי קל אמנסטי. יש לערוך בדיקה נוירולוגית, כולל הערכת מצב מנטאלי, במטרה לתעד באופן אובייקטיבי את מצבה הקוגניטיבי. יש לשלול דיכאון. ייתכן ויש מקום להפנותה לבדיקה נוירו-פסיכולוגית. תיעוד של הפרעה בזיכרון שאינה פרופורציונאלית לליקוי הצפוי, לאור גילה והשכלתה, עם מעורבות מינימאלית של תפקודים קוגניטיביים אחרים, דוגמת קשב, תפקוד ניהולי, כישורי שפה וכישורי מרחב, ויכולת תפקוד עצמאית, יאשרו את האבחנה של ליקוי קוגניטיבי קל אמנסטי.

 

ניתן לערוך בדיקת MRI לשלילת מצבים אחרים העשויים להביא לאובדן זיכרון (דוגמת מחלת כלי דם, גידול, או הידרוצפלוס); התוצאות עשויות גם להצביע על שינויים (דוגמת אטרופיה של ההיפוקמפוס) המעידים על סיכון מוגבר להתקדמות מהירה למחלת אלצהיימר, אם כי דרושים נתונים נוספים בכדי להצדיק עריכת בדיקת MRI למטרה זו.

 

מומלץ לבצע הערכה קלינית חוזרת בתוך שישה חודשים, במטרה לקבוע אם חלה החמרה בשכחה. בשלב זה, לא מומלץ לערוך בדיקות להערכת הסיכון להתקדמות (דוגמת FDG-PET או מדידות סמנים ביולוגיים בנוזל השדרה) אך יש לעודד את החולה לשקול השתתפות במחקרים להערכת כלים אלו. יש להסביר לה כי כיום אין טיפולים תרופתיים מאושרים ע"י ה-FDA למטרה זו; כמו כן, יש לסקור את התוצאות השליליות של מחקרים להערכת טיפולים תרופתיים עד כה ולהסביר את העלויות והסיכון לתופעות לוואי של טיפול תרופתי.

 

יש מקום להמליץ על פעילות אירובית, מעורבות בפעילויות אינטלקטואליות ובפעילויות חברתיות, מאחר ואלו עשויות להועיל ואינן כרוכות בסיכון, אם כי דרושים נתונים נוספים לאישור יעילותן בהפחתת הסיכון להתקדמות לדמנציה של מחלת אלצהיימר.

 

למאמר

 

N Engl J Med 2011; 364:2227-2234

 

 

סגור חלון