Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/08/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/08/2011 ההמתנה - תאור מקרה מתוך NEJM

היא הייתה אישה בת 69 שנים ולמעט מחלת לב קלה, הייתה במצב בריאותי מצוין. יום אחד, במהלך שעות הבוקר, היא שמה לב כי פעימות הלב שלה אינן-סדירות וחשה קוצר נשימה קל. כאשר ערכה בדיקה עצמית של לחץ הדם בביתה, מצאה כי קצב הלב שלה היה 130 פעימות לדקה. מאחר שלחץ הדם היה יציב, היא החליטה לוותר על הטלפון לאמבולנס ובמקום זאת ביקשה מבעלה כי יסיע אותה לבית החולים הקרוב – אחד מהמרכזים האקדמיים המובילים בחוף המערבי.

 

לאחר המתנה של כשעה לבדיקת רופא, היא אובחנה עם פרפור פרוזדורים מהיר סביב השעה 8 בערב יום חמישי. לאור גילה, הצוות בחדר מיון והקרדיולוג היועץ החליטו על אשפוזה לבית החולים. הצוות הרפואי החל בטיפול תוך-ורידי בהפרין, כאשר התכנית הייתה לערוך בדיקת אקו-לב דרך הוושט במטרה לאשר כי אין קריש בפרוזדור.

 

מאחר שלא הייתה מיטת אשפוז פנויה, החולה נותרה במהלך הלילה בחדר המיון. המיטה הצרה והרעש והאור החזק במסדרונות חדר המיון הפריעו לשינה. ביום למחרת, מעט לפני שעות הצהריים, הועברה החולה למיטת אשפוז באחת המחלקות.

 

בשעה מוקדמת אחר הצהריים, הקרדיולוג ביקר את החולה והודיע לה כי מאחר ואשפוזה נדחה, לא ניתן יהיה להשלים את הפרוצדורה לפני תום יום העבודה. לפיכך, היא תישאר באשפוז לקבלת טיפול תוך-ורידי בהפרין וטיפול פומי בקומדין במהלך סוף השבוע ותעבור בדיקת TEE והיפוך קצב ביום שני.

 

למחרת, ללא אזהרה, החולה פיתחה שבץ מוחי מאסיבי על-רקע תסחיף. הקריש חסם את עורק התרדמה הימני המשותף והתפשט לענפים התוך-גולגולתיים. בתוך דקות, הופיעו סימנים של תסמונת MCA (Middle Cerebral Artery). נוירו-כירורג הבהיל את החולה לחדר ניתוח וניסה להוציא את התסחיף. לרוע המזל, הפרוצדורה קרעה את עורק התרדמה הפנימי. בשל נוגדי הקרישה בגופה, במהירות החל דימום תוך-גולגולתי, שהוביל להרנייאציה של גזע המוח. במהלך היומיים הבאים, החולה הונשמה ביחידת טיפול נמרץ ללא עדות להחלמה נוירולוגית. בני המשפחה ביקשו להמשיך בהנשמה המכאנית עד להשלמת סידורי הלוויה. באותה נקודה, הופסקו מאמצי ההחייאה – 112 שעות לאחר שנכנסה לבית החולים.

 

ייתכן והעיכובים השונים בטיפול במקרה זה לא שיחקו תפקיד במותה. אחרי הכל, מדובר באישה בת 69 עם מחלת לב כרונית. עם זאת, התחלה מוקדמת וניטור הדוק של הטיפול נוגד הקרישה עשויים היו למנוע התפתחות קריש שבסופו של דבר השתחרר ונסחף. מאחר שבתנאי חדר מיון קשה לנטר עירוי תוך-ורידי למשך זמן ממושך, יש לערוך ויתורים מסוימים באיכות הטיפול בחולים. במידה והיפוך הקצב היה מבוצע זמן קצר לאחר הגעתה לחדר המיון, ייתכן והחולה הייתה בחיים היום. לעולם לא ניתן יהיה לדעת לבטח. דבר אחד הינו ודאי: אישה אינטליגנטית, שאהבה את בעלה ובנה, הלכה לעולמה.

 

הקרדיולוג שדחה את הטיפול בחולה, מעולם לא שב. אחד הרופאים היחידים שהכיר באובדן של המשפחה היה אחד הסטאז'רים ביחידת טיפול נמרץ, שהציע את תנחומיו לבני המשפחה בפרוזדור המחלקה. עם זאת, כאשר ברור היה כי מצבה אינו הפיך, אותו סטאז'ר הסביר גם לבני המשפחה כי אין עוד טעם במאמצי ההחייאה וכי המיטה ביחידת טיפול נמרץ נדרשת עבור חולים אחרים והוסיף כי בעיניו אי-הפסקת מאמצי ההחייאה הינם מעשה אנוכי. מילותיו פגעו בבני המשפחה, כפי שהם מספרים, אך היו נכונות.

 

מקרים טראגיים כאלו מתרחשים על-בסיס יומי בחדרי מיון בארצות הברית. הגורמים התורמים לצפיפות בחדרי המיון וההשלכות של הדבר תועדו בדו"חות שונים. חדר מיון צפוף הינו איום הן לבריאות החולה והן לבריאות הציבור. עם זאת, אילוצים כלכליים של בית החולים גוברים על בטיחות החולים. מאחד הדו"חות בנושא עלה כי מנהלי בתי חולים רבים סובלים חדרי מיון צפופים ואף מסיטים אמבולנסים לבתי חולים אחרים במקום לבטל אשפוזים אלקטיביים.

 

חדרי מיון צפופים הינם רק חלק מהבעיה. העדר זמינות ניתוחים בבית החולים מהווה סוגיה נוספת. תמותה, תחלואה ופציעות עשויות להופיע בכל שעה ובכל יום, אך במרבית בתי החולים רוב הניתוחים מבוצעים רק חמישה ימים בשבוע. לפערים בסופי שבוע או לאחר שעות העבודה השלכות חמורות; שיעורי התמותה עקב אוטם לבבי חד ומצבים אחרים בהם ישנה חשיבות קריטית לזמן גבוהים משמעותית במהלך סופי שבוע, מאשר במהלך ימות השבוע.

 

המתנה ממושכת לניתוח אלקטיבי עשויה להיות מטרידה, אך לעיתים רחוקות מסכנת חיים. ההמתנה החשובה היא ההמתנה לטיפול דחוף דוגמת מכת חשמל עקב דום-לב מחוץ לכתלי בית החולים, ניתוח עקב חבלות טראומטיות, התחלת טיפול אנטיביוטי עקב דלקת קרום המוח וזיהומים חמורים אחרים, וצנתור כלילי עקב אוטם לבבי חד עם עליות מקטע ST.

 

אישור יוזמת Affordable Care Act עשויה להביא לכך שמקרים דוגמת המתואר יהיו נפוצים יותר, כאשר 32 מיליון אמריקאים יפנו לחדרי מיון שכבר מוצפים.

 התוצאה תהיה מילוי בתי החולים בחולים המחלימים מניתוחים אלקטיביים עד כדי מחסור במיטות אשפוז לחולים בחדרי מיון. במדינות אחרות, בתי החולים דואגים תחילה לטיפול בכל החולים המצויים בחדרי מיון או ממתינים כמאושפזים ומאפשרים לחדרי הניתוח להמשיך עם ניתוחים אלקטיביים רק במידה ויש עוד מיטות זמינות.

 

אחד הפתרונות האפשריים הינה מתן תגמול ותמריצים, עם תעדוף המשאבים ומיטות בית החולים לחולים עם מצבים דחופים או מצבי חירום, הזקוקים לטיפול רפואי מיידי, יותר מחולים לאחר פרוצדורות אלקטיביות.

 

עם זאת, בעיה זו אינה ניתנת לפתרון ע"י רופאי חדר-מיון, מנתחים והאחיות בלבד. מדובר באחריות המוטלת על בתי החולים ועל מערכת הבריאות כולה.

 

למאמר

 

N Engl J Med 2011; 364:2279-2281

 

 

סגור חלון