Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/09/2011 ענק ישן - ניתוח מקרה מתוך NEJM

אישה בת 71 פונה לרופא המטפל שלה בשל כאבי בטן והזעות לילה. ארבעה שבועות קודם לכן, הופיעו כאבי ראש, עם לחץ בסינוס המקסילארי השמאלי והזעות לילה לסירוגין. על בסיס אבחנה של דלקת של הסינוסים הוחל טיפול באמוקסיצילין. למרות שהתסמינים חלפו בתחילה, לאחר שבוע של טיפול, הופיעו כאבי בטן עמומים ומפושטים, שנמשכו לאורך כל היום. בנוסף, היא מדווחת על יציאות רכות, עם 3-4 פעילויות מעיים ביום; בליווי בחילות וחוסר תאבון; וכן החמרה בהזעות הלילה. במהלך השבועיים שקדמו לפנייתה לרופא המטפל, חלה ירידה של ארבעה קילוגרמים במשקל גופה והישנות כאבי ראש, אך ללא צמרמורות, מלנה, המטוכזיה או אי-נוחות בטנית.

 

המטופלת דיווחה תחילה על לחץ באזור מקסילארי וכאבי ראש. צעד חשוב ראשון בהערכת כאב ראש חדש כולל שלילת האפשרות כי כאב הראש נובע ממחלה אחרת, הדורשת הערכה מיידית. סימנים ותסמינים לכאב ראש משני, כולל הופעה לאחר גיל 50, חסר נוירולוגי מוקדי, חומרה יוצאת דופן, החמרת כאב עם שינוי תנוחה, תסמינים קונסיטיטוציונאלים וחום, מחייבים לעיתים אבחנה וטיפול דחופים. למרות שמדובר באישה מעל גיל 50, התמונה הקלינית אינה מרמזת לכאב ראש משני; עם זאת, בהמשך התפתחו כאבי בטן, בחילות ויציאות רכות בנוסף לתסמינים קונסטיטוציונאליים, כולל חוסר תאבון, ירידה במשקל והחמרת הזעות לילה. הקשר הזמני בין הופעת התסמינים הבטניים, בעיקר שלשולים, ובין הטיפול האנטיביוטי מעלה את החשש מפני קוליטיס על-רקע Clostridium difficile. יש לברר אודות ממאירות או דיכוי חיסוני, העשויים להצביע על אפשרות של הישנות גידול או זיהום אופורטוניסטי, בהתאמה.

  

ההיסטוריה הרפואית של החולה כוללת יתר לחץ דם, תופעת Raynaud, Psoriatic Arthritis ואנמיה של מחלה כרונית. שנה טרם האבחנה של Psoriatic Arthritis, עלה חשד לפולימיאלגיה ראומטיקה, מאחר שתלונותיה כללו קשיון בוקר וכאב בכתפיים ובברכיים. החולה טופלה בפרדניזון 10 מ"ג ביום, אך לאור העדר שיפור במצבה, נקבעה אבחנה של Psoriatic Arthritis. בעברה הרחוק, החולה עברה ניתוח לכריתת כיס מרה ולכריתת הרחם. הטיפול התרופתי הקבוע שלה כלל תוספי תזונה , Lisinopril, Alendronate, Calcium, Vitamin D ו-Aspirin. Etanercept, שניתן תשעה חודשים קודם לכן בשל דלקת המפרקים, הופסק עם הופעת התסמינים בסינוסים. החולה לא סבלה מרגישות לתרופות, ומעולם לא עישנה בעברה. ההיסטוריה המשפחתית שלה כללה אב עם דלקת מפרקים שגרונית, אם עם פסוריאזיס ואחות עם סקלר ודרמה.

למרות שטיפול בסטרואידים במינון נמוך יעיל לעיתים קרובות בחולים עם פולימיאלגיה ראומטיקה, העדר תגובה לפרדניזון במינון 10 מ"ג אינו שולל את האבחנה. טיפול באנטגוניסטים ל-TNF-Alpha (דוגמת Etanercept) לווה בסיכון מוגבר לזיהומים, בפרט זיהומים חיידקיים (ליסטריה, נוקרדיה ומיקובקטריות שונות), אך התמונה הקלינית במקרה הנ"ל אינה מתאימה לכך. ההיסטוריה המשפחתית של מחלות אוטואימוניות ומחלות רקמת חיבור, והתסמינים הקונסטיטוציונאלים תומכים באפשרות שמדובר בגורם דלקת לא-זיהומי.

 

החולה הופנתה לחדר מיון להמשך הערכה. בקבלתה נראה כי היא במצוקה קלה. הסימנים החיוניים שלה כללו חום של 39.0 מעלות צלזיוס, קצב לב של 103 פעימות לדקה, לחץ דם של 138/60 מ"מ כספית, קצב נשימות של 18 לדקה וריוויון חמצן בדם של 98% באוויר חדר. לא זוהתה רגישות מעל סינוס מקסילארי או פרונטאלי, או מעל העורקים הטמפוראלים, ולא זוהתה הגדלת קשריות לימפה אזורית. בבדיקת הלב זוהתה איוושה הולוסיסטולית 2/6 בגבול הסטרנום השמאלי, ללא הקרנה. הדפקים היו שווים ולא זוהו אוושות. קולות המעי היו תקינים.

 בבדיקת הבטן זוהתה רגישות דיפוזית קלה, ללא סימני גירוי צפקי. לא זוהה ממצא חריג בבדיקת הכבד או הטחול ובבדיקה רקטאלית. בבדיקתה לא הייתה עדות לפריחה עורית. יתר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה.

 

מדובר בחולה עם חום וטכיקרדיה, אך עם לחץ דם תקין, כך שהאבחנה של אלח-דם אינה סבירה. אין עדות לסינוסיטיס פעילה, ואין הגדלת קשריות לימפה. חשוב לברר אם האוושה מוכרת מבדיקות גופניות קודמות. נוכחות אוושה חדשה עשויה להעלות אפשרות של אנדוקרדיטיס, בהעדר מקור אחר לחום. הבטן רגישה, אך ללא סימנים פריטונאלים. לאור הממצאים בבדיקת העור והמפרקים, סבירות נמוכה לתהליך דלקתי בסינוביה או זיהום של המפרק.

 

בבדיקות המעבדה שקיעת הדם עמדה על 138 מילימול לליטר, רמת אשלגן 5.3 מילימול לליטר, ריכוז כלור 103 מילימול לליטר, ביקרבונט 26 מילימול לליטר, BUN של 16 מ"ג לד"ל, קריאטינין של 0.8 מ"ג לד"ל, ALT של 107 U/liter, Alkaline Phosphatase של 567 U/liter ובילירובין של 0.3 מ"ג לד"ל. רמות עמילאז וליפאז היו תקינות. ספירה לבנה הצביעה של 10,800 תאים לבנים לממ"ק, המטוקריט של 27.6%, המוגלובין של 8.8 מ"ג לד"ל וספירת טסיות של 892,000 לממ"ק. MCV של 85µm3 ו-RDW של 13.5%. הספירה הדיפרנציאלית הצביעה על 70% נויטרופילים, 0% בנדים, 21% לימפוציטים, 5% מונוציטים ו-4% אאזנופילים. בבדיקת השתן זוהו 0-2 לויקוציטים, 3-5 אריתרוציטים. צילום חזה היה תקין.

בדיקות המעבדה (המפורטות בטקסט המוצג באתר) מתאימות לתגובה דלקתית סיסטמית, ייתכן ממקור ריאומטולוגי. לאור העדר לויקוציטוזיס משמעותית או סטייה שמאלה, הסבירות למקור זיהומי נמוכה, אם כי לא ניתן לשלול אפשרות זו. בספירת הדם זוהתה אנמיה ותרומבוציטוזיס ניכרת. למרות היפרקלמיה קלה, בנוכחות מרווח אניונים תקין סבירות נמוכה לאוטם מזנטרי חד.

העליה בריכוז ALT אינה בפרופורציה לעליה קלה באמינוטרנספרזות, ורמת הבילירובין תקינה; דפוס זה עשוי להופיע במקרים של חסימה מוקדמת של דרכי המרה או סמן בלתי-ספציפי לדלקת. בשלב זה הרופאים ערכו בדיקות נוספות במטרה להבין אם מדובר בהתלקחות המחלה הריאומטולוגית או תהליך זיהומי. עליה בשקיעת דם ורמות CRP מוגברות עשויות להופיע בנוכחות שני התהליכים; תוצאה חיובית בבדיקת ANA (Anti-Nuclear Antibody) אינה ספציפית, אך רמות גבוהות מעידות על מחלה ריאומטולוגית. הומלץ גם לערוך בדיקות להערכת רמות ברזל, תרביות דם, בדיקות צואה ל-Clostridium difficile ובדיקות סרולוגיות להפטיטיסים.

 

המטופלת עדיין חשה ברע, עם חום וכאבי בטן. שקיעת הדם עמדה על למעלה מ-140 מ"מ לשעה, ורמות CRP עמדו על 200 מ"ג לליטר (טווח תקין של 0-7.9). בדיקת ANA הייתה חיובית, עם טיטר של 1:160 ובדיקות נוגדנים כנגד dsDNA, Smith Antigen ו-Ro, La ו-Ribonuclear Protein היו שליליות. בדיקות נוגדנים כנגד תאי שריר חלק היו שליליות. רמת ברזל עמדה על 17 מיקרוגרם לד"ל, פריטין 618 מיקרוגרם לליטר והפטוגלובין של 566 מ"ג לד"ל. ספירת רטיקולוציטים עמדה על 1.7%. תרביות דם, תרביות צואה ותוצאות בדיקות ELISA לטוקסין של Clostridium difficile היו שליליות, כמו גם בדיקות סרולוגיות לנגיפי הפטיטיס.

 

שקיעת דם מוחשת ועליה ברמות CRP, פריטין והפטוגלובין הינם סימנים לתגובה חדה (Acute Phase Reaction) המאשרת את נוכחות תגובה דלקתית אינטנסיבית; עם זאת, בדיקות סרולוגיות שעשויות להעיד על התלקחות תהליך אוטואימוני היו שליליות. עליה קיצונית בשקיעת הדם (100 מ"מ לשעה ומעלה) מופיעה במספר מצבים, כולל ממאירויות, זיהומים ומחלות קולגן. תוצאות בדיקות הברזל מתאימות לאבחנה של אנמיה של מחלה כרונית. לאור הימשכות התסמינים והממצאים הבלתי-ספציפיים הוחלט לערוך בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת.

 

בדיקת CT של הבטן הדגימה עיבוי אבנורמלי של שכבת האינטימה באבי העורקים החזי והבטני, שהתפשט לתוך ה-SMA (Superior Mesenteric Artery) ועורק הכסל המשותף השמאלי. הכבד והטחול במראה תקין, ולא זוהתה הרחבה של מעי דק, מיימת, אוויר חופשי או עיבוי דופן מעי. לא הייתה עדות לעיבוי דופן התוספתן, או ממצאים אחרים המתאימים לדלקת התוספתן. בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) של החזה והבטן העליונה בוצעה לאחר מתן גדוליניום, ואישרה את העיבוי הדיפוזי של שכבת האינטימה וההאדרה בדופן האאורטה בבית החזה והבטן. עוד תועדה היצרות בינונית עד חמורה במוצא העורק התת-בריחי השמאלי והיצרות קלה במוצא העורקים Celiac ו-SMA.

 

עיבוי דופן העורק שזוהה בבדיקת ה-CT וה-MRI עשוי לנבוע מטרשת עורקים או דלקת; עם זאת, אזור ההאדרה בדופן כלי הדם מעיד ככל הנראה על בצקת, עדות לתהליך דלקתי. בנוסף לדלקת בכלי הדם והבצקת בבדיקת CT, בבדיקת ה-MRI הודגמו היצרויות במספר נקודות לאורך ענפי האאורטה; ממצאים אלו מתאימים ל-Aortitis ולא לטרשת עורקים. Takyasu Arteritis עשויה לערב את אבי העורקים וענפיו, אך מחלה זו מופיעה לרוב לפני גיל 40. גורמים זיהומיים ל-Aortitis כוללים סיפיליס וסלמונלה, אך תוצאות הבדיקות והתרביות היו שליליות. מספר מחלות קולגן מלוות ב-Aortitis, כולל תסמונת בכצ'ט, Relapsing Polychondritis ו-Giant Cell Arteritis. כל המצבים הללו מתבטאים בארתרלגיה. עם זאת, העדר אפטות או כיבים גניטאלים מפחית את הסיכוי לבכצ'ט, ואין דפורמציות העשויות להופיע עקב פגם בסחוס בחולים עם Relapsing Polychondritis. לאור גיל החולה, Giant Cell Arteritis הינה האבחנה הסבירה ביותר ויש לבצע ביופסיה של העורק הטמפוראלי.

 

בביופסיה של העורק הטמפוראלי זוהה תסנין דלקתי צפוף, כולל פולימורפונוקלארים, לימפוציטים, מקרופאגים ואאזנופילים, מאזור המדיה עם פרגמנטציה של שכבת הלמינה האלסטית הפנימית. ממצאים אלו מתאימים לאבחנה של Giant Cell Arteritis.

 

הדלקת וההיצרויות שזוהו בבדיקות הדמיה של הבטן מעידות על המעורבות המפושטת של Giant Cell Arteritis. במקרים נדירים, בחולים עם Giant Cell Arteritis עם מעורבות של האאורטה הבטנית מתפתחת איסכמיה מזנטריאלית או אוטם, המובילים לתמונה הקלינית שהציגה החולה במקרה הנ"ל. אי לכך יש להתחיל טיפול בסטרואידים.

 

הוחל מיידית בטיפול בסטרואידים במינון גבוה, עם תגובה מהירה והקלה בכאבי הבטן ובתסמינים הקונסטיטוציונאליים של החולה. בבדיקות הדמיה של הבטן לאחר ארבעה חודשים הודגמה רזולוציה של העיבוי וההאדרה באבי העורקים.

 

פרשנות

Giant-Cell Arteritis, הצורה הנפוצה ביותר של וסקוליטיס סיסטמית בחולים מעל גיל 50, מערבת לרוב עורקים בגודל גדול ובינוני. הביטויים הקלאסיים כוללים כאבי ראש, קלאודיקציה של הלסת, פולימיאלגיה ראומטיקה והפרעות ראיה. עם זאת, 40% מהחולים מופיעים עם תלונות פחות אופייניות, דוגמת מסה בשד או בשחלה, נוירופתיה היקפית, SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH) או איסכמיה של המזנטריום. ביטויים עוריים, דוגמת בצקת, אורטיקריה, פורפורה והתכייבות ונמק בקרקפת, מופיעים לעיתים רחוקות. ב-95% מהחולים שקיעת הדם עולה על 50 מ"מ לשעה וב-40% עולה על 100 מ"מ לשעה. בחולים עם שקיעת דם של מתחת ל-40 מ"מ לשעה לרוב פחות תסמינים קונסטיטוציונאלים. עליה בערכי CRP ואנזימי כבד (בעיקר פוספטזה חומצית), אנמיה נורמוציטית, היפואלבומינמיה, תרומבוציטוזיס תגובתית ועליה ברמות אימונוגלובולינים נפוצים גם הם בחולים אלו. הפרעות מעבדתיות אלו חולפות לרוב עם טיפול בסטרואידים.

 

במבט לאחור, חלק גדול מהתסמינים של החולה מתאימים לאבחנה של Giant Cell Arteritis. כאב ראש מופיע בשני-שליש מהחולים. למרות שלרוב הכאב טמפוראלי, לעיתים הכאב פרונטאלי, אוקסיפיטאלי או מפושט. בנוסף, כאב הראש עשוי להופיע ולהיעלם; דבר העשוי להסביר את השיפור הנראה עם טיפול אנטיביוטי במקרה זה. כ-40-60% מהחולים סובלים מפולימיאלגיה ראומטיקה; לכן, התלונות המוקדמות על כאבי מפרקים עשויות להעיד על חפיפה של שני המצבים. הדלקת עשויה לערב גם את אבי העורקים וענפיו. דלקת של דופן כלי הדם עם היצרות החלל עשויים לגרום לאיסכמיה המתבטאת בצליעה לסירוגין של הלסת או הזרוע, אובדן ראיה או כפל-ראיה,  או כאבי בטן. על הבדיקה הגופנית לכלול הערכה של העורק הטמפו ראלי לרגישות והאזנה לדפקים ירודים או אוושות המעידות על וסקוליטיס נרחב יותר. איסכמיה של המזנטריום הינה ביטוי לא-נפוץ, בעיקר בשל אספקת הדם העשירה למזנטריום. סיבוכים חמורים דוגמת אוטם של המעי, דיסקציה של אבי העורקים או קרע של אבי העורקים, עשויים להופיע, אך נדירים.

 

בנוסף לבדיקת CT ו-MRI, בדיקת PET (Positron Emission Tomography) ובדיקת אולטרה-סאונד עשויות לסייע בהדגמת הדלקת באבי העורקים וכלי הדם הויסארלים. יש לזכור כי בחולים אלו סיכון מוגבר למפרצת באבי העורקים כסיבוך מאוחר, לכן יש לשמור על רמת חשד גבוהה בנוכחות תסמינים בטניים. בדיקת אולטרה-סאונד עשויה לסייע לא רק באבחנה הראשונית של Aortitis, אלא גם כבדיקת סקר להתפתחות מפרצת בטנית.

 

בסופו של דבר, החולה טופלה בהצלחה בסטרואידים. במקרים חדים של Giant Cell Arteritis ניתן להביא לאיזון המחלה עם פרדניזון במינון 40-60 מ"ג ביום; מינון זה מופחת בהדרגה במהלך תקופה של 9-12 חודשים. בחולים עם אובדן ראיה, Aortitis או מעורבות נרחבת אחרת, מומלץ מינון גבוה יותר (דוגמת 1000 מ"ג של מתילפרדניזולון דרך הוריד, כל יום, במשך שלושה ימים, ולאחריו טיפול פומי במינון של 1 מ"ג לקילוגרם משקל גוף ביום). Methotrexate, Infliximab ו-Etanercept נבחנו כטיפולים חלופיים לסטרואידים, אך הנתונים בנושא סותרים ודרושים מחקרים נוספים בנושא.

 

התמונה הקלינית ומהלך המחלה שהציגה החולה מדגישים את הצורך להעלות בחשבון אפשרות של Giant Cell Arteritis, בנוכחות ביטויים המעידים על מעורבות עורקים גדולים – גם בהעדר תסמינים קרניאליים קלאסיים. למרות שהתסמינים הקליניים האופיניים של Aortitis מופיעים במיעוט החולים עם Giant Cell Arteritis, ללא התייחסות לנושא ייתכנו סיבוכים חמורים. לאור השכיחות הגבוהה של המחלה, בעיקר בקשישים, על רופאים לשמור על מודעות גבוהה לביטויים הלא-טיפוסיים של המחלה הנפוצה. 

 

למאמר 

N Engl J Med 2011;365:72-7. 

סגור חלון