Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 15/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

02/10/2011 תגובות נדירות לטיפול נפוץ - ניתוח מקרה מה-LANCET

גבר בן 50 פנה להערכה רפואית עקב הופעת כאב בטן, חום וצמרמורות מזה עשרה ימים, בליווי עליה בערכי CRP (C-Reactive Protein) ולויקוציטוזיס. ברקע, המטופל סובל מהיצרות של מסתם הוותין, שאינה מחייבת התערבות ניתוחית. משקלו עומד על 85 קילוגרם, הוא אינו נוטל תרופות באופן קבוע ובדיקות המעבדה מעידות על תפקודי כבד וכליות תקינים.

בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן הצביעה על אבצס בתוספתן. הוחל טיפול תוך-ורידי ב-Cefotaxime במינון 1 גרם, שלוש פעמים ביום, בשילוב עם Metronidazole (מטרוג'יל) במינון 1 גרם ביום, למשך יומיים. לאחר מכן, החולה שוחרר לביתו עם טיפול פומי ב-Metronidazole במינון 400 מ"ג, שלוש פעמים ביום, בשילוב עם Ciprofloxacin במינון 500 מ"ג, פעמיים ביום. חמישה ימים לאחר מכן, הוא שב בשל אובדן שמיעה מוחלט, חולשה, סחרחורות, הקאות, אי-יציבות, אטאקסיה ודיסארתריה. בבדיקתו לא נמדד חום ובדיקת CT של המוח הייתה תקינה.

הרופאים המטפלים העלו אפשרות של אנצפלופתיה משנית לטיפול ב-Metronidazole ו/או Ciprofloxacin, והוחלט על הפסקת הטיפול בשתי התרופות. בתוך שעה מאשפוזו החולה איבד הכרתו והוא הועבר ליחידת טיפול נמרץ שם הונשם. בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) של המוח הדגימה נפיחות דו-צדדית וסימטרית באזור הצרבלום, המדולה, הפונס גזע המוח, קורפוס קלוסום וסיגנל מוגבר בחומר הלבן סביב החדרים, תמונה הדמייתית המתאימה לתיאור קודם של אנצפלופתיה על-רקע טיפול ב-Metronidazole.

במטרה לכסות אפשרות של מנינגיטיס או אנצפליטיס הוחל טיפול ב-Meropenem, Aciclovir ו-Betamethasone.

 

בדיקת EEG (Electroencephalogram), ניקור מותני, מדדי דלקת, בדיקות מיקרוביאליות ובדיקות נגיפים, סמנים למחלות אוטואימוניות ובדיקות תפקודי בלוטת תריס היו כולם תקינים. למרות שלא נמדד ריכוז Metronidazole בדם, מינון-יתר אינו סביר מאחר שהמטופל קיבל מרשם לחפיסה אחת בלבד, המכילה 30 טבליות של 400 מ"ג והקפיד על נטילת הטיפול בהתאם להנחיות.

התסמינים והממצאים בבדיקת MRI לא עמדו בקורלציה עם תיאורים מוקדמים של מקרים של אנצפלופתיה על-רקע טיפול ב-Ciprofloxacin.

אנצפלופתיה מסוג Wernicke's Encephalopathy עשויה להוביל לתמונה קלינית דומה, אך ללא הנגעים המתוארים באזור הצרבלום. יתרה מזאת, לא ניתן תיאמין למטופל. אנצפליטיס על-רקע זיהום נגיפי ודלקת קרום המוח על-רקע זיהום חיידקי נשללו.

בהתאם למדד הסבירות של Naranjo, התסמינים של החולה נבעו ככל הנראה מ-Metronidazole (מדד Naranjo Score של 5/13). הדבר דווח ואושר ע"י SWEDISH (Swedish Adverse Effect Register Institute) כמקרה של אנצפליטיס על-רקע Metronidazole.

התסמינים של החולה חלפו בהדרגה לצד רזולוציה של הנגעים בבדיקת MRI שנערכה לאחר חודשיים. בבדיקת המעקב האחרונה, שנערכה כארבעה חודשים לאחר הפניה הראשונית להערכה רפואית, החולה חש בטוב עם שרידי ליקוי שמיעה בלבד.

 

Metronidazole מצוי בשימוש מה למעלה משלושים שנים והרושם כי מדובר בטיפול אנטיביוטי בטוח, עם מעט תופעות לוואי. אנצפלופתיה הינה תופעת לוואי נוירולוגית נדירה מאוד, אך חמורה. הפתופיזיולוגיה בבסיס התפתחות אנצפלופתיה עקב הטיפול התרופתי אינה-ידועה, אך ייתכן כי מדובר בנזק טוקסי ישיר, הגורם לנפיחות של אקסונים והאנצפלופתיה הפיכה באופן מוחלט.

 

בספרות הרפואית ישנם רק 20 מקרים מדווחים בשפה האנגלית אודות אנצפלופתיה על-רקע Metronidazole. במקרים אלו, תופעות הלוואי הנוירולוגיות של Metronidazole הופיעו בעיקר עם טיפול במינון של מעל 2 גרם ביום, או כאשר הטיפול ניתן לפרקי זמן ארוכים. למרות שהממצאים בבדיקת MRI אופייניים למצב זה, התעלמות מאפשרות של אנצפלופתיה על-רקע Metronidazole עשויה להוביל לעיכוב באבחנה.

 

למאמר

Lancet 2011; 378: 288

 

סגור חלון