Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/04/2004 צלוליטיס , ה- NEJM , מתוך jc 412

גבר בן 40, בריא בדרך-כלל, מגיע למרפאה עם חום, כאב ואדמומיות בגב כף הרגל. בבדיקה נמצאה בצקת רגישה למגע ואדמומיות עד לאזור הפרה-טיביאלי (pretibial) עם סדקים בין בהונות הרגל. מה ההליכים האבחנתיים והטיפוליים הנדרשים?

 

צלוליטיס הוא זיהום מוגלתי חד של הדרמיס והתת-עור, לרוב סיבוך של פצע, כיב או מחלת עור.

האזור המעורב, לרוב ברגל, מאופיין בחום מקומי, רגישות אדמומיות ונפיחות. Erysipelas, המוכרת בעברית כשושנה, הוא צלוליטיס שטחי עם מעורבות לימפטית בולטת, המאופיינת במראה נוקשה של קליפת תפוז, "peau d'orange", עם גבול חד ומורם בהשוואה לעור הרגיל. ממצאים אופייניים אלו, וכן מיקום אנטומי של הצלוליטיס וסיפור של פגיעה בעור מנחים לקראת טיפול אנטיביוטי מתאים.

 

ישנם מיקומים אנטומיים אופייניים של מספר סוגי צלוליטיס: צלוליטיס סביב ארובת העין (Periorbital cellulitis) מערב את העפעף והרקמות שסביב גלגל העין, קדמית למחיצה האורביטלית. יש להבדיל סוג זה של צלוליטיס  מצלוליטיס של ארובת העין (orbital cellulitis) שעשוי להיות כרוך בסיבוכים קשים, הכוללים הפרעה בתנועתיות העין, ירידה בחדות הראיה ופקקת של הקברנוס סינוס (cavernous-sinus thrombosis).

 

לפני שילדים חוסנו כנגד Haemophilus influenzae מסוג B, פתוגן זה היה אחראי לעד 25% ממקרי הצלוליטיס בפנים בילדים מגיל 3 עד 24 חודשים, כיום סוג זה של צלוליטיס הוא נדיר.

 

צלוליטיס באזור פי הטבעת מתרחש בעיקר בילדים צעירים ונגרם בעיקר על-ידי streptococci מקבוצה A. זיהום זה מתבטא בגרד, אדמומיות, פיסורות אנליות, הפרשות מוגלתיות ודימום רקטלי.

 

סוגים שונים של חשיפה מהווים גורמי סיכון להתפתחות צלוליטיס: צלוליטיס חיידקית קשה היא סיבוך מוכר של שאיבת שומן. הזרקת סמים לתת-עור עלולה לגרום לצלוליטיס הנגרם על-ידי חיידקים בלתי-אופייניים. צלוליטיס אופיינית, לעיתים חוזרת, עשויה להתרחש שבועות או חודשים לאחר טיפול ניתוחי בסרטן השד, כאשר בצקת כתוצאה מכריתת בלוטות לימפה והקרנות מקומיות מהוות גורם סיכון. גם במטופלים שעברו הסרה של ורידי ה- saphenousלצורך מעקפים יש נטייה להתפתחות צלוליטיס.

 

ישנם מספר ביטויים  בלתי-אופייניים של צלוליטיס: Crepitant cellulitis נגרם על-ידי clostridia או חיידקים אנאירוביים אחרים, לבד או בשילוב עם חיידקים פקולטטיבים, בעיקר E. coli,  klebsiella ו aeromonas.

צלוליטיס נמקית (Gangrenous cellulitis) גורמת לנמק של רקמות התת-עור והעור. נמק של העור עלול להוות סיבוך של צלוליטיס רגילה או להתרחש כתופעה קלינית ייחודית, לדוגמה necrotizing cutaneous mucormycosis במטופלים מדוכאי חיסון.

חשוב לאבחן את מקור הצלוליטיס, כלומר האם היא נגרמת  מפגיעה בעור, קשורה לתהליך זיהומי ברקמות סמוכות או כתוצאה מבקטרמיה.

ברוב המקרים מקור הבעיה היא פציעה בעור או פגיעה בשלמות העור כתוצאה מנגע עורי. נשיכות בעל-חיים או אדם עלולות לגרום לצלוליטיס כתוצאה מזיהום על-ידי פלורת העור של הננשך או פלורת הלוע של הנושך.

 

 כאשר יש סיפור של חשיפה למי-ים, מים מתוקים או מי-אקווריום יש לקחת בחשבון מזהמים ספציפיים, כמו Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila או Streptococcus iniae בהתאמה. בצקת מהווה גורם סיכון להתפתחות צלוליטיס, וכאשר היא ממושכת היא עלולה לגרום לאירועים חוזרים.

 

במקרים מסויימים צלוליטיס נגרמת כתוצאה מהתפשטות זיהום מרקמות סמוכות,  למשל אוסטאומיאליטיס עלול להתפשט לעור ולגרום לצלוליטיס. כמו כן, Crepitant cellulitis בירך שמאל עשויה להיות ביטוי של מורסה בסעיף המעי.

 

לעיתים רחוקות צלוליטיס נגרמת כתוצאה מבקטרמיה. באופן לא שכיח צלוליטיס פנאומוקוקלית (pneumococcal cellulitis) מופיעה על הפנים או הגפיים של מטופלים עם סוכרת, אלכוהוליזם, SLE, תסמונת נפרוטית או סרטן המטולוגי. Meningococcal cellulitis מתרחשת לעיתים נדירות בילדים ומבוגרים.

במטופלים מדוכאי חיסון עלולה להופיע צלוליטיס בעקבות בקטרמיה עם חיידקים גרם שליליים, כדוגמת e. coli, או בקטרמיה עם Pseudomonas aeruginosa  וכן מחוללים בלתי אופייניים אחרים.

 

באבחנה המבדלת של צלוליטיס קיימים מספר מצבים זיהומיים, דלקתיים וממאירים:  חשוב להבחין בין צלוליטיס לזיהומים של הרקמות הרכות משום שהטיפול ב necrotizing fasciitis או נמק גזי ( gas gangrene) כרוך בהטריה ניתוחית נרחבת של האזור הנגוע.

 

אבחון צלוליטיס נעשה לרוב על-פי מאפייני הנגע והסיפור הקליני. תרביות מנוזל הפצע אינן חלק מהאיבחון המקובל. עם זאת, מידע ממספר מחקרים שבחנו תוצאות תרביות מנוזל הנגע מצאו שבקרב מעל 280 מטופלים, בכ- 30% מהמקרים זוהה פתוגן בתרבית.

 

בכ 80% מהם בודד פתוגן גרם-חיובי, בעיקר Staphylococcus aureus, streptococci מקבוצה A או B, viridans streptococci או Enterococcus faecalis. השאר נגרמו על-ידי מתגים גרם-שליליים כדוגמת Enterobacteriaceae, , H. influenzae, P. aeruginosa Pasteurella multocida,  ו- acinetobacter.

 

מחקרים נוספים שבחנו תרביות מביופסיות רקמה נגועה או מכיבים באזורים עם צלוליטיס הראו שברוב המוחלט של המקרים בודדו חיידקים גרם חיובים, ולכן הטיפול האנטיביוטי לצלוליטיס במטופלים עם מערכת חיסון תקינה מתמקד בעיקר בחיידקים גרם חיוביים.

 

במטופלים עם סוכרת יש מקום לכיסוי אנטיביוטי רחב יותר. מחקרים שבחנו את הפתוגנים מזיהומים מסכני רגל בכ- 100 מטופלים סוכרתיים מצאו בכ 55% חיידקים אירוביים גרם חיוביים, ב- 22% חיידקים אירוביים גרם שליליים וב 22% חיידקים אנאירוביים. גם בפצעי לחץ ניתן למצוא מגוון דומה של פתוגנים.

 

בקטרמיה אינה שכיחה במטופלים עם צלוליטיס. מחקרים שבחנו תרביות דם ממטופלים אלו קבלו תרבית חיובית ב 2 עד 4% ממקרי הצלוליטיס. התרביות שצמחו היו בשני שליש מהמקרים סטרפטוקוקי מקבוצה A או S. aureus, בשאר המקרים הפתוגנים שבודדו היו H. influenzae  או P. multocida. מתוצאות אלו עולה שתרביות דם אינן יעילות במטופלים עם צלוליטיס.

בניגוד לכך, יש התוויה לתרביות דם במטופלים עם צלוליטיס על רקע בצקת לימפתית. מחקר קטן מצא שמתוך 10 מטופלים עם בצקת לימפטית וצלוליטיס ב- 3 היו תרביות דם חיוביות. יש מקום לביצוע תרביות דם גם במטופלים עם צלוליטיס סביב ארובת העין או צלוליטיס של הלחי; כאשר מקור הזיהום עשוי להיות חשיפה למים מלוחים או מתוקים וכן במטופלים עם חום גבוה וצמרמורות.

 

בדיקות הדמייה הן לרוב לא חיוניות במטופלים עם צלוליטיס, אלא כאשר יש תמונה המתאימה לאוסטאומיאליטיס בסמיכות. MRI עשוי להיות יעיל באבחנה בין צלוליטיס לפצאיטיס נמקי, אך יש לזכור שבדיקת הבחירה היא חקירת האזור בחדר הניתוח.

 

משום שרוב מקרי הצלוליטיס נגרמים על-ידי סטאפ אאורוס וסטרפטוקוקים תרופות הבחירה בטיפול אמפירי הן אנטיביוטיקות beta-lactam עם פעילות כנגד סטאפ אאורוס המייצר penicillinase.

 יש לאשפז ולתת טיפול תוך ורידי כאשר הנגע מתפשט במהירות, אם יש חום גבוה וצמרמורות או כאשר קיימות מחלות רקע משמעותיות קלינית כמו דיכוי חיסוני, בצקות, שחמת כבד או אי-ספיקת כליות.

 

התאמת הטיפול האנטיביוטי למזהמים ייחודים דרוש כאשר יש סיפור של חשיפה לגורם מזהם לא שגרתי כמו נשיכה או חשיפה למים מלוחים או מתוקים, במדוכאי חיסון או כאשר קיימות שלפוחיות.

 

במטופלים עם רגל סוכרתית זיהומי העור נגרמים על-ידי מגוון רחב של פתוגנים ולכן דרוש כיסוי אנטיביוטי רחב טווח. מחקרים מבוקרים הראו שהשילובים Ampicillin–sulbactam ו imipenem–cilastatin השיגו שיעורי ריפוי דומים. מחקרים רבים בחנו את יעילות התרופות האנטיביוטיות החדשות בטיפול בזיהומי עור, אך רק במיעוט המקרים היתה אבחנה של צלוליטיס.

 

הטיפול המקומי בצלוליטיס כולל הרמה וקיבוע של הרגל המעורבת במטרה להפחית את הנפיחות וחבישות סטריליות קרות עם סליין על מנת להסיר מוגלה מנגעים פתוחים. יש לטפל בפטריות בין בהונות הרגליים בעזרת תכשירים אנטי-פטרייתיים. נגעים מסוג זה עלולים להוות פרצה לפתוגנים. טיפול אנטי-פטרייתי עקבי עד להעלמות הנגעים מפחית משמעותית את הסיכון לחזרת צלוליליטיס.

 

מטופלים עם בצקת פריפרית נמצאים בסיכון מוגבר לצלוליטיס. גרביים אלסטיים ושמירה על הגיינת העור עשויה למנוע חזרת המחלה. במטופלים שלמרות אמצעים מניעתים אלו יש תכיפות גבוהה של אירועים חוזרים של צלוליטיס או שושנה, טיפול מניעתי פומי ב  penicillin G 250 עד 500 מ"ג פעמיים ביום עשוי למנוע אירועים נוספים (במקרה של רגישות לפניצילין ניתן לטפל ב- erythromycin 250 מ"ג פעמיים ביום).

 

לסיכום, במקרים של צלוליטיס בינונית עד קשה, כמו במקרה של המטופל שהוצג בפתיח, הטיפול האנטיביוטי האמפירי יכלול cephalosporin תוך ורידי, כלומר  cefazolin או ceftriaxone או nafcillin (vancomycin  במטופלים הרגישים לפניצילין), מלווה ב- dicloxacillin או צפלוספורין פומי. בדרך-כלל משך הטיפול הוא בין 7 ל- 14 ימים. במטופלים עם אירועים חוזרים של צלוליטיס ברגל יש לטפל בסדקים הנוצרים כתוצאה מזיהום פטרייתי בין אצבעות הרגליים במטרה למנוע הישנות המחלה. כאשר יש יותר משני אירועי צלוליטיס באותו אתר יש לשקול טיפול מניעתי בפניצילין G או amoxicillin.

 

סגור חלון