Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

29/12/2011 ניתוח בריאטרי במתבגרים

בעידן האלקטרוני הנוכחי, אורח החיים הפך סדנטרי יותר, עם חשיפה נרחבת למוצרי מזון. שיעורי עודף-משקל והשמנת-יתר הגיעו לרמה של מגיפה בילדים ומתבגרים בחברות מתועשות, בליווי כל הסימנים והתסמינים של הסיכונים והסיבוכים של השמנת-יתר. עם העלייה בשיעור הילדים והמתבגרים הסובלים מהשמנה (17% מהילדים בגילאי 2-19 שנים בארצות הברית, לפי דו"ח מטעם ה-CDC), הסיכון לסיבוכים רפואיים עולה.

אחת השאלות בנושא נוגעת למקומה של התערבות ניתוחית, בעיקר זעיר-פולשנית, כנגד השמנה של ילדים ומניעת הסיבוכים הנלווים לה.

סיבוכים רפואיים המלווים השמנת-יתר בילדות כוללים בין השאר היפראינסולינמיה, הפרעה בסבילות לסוכר, הפרעות ברמות השומנים בדם, יתר לחץ דם, Acanthosis Nigricans או תסמונת מטבולית בכללותה, סוכרת מסוג 2, מחלת כבד שומני לא-אלכוהולית, דום נשימה בשינה, GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) ותסמונת שחלות פוליציסטיות.

 

חלק גדול מהילדים הסובלים מהשמנת-יתר חולנית מתקשים בביצוע פעילות גופנית, כאשר חלקם מפתחים סיבוכים הנובעים מעומס יתר על השלד – SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphyses), Blount's Disease ונזק למפרקים. בספרות מאמרים הקושרים בין Pseudotumor Cerebri ובין השמנה. יתרה מזאת, בטווח הרחוק, ילדים אלו מועדים למוות מוקדם על-רקע מחלות לב וכלי דם, מחלות מערכת עצבים מרכזית ומחלות של כלי דם היקפיים וכן הם בסיכון למחלות ממאירות שונות, דוגמת סרטן מעי גס ורקטום. למרות כל הסיבוכים הללו, אחד האתגרים הגדולים ביותר נוגע לסטיגמה הנלווית להשמנה, עם נטייה להתבודדות, אלימות ואפליה.

 

השמנת-יתר חולנית הינה מצב קשה מאוד לטיפול רפואי, לאחר שכבר התפתח, והורים, מטפלים והמטופלים הצעירים פונים יותר ויותר לפתרונות יעילים יותר מדיאטה, פעילות גופנית וטיפולים תרופתיים. חלק גדול מהמומחים תומך בהתערבות מוקדמת למניעת עודף-משקל, השמנה ואת הסיבוכים הנלווים, עם מחקרים רבים בנושא ברחבי העולם.

 

מטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה תמכה בגישה לפיה ניתוח בריאטרי מהווה פתרון טוב להשמנת-יתר חולנית במתבגרים, מאחר שהמטופלים מצליחים לשמור על משקל גופם, עם היעלמות הסיבוכים המטבוליים. עד סוף שנות התשעים של המאה הקודמת, חלק קטן מהצעירים בחרו בניתוח בריאטרי, אך שכיחותו גדלה במהירות. למרות שאין מאגר נתונים אחד העוקב אחר כל הפרוצדורות הללו, נראה כי בכל שנה כמה אלפי מתבגרים עוברים ניתוח בריאטרי.

 

ההנחיות הנוכחיות, שיעודכנו בקרוב, קובעות כי המטופלים המתאימים לניתוח בריאטרי הם אלו בעלי השמנת-יתר חולנית, כפי שנקבע לפי ערכי BMI (Body Mass Index, מדד מסת גוף המחושב לפי המשקל בקילוגרמים מחולק בגובה הנבדק בריבוע), של 40 ומעלה, עם סיבוך רפואי נלווה, או עם BMI של 50 ומעלה; שהגיעו לבשלות גופנית (שלב טאנר של 4 או 5); עם עדות לבשלות נפשית וקוגניטיבית; ושלא הצליחו לרדת במשקלם עם גישות הטיפול האחרות. יתרה מזאת, נוכחות משפחה תומכת הינה גורם מרכזי במערך השיקולים.

 

לפי ההנחיות, בילדים לפני גיל ההתבגרות, בחולים עם תסמונת פראדר-ווילי ובחולים עם הפרעות אכילה או הפרעות פסיכיאטריות לא-מטופלות, אין מקום לביצוע ניתוח בריאטרי.

 

מרבית בתי החולים לילדים בארצות הברית מקפידים כיום על תכניות כנגד השמנה, כאשר מרביתן כוללות ניתוח בריאטרי.

 

ישנם מספר סוגים של ניתוחים בריאטרים:

Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) - מלווה בירידה הגדולה ביותר במשקל הגוף, וזהו הניתוח הנפוץ ביותר כנגד השמנת יתר חולנית בבני נוער במרבית המרכזים בארצות הברית.

Gastric Sleeve – ניתוח שרוול קיבה, הופך נפוץ יותר ויותר, אך עדיין מהווה חלק קטן מכלל הניתוח הבריאטרים.

Gastric Banding – ניתוח טבעת, מלווה בירידה פחות מהירה ופחות ניכרת במשקל הגוף, אך נחשב הרבה יותר יעיל מטיפול המבוסס על שינוי אורחות חיים.

 

חלופות אחרות, דוגמת בלון תוך-קיבתי, המנופח ונותר במקומו למשך עד שישה חודשים, או גירוי קיבה, המבוסס על השתלת אלקטרודות לגירוי במטרה להקנות תחושה של שובע, הומלצו בעבר, אך אין נתונים בנוגע לתוצאות גישות טיפול אלו בבני נוער.

 

ברשת האינטרנט מספר אתרים המכילים מידע לבני נוער ובני משפחה המתעניינים בניתוח להפחתת משקל, אך אתרים אלו עשויים לעודד ביצוע הפרוצדורה רק בשל הקניית גישה קלה יותר (דרך פרסומות ממנתחים בריאטרים, למשל).

 

יש השואלים אם ניתוח בריאטרי מוביל להמרת בעיה חברתית למחלה רפואית. עם זאת, בעולם הרפואה מדובר בבודדים בלבד, אם כי הנושא אינו מובן מאליו. המבקרים מציינים כי מרבית הדיווחים אודות ניתוחים בריאטרים במתבגרים הם אנקדוטלים או מבוססים על סדרות מקרים מוגבלות, עם מעט נתונים חד-משמעיים. בחלק מהמאמרים בנושא, לא נכללו כלל המקרים שבוצעו במרכז הרפואי, מה שעשוי להעלות חשש להטיית בחירה.

 

חלק מהמומחים העלו חשש מסוגיות אתיות. האם יש לערוך השוואה ישירה בין ניתוח בריאטרי ובין גישות אחרות, ואם כן, אזי מול אילו גישות טיפול? כיצד רופאים יכולים להבטיח כי מתבגרים ימשיכו להקפיד על השינויים התזונתיים הנדרשים, נטילת תוספי התזונה ומעקב לאורך חייהם?

 

מספר מחקרים פרוספקטיביים נערכים בימים אלו בנושא ניתוחים בריאטרים, כולל מחקר בישראל העורך השוואה בין התערבות באשפוז ובין ניתוח בריאטרי. תוצאות המחקרים השונים צפויות בעוד מספר שנים.

 

האם ניתוח בריאטרי בצעירים יוכח כיעיל יותר מגישות פחות פולשניות? לאור ההשלכות הרפואיות של השמנת-יתר, חלק גדול מהרופאים סבורים כי ניתוח להפחתת משקל הינה חלופה טובה יותר מצפייה בצעירים שמנים המפתחים את מכלול הסיבוכים הנובעים מהשמנה. המתבגרים לאחר ניתוח בריאטרי מחויבים להקפיד כל חייהם על הדיאטה המתאימה ונטילת התרופות, כמו גם על פעילות גופנית.

 

ייתכן ולניתוחים בריאטרים סיבוכים שעדיין אינם ידועים, דוגמת השפעות על צפיפות העצם לאחר עשרות שנים. כמו כן, יש עוד ללמוד רבות באשר למנגנון בו ניתוח בריאטרי מוביל לויסות מחדש של נקודת הסף של משקל הגוף. נראה כי ניתוח בריאטרי במתבגרים צובר תאוצה, בין אם מדובר במגמה חיובית או שלילית. אך אין מקום לערוך שינויים בקריטריונים הנוכחיים לבחירת החולים המתאימים לניתוחים אלו, עד שיהיה מידע נוסף בנושא.


N Engl J Med 365;15: 1365-1367

 

סגור חלון