Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/01/2012 בדיקות סקר לסרטן ערמונית- דיון מקרה מה-NEJM

גבר בן 50 פונה להערכה רפואית ומבקש לדון בנושא בדיקות סקר לסרטן ערמונית.

הוא שולל היסטוריה משפחתית של סרטן ערמונית ולדבריו אינו סובל כלל מתסמינים של דרכי השתן התחתונות.

כיצד תייעץ לו?

הבעיה הקלינית

סרטן ערמונית הינה המחלה הממארת הנפוצה ביותר, פרט לסרטן העור והינה הגורם השני בשכיחותו לתמותה עקב ממאירות בגברים בארצות הברית. בשנת 2011, הצפי הוא לאבחנה של כ-240,000 גברים עם כ-34,000 מקרי תמותה עקב סרטן ערמונית. לאחר ששיעורי ההיארעות הגיעו לשיא בשנות התשעים המוקדמות של המאה הקודמת, עד שנת 2007, שיעורי ההיארעות המתוקנים לגיל ירדו ל-165.8 מקרים ל-100,000 גברים ושיעורי התמותה ירדו ל-23.5 מקרי תמותה ל-100,000 גברים. בין השנים 1999 ועד 2006, בעת האבחנה, כ-80% מהמקרים של סרטן ערמונית היו מוגבלים לערמונית ורק 4% שלחו גרורות.

גורמי הסיכון הבולטים ביותר לסרטן ערמונית כוללים גיל מתקדם, סיפור משפחתי חיובי וגזע שחור. חציון הגיל בעת האבחנה עומד על 67 שנים, וחציון הגיל בעת התמותה הינו 81 שנים. הסיכון סרטן ערמונית גבוה כפליים בחולים עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן ערמונית. שיעורי ההיארעות הגבוהים ביותר של סרטן ערמונית בארצות הברית תועדו בגברים שחורים.

 

בארצות הברית, כ-90% מהמקרים של סרטן ערמונית מאובחנים במסגרת בדיקות סקר. לאחר פיתוח בדיקת PSA (Prostate Specific Antigen), הסיכון לאבחנת סרטן ערמונית במהלך החיים כמעט הוכפל, עם עליה מ-9% בשנת 1985 ל-16% בשנת 2007.

 

מרבית הגברים עם אבחנה של סרטן ערמונית מתים מסיבות אחרות. מבדיקות לאחר המוות עולה כי ב-30% מהגברים מעל גיל 50 וב-70% מאלו מעל גיל 70 זוהה גידול ממאיר סמוי של הערמונית.

 

בדיקות סקר

הרציונל בבסיס ביצוע בדיקות סקר נובע מכך שזיהוי מוקדם וטיפול בממאירויות א-תסמיניות עשוי להביא להארכת תוחלת החיים, בהשוואה לטיפול בעת אבחנה קלינית. בדיקות סקר יעילות לממאירות דורשות בדיקה מהימנה, מדויקת וקלה לביצוע, המזהה ממאירויות בעלות חשיבות קלינית בשלב קדם-קליני וזמינות של טיפולים יעילים שיביאו לתוצאות טובות יותר במידה ויינתנו בשלב מוקדם ולא רק לאחר הופעת סימנים או תסמינים של המחלה.

 

במשך שנים רבות, הבדיקה הרקטאלית שימשה כבדיקת הסקר העיקרית לסרטן ערמונית. עם זאת, לבדיקה זו שונות נרחבת בין בודקים ומרבית הממאירויות המאובחנות באמצעים אלו מזוהות בשלב מתקדם. בסוף שנות השמונים של המאה הקודמת, בדיקות PSA, שפותחו תחילה למעקב אחר סרטן שד, אומצו במהירות ככלי סקר; עד שנת 2001, מסקר בארצות הברית עלה כי 75% מהגברים בגיל 50 ומעלה עברו בדיקות PSA. השימוש הנרחב בבדיקות PSA התבסס על זיהוי מוגבר של ממאירות בשלב מוקדם, בהשוואה לבדיקה רקטאלית; אין עדות לכך שבדיקות הסקר הפחיתו את הסיכון לתמותה עקב סרטן ערמונית.

 

בתחילה, ערכי PSA של מעל 4.0 ננוגרם למ"ל נחשבו אבנורמליות, אם כי בהמשך הוצעו ערכי סף נמוכים יותר. מרבית התוצאות האבנורמליות של בדיקת PSA הן חיוביות-שגויות, בעקבות הגדלה שפירה של הערמונית, דלקת של הערמונית או של שלפוחית השתן, הפרעות בשפיכה, טראומה פריניאלית, או שימוש לאחרונה בהתקנים לבדיקות או ניתוח של דרכי השתן.

 

יתרה מזאת, בדיקת PSA תקינה אינה שוללת סרטן ערמונית;  בקבוצת הביקורת במחקר Prostate Cancer Prevention Trial, סרטן ערמונית אובחן ב-15% מהגברים עם תוצאות תקינות בבדיקה רקטאלית וערכי PSA של מתחת ל-4.0 ננוגרם למ"ל (וב-9% מהגברים עם תוצאות תקינות בבדיקה רקטאלית וערכי PSA של 1.0 ננוגרם למ"ל, או פחות) שעברו ביופסיה של הערמונית בתום המחקר.

הוצעו מספר גישות לשיפור הדיוק האבחנתי של בדיקת PSA, כולל מדידת מהירות PSA (השינוי עם הזמן), רמות PSA חופשי וקשור לחלבון, צפיפות PSA (חלוקת רמת PSA בנפח הערמונית) והשימוש בערכי סף לרמות PSA שהן ספציפיות לגיל החולה והמוצא האתני. עם זאת, השימוש הקליני של גישות אלו עדיין אינן מוכחות.

 

יתרונות אפשריים של בדיקות סקר

נתונים ממחקרים אקולוגיים ומחקרי מקרה-ביקורת הציעו קשר בין בדיקות PSA ובין ירידה בשיעורי התמותה עקב סרטן ערמונית, אך הממצאים שנויים במחלוקת. נתוני SEER מעידים על ירידה קבועה בשיעורי התמותה המתוקנים לגיל עקב סרטן ערמונית, משנת 1994. עם זאת, מחקרים אקראיים שפורסמו לאחרונה לא הוכיחו באופן משכנע את החשיבות של בדיקות PSA. 

מחקר ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) מצא כי בדיקות סקר הובילו לירידה מתונה בשיעורי התמותה עקב סרטן ערמונית. מנגד, מחקר PLCO (Prostate, Lung, Colorectal Ovarian Cancer Screening) לא הדגים כל תועלת לבדיקות הסקר.

 

נזקים אפשריים של בדיקות סקר

בדיקות PSA אבנורמליות מובילות לביופסיות, העשויות לגרום לדימומים, כאב או זיהום. ביופסיה הינה פרוצדורה מלחיצה עבור הגברים, שחלקם סובלים מחרדה ממושכת מפני האפשרות לממאירות, למרות תוצאות שליליות בביופסיה.

לפי ההערכות, ב-23-42% מהממאירויות המאובחנות על-סמך PSA מדובר באבחנת-יתר, מאחר שעל-בסיס תוחלת החיים בעת האבחנה והמהלך הטבעי של הממאירות ללא בדיקת הסקר, לא צפוי כי הממאירות תתקדם לבעיה קלינית במהלך ימי חייו של המטופל. טיפול אגרסיבי בממאירויות אלו כרוך בסיכונים מיותרים לתפקוד מערכת השתן, המין ומערכת העיכול, עם סיכון לפגיעה באיכות החיים של החולים.

 

מחקרים להערכת הטיפולים

באופן פרדוקסאלי, בדיקות PSA הפכו נפוצות עוד בטרם פורסמו נתונים שתמכו בתועלת של טיפול אגרסיבי בחולים עם ממאירות בשלב מוקדם. מחקר מסקנדינביה בשנת 2002 לא הדגים תועלת מבחינת שיעורי ההישרדות בגברים שהיו מעל גיל 65 בעת האבחנה והטיפול. מאחר שרק כ-5% מהגידולים אובחנו במסגרת בדיקות סקר, ולמעלה מ-75% היו נמושים, קיים ספק באשר לישימות של ממצאים אלו עבור חולים בארצות הברית.

במחקר אחר מצאו החוקרים כי כ-75% מהגידולים אובחנו בעיקר על-בסיס ערכי PSA אבנורמאלים, וכמחצית מהגידולים היו נימושים. תוצאות מוקדמות לא הדגימו הבדל משמעותי בשיעורי התמותה מכל-סיבה ובשיעורי התמותה עקב סרטן ערמונית לאחר 12 שנות מעקב, בעיקר בגברים עם ממאירויות בסיכון נמוך. במחקרים אקראיים אחרים, השילוב של טיפול בהקרנות חיצוניות ו-ADT (Androgen Deprivation Therapy) לווה בעליה בשיעורי ההישרדות מכל-סיבה ובשיעורי ההישרדות הספציפיים למחלה, בהשוואה לטיפול קרינתי בלבד בגברים עם סרטן ערמונית מוקדם בסיכון בינוני או גבוה, ובהשוואה לטיפול ADT בלבד בגברים עם ממאירות מתקדמת מקומית. חסרים נתונים ממחקרים אקראיים להשוואת טיפול קרינתי עם ניתוח או המתנה זהירה, במקרים של סרטן ערמונית בשלב מוקדם.

 

קבלת החלטה מודעת

לאור מורכבות הנושאים הנוגעים לבדיקות סקר לסרטן ערמונית, מומחים ממליצים על מתן תמיכה לגברים בקבלת החלטה מדעת. עם זאת, בדיקת PSA מבוצעת לעיתים קרובות ללא דיון ביתרונות והחסרונות של בדיקת הסקר.

מסקירה של 18 מחקרים אקראיים להערכת השימוש בעזרים לקבלת החלטות בנוגע לבדיקות סקר, שכללה חומרי וידאו, חומרים כתובים ומידע מהאינטרנט, עלה כי עזרים אלו הביאו לעליה משמעותית בידע ובבטחון של המטופלים בהחלטתם וכן הביאו להפחתת שיעור בדיקות הסקר על-בסיס PSA.

 

מסקנות והמלצות

על ההחלטה בנוגע לבדיקות סקר לסרטן ערמונית להתבסס על ההעדפות של המטופל. באשר לגבר המתואר במקרה לעיל, מומלץ על שיתוף המטופל בתהליך קבלת ההחלטות, עם התייחסות לערכים ולהעדפות של המטופל בכל הנוגע להשלכות האפשריות של הבדיקה. חשוב להסביר למטופל ולהדריך אותו אודות המהלך האינדולנטי לעיתים קרובות של ממאירויות של הערמונית, והדיוק המוגבל של בדיקות הסקר, כמו גם התועלת והנזקים האפשריים של בדיקות סקר וטיפול. חשוב להסביר כי אין תשובה חד משמעית באשר להשפעה של בדיקות הסקר על שיעורי התמותה עקב סרטן ערמונית. בנוסף, אל מול התועלת הקטנה על שיעורי ההישרדות הספציפיים למחלה, יש לקחת בחשבון את הנזקים האפשריים של אבחנת-יתר וסיבוכים של הטיפול, כולל הפרעות בתפקוד מערכת המין, השתן ומערכת העיכול. יתרה מזאת, לא ברור מהו הטיפול האופטימאלי כנגד סרטן שלב מוקדם.

 

למאמר

N Engl J Med 2011; 365:2013-2019

 

 

סגור חלון