Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/01/2012 דכאון במהלך היריון
 

אישה נשואה בת 24 שנים פונה בתלונות של ירידה בריכוז ועניין מזה חודש, הפרעות שינה, עייפות ומצב רוח ירוד. המטופלת הינה בשבוע העשירי להריונה, הפסיקה לעבוד שלושה שבועות קודם לכן ורוב הזמן שוכבת במיטתה. שנתיים מוקדם יותר, היא קיבלה לתקופה קצרה טיפול יומי ב-Sertraline במינון של 50 מ"ג בשל דיכאון לאחר ניסיון אובדני. היא מספרת כי ברצונה להמשיך בהריון ושוללת תחושות אובדנות.

 

מה תייעץ לחולה?

 

הבעיה הקלינית

דיכאון מג'ורי הינה הפרעה נפשית נפוצה, הניתנת לטיפול והינה גורם עיקרי למוגבלות. לפי סקרים מבוססי-אוכלוסיה, כ-7% מהמבוגרים דיווחו על דיכאון בשנה החולפת ו-12.7% דיווחו על דיכאון במהלך הריון.  גם דיכאון שאינו עונה על הקריטריונים המקובלים עשוי לגרום למצוקה משמעותית ודורש טיפול.

גורם הסיכון המשמעותי ביותר לדיכאון בהריון הינו היסטוריה של דיכאון. גורמי סיכון נוספים כוללים היסטוריה משפחתית של דיכאון או הפרעה דו-קוטבית, טיפול שגוי בילדות, אם חד-הורית, למעלה משלושה ילדים, עישון סיגריות, הכנסה נמוכה, גיל צעיר מ-20 שנים, תמיכה סוציאלית לא-מספקת ואלימות ביתית.

 

ההשלכות של דיכאון במהלך ההיריון כוללות קושי בתפקוד יומיומי והעדר פניה לטיפול פרנטאלי; תזונה לא-הולמת; עישון סיגריות, שתיית אלכוהול ושימוש בחומרים מזיקים אחרים וסיכון לפגיעה עצמית או אובדנות. דיכאון עשוי לפגוע בגדילת העובר כמו גם במזג של התינוק ולאחר מכן התנהגות בילדות. דיכאון לאחר-לידה נפוץ יותר בנשים עם דיכאון במהלך ההיריון, בהשוואה לאחרות ועשוי להוביל לקשיים בטיפול בתינוק, קשר אם-תינוק, טיפול בילדים אחרים ובקשר של האישה עם בן זוגה.

 

לעיתים קרובות דיכאון נוטה לחזור; כ-90% מהחולים יפתחו למעלה מאירוע אחד. המהלך הטבעי של הפרעת דיכאון מג'ורית משתנה. מנתונים עולה כי סיכויי ההחלמה ללא טיפול נעים סביב 20% במהלך השבוע הראשון לאחר מענה על הקריטריונים האבחנתיים, אך יורד ככל שמשך הדיכאון עולה (לאחר שישה חודשים, סיכויי ההחלמה במהלך השבוע הבא נמוכים מ-1%). דיכאון עשוי להתפתח להפרעה חמורה יותר או עמידה יותר לטיפול עם הזמן והסיכון לנזק עצמי או אובדנות הופך לשיקול מרכזי.

 

הערכה
יש לשאול כל אישה הרה או אישה המבקשת להרות על היסטוריה אישית או משפחתית של הפרעות נפשיות וטיפול תרופתי. מומלץ להקפיד על שאלות שגרתיות אודות דיכאון לפני הלידה. מדד
Edinburgh Postnatal Depression Scale, הינו שאלון תקף להערכת נשים בהריון.

במידה וקיים חשש לדיכאון או שהתקבלה תשובה חיובית לפי בדיקת הסקר, אזי נדרשת הערכה מקיפה במטרה לקבוע את משך וחומרת התסמינים הנוכחיים, ההשפעה על התפקוד ואיכות החיים של המטופלת והמחשבות או התוכניות בנוגע לפגיעה עצמית או אובדנות, כמו גם רמת החרדה, נוכחות תסמינים פסיכוטיים, תמיכה חברתית, מערכת יחסים עם בן הזוג, התחושות כלפיי ההיריון, בטחון כלכלי, עבודות קודמות ובטיחות (למשל, התעללות גופנית). כמו כן, יש לשאול על הסתגלויות קודמות לאירועי דחק והיסטוריה פסיכיאטרית (דוגמת אירועי דיכאון ומשכם, חרדה, אובססיות, קומפולסיות, מאניה, ניסיונות אובדניים או תסמינים פסיכוטיים ותגובתם לטיפול). היסטוריה של מאניה או היפומאניה מעידים על הפרעה דו-קוטבית, גורם סיכון מג'ורי לדיכאון חמור לאחר-לידה ופסיכוזה לאחר לידה.

יש להציג שאלות בנוגע להיסטוריה המשפחתית, כולל הפרעה ביפולארית והפרעות מצב רוח אחרות (בעיקר אלו הנוגעות להריון), אבחנות פסיכיאטריות אחרות ואובדנות. על האנמנזה לכלול שאלות בנוגע למחלות רקע, טיפול תרופתי (כולל תרופות ללא-מרשם רופא) והשימוש באלכוהול, עישון סיגריות או סמים אסורים.

בבדיקה הגופנית יש לכלול הערכה של המצב המנטאלי של החולה. בהתאם לנסיבות, יש להשלים בדיקות למצבים רפואיים העלולים להוביל לדיכאון.

 

טיפול

מומלצת גישה מולטי-דיציפלינרית, עם מעורבות של רופא הנשים, הפנימאי או רופא המשפחה; פסיכיאטר, או מומחה אחר למחלות נפשיות, במידת הצורך; ורופא ילדים (בהתאם לנסיבות).

יש להסביר לנשים אודות הסיכונים הכרוכים בדיכאון שאינו מטופל. יש לפרט אודות אפשרויות הטיפול, כולל פסיכותרפיה וטיפול תרופתי, כמו גם היתרונות האפשריים והסיכונים של נוגדי-דיכאון במהלך ההיריון. יש להתייחס לנושא שימוש בחומרים אסורים והפרעות פסיכיאטריות ורפואיות אחרות.

 

הסיכונים הכרוכים בדיכאון שאינו מטופל

דיכאון שאינו מטופל במהלך ההיריון מלווה בסיכון מוגבר להפלות, משקל לידה נמוך ולידה מוקדמת. תינוקות לאימהות הסובלות מדיכאון סובלים יותר מאי-שקט, עם מיעוט הבעות פנים, רמות קורטיזול גבוהות; ילדים אלו מצויים בסיכון לעיכוב התפתחותי. עם זאת, חלק מהממצאים הללו ממוסכים ע"י גורמים אחרים הקשורים בדיכאון וסיבוכים אלו, דוגמת צריכת אלכוהול או שימוש בחומרים אסורים והשמנה.

 

טיפול בתרופות נוגדי-דיכאון

אין נתונים ממחקרים אקראיים ומבוקרים להערכת התועלת או הבטיחות של נוגדי-דיכאון במהלך ההיריון. לכן, המידע אודות ההשפעות האפשריות של נוגדי-דיכאון על העובר מקורן בעיקר ממחקרי עוקבה פרוספקטיביים או רטרוספקטיביים, או מחקרי מקרה-ביקורת, מטה-אנליזות ומאגרים מבוססי-אוכלוסיה, בהם נמצא כי הקשר בין טיפול בנוגדי-דיכאון באם ובין סיבוכים עשוי להיות ממוסך ע"י גורמים אחרים או התנהגויות אחרות של האם.

 

משפחות נוגדי הדיכאון המשמשים בהריון כוללות תרופות טריציקליות, SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) ו-SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor). למרות שאף אחת מהתרופות הללו לא הוכחה כבטוחה לחלוטין בנשים הרות, ישנם נתונים מרגיעים יותר אודות SSRI, בהשוואה לשתי המשפחות האחרות.

 

בספרות הרפואית דיווחים על עליה קלה בשכיחות מספר סיבוכים אימהיים עם טיפול בנוגדי-דיכאון במהלך ההיריון, כולל סוכרת הריונית, רעלת הריון, בעיות שליה, פקיעה מוקדמת של הקרומים, דימום, השראת לידה וצורך בניתוח קיסרי. שתי מטה-אנליזות הדגימו עליה קלה בסיכון להפלה ספונטאנית בהקשר של טיפול במגוון נוגדי-דיכאון בנשים עם דיכאון, בהשוואה לנשים באוכלוסייה הכללית.

 

הסיכון למומים מולדים מג'וריים בעובר באוכלוסיה הכללית נע סביב 2-4%. מרבית המחקרים לא הדגימו עליה משמעותית בסיכון הכולל למומים מבניים מולדים עם נטילת נוגדי-דיכאון בשלבים מוקדמים של ההיריון. עם זאת, סקירת נתונים משבדיה, שכללה למעלה מ-15,000 עוברים עם חשיפה לנוגדי-דיכאון, הדגימה עליה משמעותית, אך מתונה, בסיכון למומים מולדים "יחסית חמורים" . מרבית המומים היו במחיצת הלב והיו קשורים בנטילת תרופות ממשפחת TCA (Tricyclic Antidepressants), בעיקר Clomipramine, אך לא היו קשורות עם נטילת SSRI או SNRI.

 

מספר מחקרים, כולל מטה-אנליזה של שבעה מחקרים, הדגימו קשר בין נטילת Paroxetine ובין מומי לב מולדים. מחקר דני לא אישר את הממצאים. מספר מחקרים קשרו בין Sertraline, Citalopram ו-Fluoxetine ובין עליה קלה בסיכון למומי לב בתינוקות ועלתה אפשרות להשפעה של כל משפחת התרופות (Class Effect). חלק מהמחקרים, אך לא כולם, הדגימו עליה מתונה בסיכון למומי Anencephaly, Craniosynostosis, Omphalocele ו-Hypospadias.

נמצא קשר בין טיפול ב-Citalopram ובין עליה קטנה במומי צינור העצבים. מחקר מפינלנד מצא כי תסמונת אלכוהול עוברית הייתה נפוצה פי עשר בתינוקות שנחשפו ל-SSRI, בהשוואה לתינוקות שלא נחשפו, עובדה המדגישה את חשיבות השפעה ממסכת אפשרית של אלכוהול, בין יתר הגורמים.

 

ממטה-אנליזה שכללה תשעה מחקרים עלה כי טיפול בנוגדי דיכאון במהלך ההיריון לווה בעליה קלה בסיכון ללידה לפני 37 שבועות הריון ומשקל לידה של מתחת ל-2,500 גרם. הקשר היה בולט במיוחד עם תרופות ממשפחת TCA, יותר מאשר עם SSRI או SNRI. סיכון מוגבר ללידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך בהקשר של SSRI נותר משמעותי במחקרים לאחר תקנון למחלה אימהית, כולל דיכאון שאינו מטופל.

 

ממחקר משבדיה עלה כי שיעורי היפוגליקמיה, צהבת, הפרעות נשימתיות ומדדי אפגר נמוכים היו מעט גבוהים יותר בתינוקות שנחשפו לנוגדי-דיכאון, עם השיעורים הגבוהים ביותר בעקבות חשיפה ל-TCA, SNRI ו-SSRI. תסמונת Neonatal Adaptation Syndrome תוארה ב-15-30% מהתינוקות שנחשפו ל-SSRI בשלבי הריון מתקדמים; התסמינים והסימנים כוללים אי-שקט, בכי חלש או העדר בכי, טכיפנאה, אי-יציבות של חום הגוף, היפוגליקמיה ופרכוסים; תסמינים אלו חולפים לרוב בתוך שבועיים מהלידה.

ממטה-אנליזה נוספת עלה כי יילודים שנחשפו ל-SSRI היו בסיכון מוגבר לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ ביילודים. במחקר אחר, חשיפה עוברית ל-SSRI לוותה בסיכון מוגבר ל-Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn.

 

אין די מחקרים באשר להשפעות ארוכות הטווח של טיפול בנוגדי-דיכאון באם וחשיפה עוברית לנוגדי-דיכאון.

 

פסיכותרפיה

מטרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינה לשנות גישות והתנהגויות התורמות לדיכאון. פסיכותרפיה בין-אישית נועדה לשפר גורמים בינאישיים, דוגמת העדר כישורים חברתיים, התורמים לדיכאון. הן טיפול קוגניטיבי-התנהגותי והן פסיכותרפיה בין-אישית הוכחו כגישות יעילות בטיפול בדיכאון. למרות שחסרים נתונים ממחקרים אקראיים בנשים הרות, ההנחיות ממליצות על טיפולים אלו כנגד דיכאון בהריון.

 

המלצות טיפול

מומלצת גישת טיפול מדורג. יש לעקוב אחר התגובה הקלינית.

בנשים עם דיכאון קל שהחל לאחרונה (עד שבועיים), ניתן תחילה להסתפק במעקב זהיר, ייעוץ עקיף, או לעודד פעילות גופנית. במידה ואין שיפור תוך שבועיים, ניתן להמליץ על טיפול קוגניטיבי התנהגותי או פסיכותרפיה בין-אישית. למרות שקיימת מחלוקת בנוגע למתן טיפול בנוגדי-דיכאון כנגד דיכאון קל או בינוני, מדובר באפשרות הולמת בחלק מהנשים המעדיפות אפשרות טיפול זו, במקרים בהם אין גישה לטיפול פסיכותרפיה או עם כשלון גישת טיפול זו ובנשים שאינן יכולות לבצע פעילויות שגרה, היסטוריה של דיכאון חמור, או תגובה לטיפול קודם בנוגדי-דיכאון.

בנשים הרות עם דיכאון בדרגה בינונית ניתן להמליץ תחילה על פסיכותרפיה בין-אישית או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. במידה ואין שיפור במהלך שמונה שבועות (או מוקדם יותר בנשים עם הפרעה בתפקוד, היסטוריה של דיכאון חמור, או תגובה קודמת לטיפול בנוגדי-דיכאון), או במידה וקיים חשש מפני סיכון לאובדנות, יש לשקול מתן נוגדי-דיכאון.

במקרים של דיכאון חמור, טיפול בנוגדי דיכאון, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ופסיכותרפיה בין-אישית הינם כולם אפשרויות תקפות. העדפות המטופלת, קשיים בזמינות או בתגובה לטיפול פסיכותרפי והצורך בתגובה מהירה, תומכים כולם במתן נוגדי-דיכאון. למרות שהדבר לא נבחן באופן ספציפי

בנשים הרות, מטה-אנליזה הדגימה עליה מתונה בשיעורי ההפוגה והפחתת שיעורי התלקחות עם שילוב של נוגדי דיכאון ופסיכותרפיה, בהשוואה לכל אחד מהטיפולים בנפרד.

באשר לנשים הסובלות מדיכאון ומתכננות להרות, או כבר בהריון, חומרת האירועים הקודמים והאירוע הנוכחי, התגובה לטיפול והעדפות החולה יסייעו בהחלטה על הטיפול.

בחירת הטיפול בנוגדי-דיכאון תתבסס על פרופיל תופעות הלוואי, תגובה קודמת של המטופלת לטיפול והתרופה בעלת פרופיל הסיכון הנמוך ביותר לאם ולעובר על-בסיס העדויות הזמינות. באופן כללי, SSRI דומים אחד לשני מבחינת התועלת, עם פחות תופעות לוואי באם ובעובר בהשוואה ל-TCA, ובטוחים יותר במינוני-יתר מ-TCA. מרבית המחקרים הדגימו פרופיל סיכון דומה ל-SNRI ו-SSRI, אם כי נתוני מחקר משבדיה הצביעו כי ל-SNRI סיכון בינוני בהשוואה ל-TCA ו-SSRI. במידת האפשר, יש להימנע ממתן Paroxetine, בשל קשר הדוק עם מומי לב. יש להתחיל בטיפול בנוגדי-דיכאון במינון הנמוך ביותר היעיל ולהעלות במינון בהדרגה, עד להפוגה. שינויים פיזיולוגיים במהלך ההיריון עשויים להביא לצורך במינונים גבוהים יותר בנשים הרות, בהשוואה לנשים שאינן בהריון.

 

לרוב ישנה עדיפות לטיפול מונותרפי, בהשוואה לשילוב נוגדי-דיכאון, או שילוב נוגדי-דיכאון עם בנזודיאזפינים.

טיפול בנזעי חשמל נשמר למקרים של דיכאון חמור ועמיד לטיפול, או דיכאון המלווה בתסמינים פסיכוטיים או סיכון גבוה לאובדנות. דיווחי מקרים מצאו כי הסיכון הקשור בטיפול זה במהלך הריון הוא נמוך עם ניטור זהיר.

 

מסקנות והמלצות

דיכאון לא מטופל במהלך ההיריון כרוך בסיבוכים שונים, הן באם והן בעובר, כמו גם סיבוכים הנוגעים לילדים האחרים במשפחה ולבן הזוג. התערבויות לא-תרופתיות, דוגמת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, או טיפול בין-אישי משמשים לרוב בנשים על דיכאון קל או בינוני. נוגדי דיכאון משמשים לטיפול בדיכאון חמור יותר, אך עשויים לשמש גם במקרים קלים יותר בהתאם להעדפות המטופלת, או במידה ויתר אפשרויות הטיפול אינן-זמינות או אינן-יעילות.  למרות שחסרים נתונים ממחקרים אקראיים אודות הטיפול בנוגדי-דיכאון בנשים הרות, ממחקרים תצפיתיים עולה כי SSRI ו-SNRI הן תרופות בטוחות יחסית לשימוש במהלך ההיריון, למרות שדווח על עליה במספר סיבוכים באם ובעובר, כולל הפלות, לידה מוקדמת, יתר לחץ דם ריאתי ביילוד ומומי לב ואחרים; נראה כי הסיכון גבוה יותר עם תרופות ממשפחת TCA, בהשוואה ל-SSRI ו-SNRI. יש להדריך את המטופלות בנוגע לסיכונים, אך להסביר כי נראה כי הסיכון האבסולוטי נמוך וכי ישנם גם סיכונים הכרוכים בדיכאון שאינו מטופל.

 

באשר לאישה המתוארת בראשית המאמר, לחולה היסטוריה של דיכאון עם ניסיון אובדני וכעת אינה יכולה לבצע את הפעילויות היומיומיות. לאור התגובה הקודמת ל-Sertraline, מומלץ להתחיל בטיפול ב-Sertraline במינון 50 מ"ג ביום, ולאחר שבוע לנטר את התגובה לטיפול ולהעריך אובדנות, כמו גם תופעות לוואי. ניתן להעלות את המינון ב-50 מ"ג כל שבועיים, במידת הצורך, עד למקסימום של 200 מ"ג. לאחר קבלת הסכמתה, ניתן להדריך את בן זוגה באשר לדיכאון ואפשרויות הטיפול. ניתן להציע לחולה טיפול בין-אישי או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי כתוספת לטיפול, לאור הסיכויים הטובים יותר לטיפול משולב. יש לעקוב אחר החולה באופן סדיר לאורך ההיריון והשנה הראשונה לאחר הלידה, מאחר שמצויה בסיכון מוגבר לדיכאון לאחר-לידה.

 

למאמר

Depression during Pregnancy, N Engl J Med 2011; 365:1605-1611

  

סגור חלון