Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/12/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/02/2012 אבלציה באמצעות צנתר לטיפול בפרפור פרוזדורים- דיון מקרה מ-NEJM

גבר בן 59 עם יתר לחץ דם וסוכרת פונה להערכה רפואית בשל דפיקות לב, עייפות וקוצר נשימה ובבדיקות נמצא פרפור פרוזדורים. בעברו אירועים חוזרים של פרפור פרוזדורים במהלך חמש השנים הקודמות, עם תסמינים דומים וטופל בקומדין למניעת אירועים מוחיים. בשני מקרים נזקק להיפוך-קצב חשמלי לחזרה למקצב סינוס, למרות טיפול ב-Flecainide ובהמשך ב-Dofetilide. הטיפול ב-Amiodarone הוביל להיפרתירואידיזם. לאחר היפוך קצב, החולה הופנה לאלקטרופיזיולוג, שהמליץ על אבלציה באמצעות צנתר.

 

הבעיה הקלינית

שכיחות פרפור פרוזדורים נעה סביב 5 מיליון חולים בארצות הברית ומהנתונים עולה כי עם הזדקנות האוכלוסייה, ההיארעות צפויה לעלות. שיעורי אירועים מוחיים איסכמיים בקרב חולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מסתמי נעים סביב 5% לשנה. שיעורי התמותה בחולים עם פרפור פרוזדורים גבוהים כמעט כפליים, בהשוואה לחולים בקצב סינוס.

לרוב, פרפור פרוזדורים הינה מחלה מתקדמת. המהלך הטבעי מתחיל לרוב באירועים לא-תדירים, לתקופות זמן קצרות ואז המצב קרוי פרפור פרוזדורים התקפי (המוגדר לרוב כאירוע החולף מעצמו בתוך שבוע). אירועים אלו נוטים להופיע באופן תדיר יותר ולמשך תקופות ממושכות יותר, מתקדמים לפרפור פרוזדורים פרסיסטנטי (שאינו חולף באופן עצמוני בתוך שבעה ימים ועשוי לדרוש היפוך קצב) או פרפור פרוזדורים קבוע (במידה והפרעת הקצב נמשכת למעלה משנה ולא נעשה ניסיון היפוך קצב או שניסיון זה נכשל). התסמינים כוללים דפיקות לב, קוצר נשימה ועייפות; בפרט בחולים תסמיניים, לפרפור פרוזדורים השפעה שלילית על איכות החיים של החולים.

 

פתופיזיולוגיה והשפעות הטיפול

הבסיס האלקטרופיזיולוגי של פרפור פרוזדורים דורש טריגר המביא להתחלת הפרעת הקצב וסובסטרט האחראי להמשך ההפרעה. הטריגרים הנפוצים ביותר לפרפור פרוזדורים הן פעמות אקטופיות בפרוזדורים, שמקורן בסמוך לורידי הריאה. טריגרים אלו עשויים להופיע בעקבות פעילות אינטרינזית של פלקסוסים עצביים בלב, המצויים בסמוך לצומת בין ורידי הריאה והפרוזדור השמאלי. צומת זו ופרוזדור מורחב עם פיברוזיס ודלקת משמשים כסובסטרט להמשך הפרעת הקצב. עם הימשכות פרפור פרוזדורים, חלים שינויים אלקטרופיזיולוגיים נוספים בפרוזדורים, עם נטייה להתפתחות טריגרים אחרים. תהליכים אלו מעלים את הנטייה לפרפור פרוזדורים. שמירה על מקצב סינוס עשויה להביא לנסיגה בשינויים אלו.

אבלציה של פרפור פרוזדורים הינה טכניקה תרפויטית המבוססת על גלי RF (Radiofrequency) או הקפאה להרס רקמת פרוזדור המעורבת בהפרעת הקצב.

המטרה העיקרית של אבלציה של פרפור פרוזדורים היא לקטוע את הקשר החשמלי של הטריגרים מהפרוזדור. לשם כך, אבלציה מבוצעת סביב פתח ורידי הריאה. אבלציה של אתרים מעבר לצומת ורידי ריאה – פרוזדור שמאלי , בפרוזדור עצמו, אינה נדרשת במקרים של פרפור פרוזדורים התקפי, אך עשויה להיות חשובה מאוד בחולים עם פרפור פרוזדורים קבוע.

 

עדויות קליניות

מספר מחקרים אקראיים הוכיחו את העדיפות של אבלציה באמצעות גלי RF על טיפול בתרופות נגד הפרעות קצב (תרופות אנטי-אריתמיות). בספרות הרפואית דיווחים גם בנוגע לתועלת של קריו-אבלציה, אם כי טרם פורסמו התוצאות של המחקר האקראי העיקרי בנושא, בשם STOP AF (Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation).

 

מגבלה עיקרית של העדויות נובעת מכך שעדיין לא נבחנה ההשפעה האפשרית של אבלציה באמצעות צנתר על התוצאות הקליניות, דוגמת שיעורי תמותה, אירועים מוחיים, אי-ספיקת לב או שימוש בשירותים רפואיים.

 

שימוש קליני

הטיפול בפרפור פרוזדורים מבוסס על הפחתת הסיכון לשבץ מוחי, מניעת התפתחות אי-ספיקת לב והקלה בתסמינים. בחלק מהמקרים, אין הכרח בשמירה על מקצב סינוס ואכן, לא הוכח כי גישת טיפול המבוססת על ניסיון לשמור על מקצב סינוס עם תרופות אנטי-אריתמיות הביאה לירידה בשיעורי התמותה. עם זאת, חלק מהחולים נותרים תסמיניים מאוד תחת פרפור פרוזדורים, למרות טיפול להאטת קצב הלב (Rate Control), ובחולים אלו ייתכן ויש עדיפות להיפוך מקצב הלב (Rhythm Control).

תרופות אנטי-אריתמיות נחשבות לטיפול קו-ראשון לשמירה על מקצב סינוס. עם זאת, התועלת של תרופות אלו אינה רבה, כאשר רק 50% מהחולים המטופלים באופן זה שמרו על מקצב סינוס לאחר שנת מעקב אחת. בנוסף, תופעות הלוואי של התרופות אינן טריוויאליות. ממטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה עולה כי הטיפול התרופתי כרוך ב-0.5% תמותה, 0.7% מקרי TDP (Torsade De Pointe), נוירופתיה התפתחה ב-5% מהמטופלים והפרעות בתפקוד בלוטת התריס ב-3.3%. תופעות לוואי פחות חמורות, דוגמת תופעות של מערכת העיכול, עשויות להופיע בשכיחות גבוהה יותר, עם השפעה רבה על איכות החיים.

אבלציה באמצעות צנתר נועדה למנוע הישנות פרפור פרוזדורים תסמינית בחולים בהם טיפול תרופתי לא היה יעיל. חשוב לציין כי מרבית המחקרים האקראיים בנושא כללו רק חולים עם פרפור פרוזדורים התקפי וכי ה-FDA אישר את הטיפול למקרים של פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי או קבוע, בחולים תסמיניים בהם טיפול תרופתי נכשל, מאחר שאלו האוכלוסיות בהן חלה הטבה בתסמינים עם אבלציה מוצלחת.

 

התועלת הרבה ביותר של אבלציה הינה בחולים עם פרפור פרוזדורים התקפי, עם תוצאות פחות טובות בחולים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי, אי-ספיקת לב, או מחלת מסתמים. הרצון להפסיק בטיפול פומי בנוגדי-קרישה אינו מהווה התוויה תקפה להעדפת אבלציה. נוכחות תרומבוס בפרוזדור השמאלי מהווה התווית-נגד לאבלציה באמצעות צנתר ובטרם הפרוצדורה נדרש טיפול בן לפחות שישה שבועות בנוגדי-קרישה עם ערכים בטווח התרפויטי, או השלמת בדיקת TEE לשלילת תרומבוס.

ניתן לבצע את הפרוצדורה תחת טשטוש או תחת הרדמה כללית. הפרוצדורה מבוצעת תחת שיקוף ובחלק מהמקרים, עם מיפוי אלקטרואנטומי. אקו-לב תוך-לבבי משמש במעבדות רבות להכוונה תחת הדגמה ישירה .

אבלציה מסביב לפתח של וריד ריאה מבוצעת במטרה להשיג ניתוק חשמלי מוחלט (בידוד של ורידי הריאה). עם אבלציה באמצעות גלי RF, מטרה זו מושגת בעקבות סדרה של גלי RF, בסדרת מרווחים קטנים סביב לווריד. עם קריו-אבלציה, מחדירים צנתר עם בלון בקצהו עד לפתח של כל וריד ריאה ומנפחים את הבלון לאטימה. לאחר מכן מנפחים את הבלון עם חומר נוזל קירור, היוצר נקרוזיס סביב פתח הווריד.

 

עם אבלציה מוצלחת, גירויים חשמליים אקטופיים שמקורם בורידי הריאה פוגשים באזור צלקתי החוסם את התקדמות הגירוי החשמלי לפרוזדור. במהלך הפרוצדורה, ניתן לזהות טריגר אחר התורם לפרפור פרוזדורים וניתן לכוון את הטיפול כנגדו. בחולים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי, ייתכן ולא יהיה די בבידוד ורידי הריאה וניתן לבצע אבלציה נוספת באזורים אחרים בפרוזדור.

 

החולים נותרים להשגחה במשך הלילה ומשוחררים למחרת. לאחר השחרור, החולים מטופלים לעיתים קרובות בתרופות אנטי-אריתמיות למשך 2-3 חודשים, במטרה למזער את הסיכון להישנות פרפור פרוזדורים. יש להמשיך בטיפול נוגד-קרישה פומי למשך לפחות חודשיים לאחר האבלציה.

 

לחולים ניתנים מוניטורים למשך מספר חודשים לאחר האבלציה והם מתבקשים לשלוח את נתוני קצב הלב כל שבוע וכאשר מופיעים תסמינים. ההנחיות כיום תומכות בהולטר למשך 24 שעות , כל 3-6 חודשים, למשך שנתיים לפחות. ניתן לייחס הישנות פרפור פרוזדורים במהלך שלושת החודשים הראשונים לדלקת וגירוי בעקבות האבלציה; הסיכון להישנות נוספת לרוב חולף על שכוך הדלקת. עם זאת, מהנתונים עולה כי הישנות מאוחרת יותר בתקופה זו מלווה בהישנות ארוכת-טווח.

יש להעריך את החולים בתוך 3-4 חודשים, במטרה לבחון את תוצאות האבלציה. במהלך מעקב ארוך טווח ישנן ארבע אפשרויות. חלק מהחולים אינם סובלים מפרפור פרוזדורים, הן על-פי התסמינים והן על-פי ניטור קצב הלב, גם לאחר הפסקת תרופות אנטי-אריתמיות. בקבוצה השנייה החולים מפתחים הישנות פרפור פרוזדורים הניתנת לאיזון עם תרופות שקודם לכן היו חסרות תועלת; בחולים אלו, ניתן להימנע מאבלציה שניה. קבוצה שלישית כוללת חולים עם הישנות פרפור פרוזדורים תסמיני, למרות טיפול אנטי-אריתמי; יש התוויה לאבלציה שנייה בחולים אלו. לסיום, קבוצה רביעית של חולים מפתחים הישנות פרפור פרוזדורים א-תסמיני. בחולים אלו ניתן לטפל בגישת איזון קצב (Rate Control).

הישנות פרפור פרוזדורים נפוצה לאחר אבלציה באמצעות צנתר. לאחר שנה אחת, 76% מהחולים אינם סובלים מהפרעת הקצב, 2% אובחנו עם הישנות וטופלו בתרופות אנטי-אריתמיות, 19% אובחנו עם הישנות ועברו אבלציה שניה ו-2% פיתחו הישנות של הפרעת הקצב וטופלו להאטת הקצב בלבד.

ללא תלות ביעילות הנראית של אבלציה, ההנחיות תומכות במתן נוגדי-קרישה לטווח ארוך (לאחר חודשיים), בהתאם למדדי הסיכון לשבץ מוחי לפי מדד CHADS2.

 

סיבוכים

סקר שפורסם לאחרונה בנוגע ללמעלה מ-16,000 חולים שעברו אבלציה לטיפול בפרפור פרוזדורים, כלל נתונים בנוגע לסיבוכי הפרוצדורה. כמעט כל הפרוצדורות בסקר בוצעו באמצעות גלי RF; קריו-אבלציה שימשה בפחות מ-2% מהמקרים. בסקר הנ"ל, הסיכון לסיבוכים מג'וריים עמד על 4.5%. הסיכון לתמותה עמד על 0.15%.

 

טמפונדה לבבית עקב התנקבות הינה סיבוך מסכן-חיים, עם שכיחות של כ-1.3% מהחולים לאחר אבלציה. נזק ישיר לעצב הפרני עשוי להופיע כתוצאה מאבלציה בסמוך לוריד הריאה העליון והוריד הנבוב העליון. פציעות אלו עשויות לגרום לשיתוק הסרעפת. נזק לוושט תועד ב-10% מהחולים; פיסטולה בין הפרוזדור לוושט מופיעה לעיתים נדירות (0.04% מהמטופלים), אך עשויה להיות קטלנית. אירועי תרומבואמבוליזם לכלי הדם של המוח דווחו בעד 2% מהחולים. לרוב, האבחנה נעשית במהלך הפרוצדורה, אך סיבוכים תרומבואמבוליים עשויים להופיע לאחר מספר ימים.

היצרות של ורידי הריאה הינה סיבוך מאוחר של אבלציה, הנובע מנזק לשרירי ורידי הריאה. ההיארעות המדווחת נעה בין 0% ל-10%. התסמינים כוללים כאבי חזה, קוצר נשימה, שיעול וזיהומי ריאה חוזרים. האבחנה נקבעת על-סמך בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת או בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית, או באמצעות מיפוי ריאות.

רפרוף פרוזדורים יאטרוגני עשוי לנבוע מאבלציה לא-מלאה של ורידי הריאה. הופעת סיבוך זה תלויה ברובה בטכניקת האבלציה, עם שיעורי היארעות שנעים בטווח שבין 1.8-14.3%.

המלצות: באשר לחולה המתואר במקרה לעיל, מדובר בפרפור פרוזדורים תסמיני מאוד. הפרעת הקצב התקדמה מפרפור פרוזדורים התקפי לפרפור פרוזדורים פרסיסטנטי, למרות טיפול תרופתי. החולה הינו מועמד מתאים לאבלציה באמצעות גלי RF או קריואבלציה, עם שיעורי הצלחה צפויים של 80-85%. במידה ויתקדם לפרפור פרוזדורים קבוע, שיעורי ההצלחה יהיו נמוכים יותר. הרופא מחויב לספק לרופא מידע מהימן ולהסביר על התוצאות האפשריות והסיבוכים של אבלציה. יש להדגיש כי אבלציה מבוצעת להקלה בתסמינים ולשיפור איכות החיים וכי לא הוכח כי הטיפול מפחית את הסיכון לשבץ מוחי או משפר תוחלת חיים. יש להסביר לחולה כי לאחר הפרוצדורה יידרש ניטור מקיף אחר הפרעות קצב, וכי הישנות פרפור פרוזדורים הינה אירוע נפוץ,, העשוי לדרוש בשנית טיפול אנטי-אריתמי או אבלציה נוספת. חשוב להדגיש כי גם אם האבלציה מוצלחת, יש לשקול בכובד ראש אם ניתן להפסיק את הטיפול הפומי בנוגדי-קרישה.

 

למאמר

N Engl J Med 2011;365:2296-304.

 

סגור חלון