Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/03/2012 רפואה ראשונית - הדרך שהולכים בה פחות: סיפור מתוך ה-NEJM

במאמר חדש שפורסם בכתב העת New England Journal of Medicine כותבת ד"ר דיאן פינגולד מבית הספר לרפואה באוניברסיטת הרווארד כי היא חוששת כי הרופא המטפל העיקרי הופך כיום לזן נכחד. למרות שבעבר נחשב למקצוע אצילי, סטודנטים לרפואה בארצות הברית כיום מאמינים כי העבודה קשה מדי, השעות ארוכות מדי והשכר נמוך מדי. לכן הם בוחרים לעלות על הדרך המהירה (ובאנגלית – ROAD, כקיצור ל-Radiology, Ophthalmology, Anesthesia, Dermatology) – ובוחרים בהתמחויות בעלות ההכנסה הגבוהה ביותר, רדיולוגיה, רפואת עיניים, הרדמה ודרמטולוגיה.

 

אבל, כותבת ד"ר פינגולד, אם חושבים כי מקצוע הרופא הראשוני הוא קשה, יש להכיר את מארי. מארי היא חולה מורכבת, שבעיני ד"ר פינגולד מהווה תזכורת תמידית לאופן בו מערכת הטיפול הרפואי נכשלת כיום ומזכירה לה מדוע בחרה ברפואה ראשונית. למרות דאגתה הרבה לחולה, ד"ר פינגולד מודה כי כאשר היא רואה את שמה ברשימת החולים עולות בה תחושות מעורבות: אי-שקט מאחר שצפוי פיגור של שעה בלוח הזמנים של היום; חרדה מפני הסיכוי הגבוה כי יהיה עליה לשלוח אותה לאשפוז, מה שיביא לשיבוש יום העבודה העמוס שלה; וחשש מפני בעיות סוציאליות חסרות-מענה.

 

מארי היא אישה מבוגרת בעלת שיער לבן ועיניים כחולות; היא אישה תוקפנית, מצחיקה ונחושה. בשכונתה התגוררו מהגרים רבים; ברחובות בתים של שתי משפחות וכנסיות היסטוריות עם לבנים אדומות, כאשר בכל פינה מפוזרים פאבים שונים. מארי חלתה בגיל צעיר ב-Rheumatic Fever. היא זוכרת את ילדותה בעיקר בשל מצבה הבריאותי הרעוע דאז, אך למרות זאת השלימה את לימודי התיכון, עבדה, נישאה וגידלה שלושה ילדים.

 

עם זאת, הזיהום הלבבי המוקדם נתן את אותותיו. באמצע שנות הארבעים לחייהם, מארי סבלה מהסתיידות ניכרת של המסתם המיטראלי, הגדלה של הלב ונזק למערכת ההולכה שהוביל לפרפור פרוזדורים ויתר לחץ דם. לאחר מכן פיתחה שבץ מוחי וחייה השתנו כליל. השיתוק של פלג הגוף הימני שלה היה הרסני, אך היא נותרה גם ללא יכולת הדיבור. בסופו של דבר, לאחר קשיים רבים, היא החלה להוציא מספר מילים פשוטות מפיה. מעבר למוגבלות הרבה והצורך בסיוע של אחרים, בעלה של מארי, שלא היה מסוגל עוד להתמודד עם מצבה, עזב אותה.

 

זמן קצר לאחר מכן, החלה עליה בערכי הקריאטינין בדמה של מארי. מאחר שלא היה ידוע ברקע על מחלת סוכרת, לא ניתנו תרופות חדשות ולא היה הסבר ברור לכשל הכלייתי, מארי הופנתה לנפרולוג ולאחר מספר בדיקות דם שתן הושלמה ביופסיה של הכליה שבעקבותיה נקבעה אבחנה של גלומרולוסקלרוזיס מוקדי (Focal Glomeruosclerosis). לא ניתן היה לעצור את ההידרדרות בתפקוד הכלייתי והיא החלה לצבור נוזלים ורעלים. מארי אושפזה מספר פעמים בבתי חולים בשל אי-ספיקת לב וניצבה בפני אפשרות של טיפולי דיאליזה. ניסיון Mitral Valvuloplasty הביא להקלה קצרת-טווח, אך בהמשך שבה לאשפוזים.

 

בהמשך החלו טיפולי המודיאליזה, עם הלוגיסטיקה המורכבת הכרוכה בשימוש בכיסא גלגלים, חוסר יכולת לתקשר בטלפון והצורך בטיפולי דיאליזה שלוש פעמים בשבוע.  מעבר לכך, מארי הייתה מובטלת, מנוכרת מילדיה, נטלה 16 תרופות ביום וכן נדרשה להגיע לפגישות לטיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ושיקום הדיבור, בנוסף לביקורים הקבועים לנפרולוג, לקרדיולוג ולרופא המטפל. באופן לא-ברור, מארי הצליחה לעמוד בכך.

 

בשלב מסוים, מארי קיבלה חדשות טובות, נמצא שתל כליה מתורם מת בעל התאמה קרובה. אמנם תקופת ההכנה לניתוח לא הייתה פשוטה, אך בסופו של דבר התוצאות היו טובות. מארי שמחה מאוד מכך שלא היה עליה עוד לשוב לטיפולי הדיאליזה.

 

בית המרקחת אותו פוקדת מארי הוא אחד מהמעטים שעדיין שומר על מגע אישי – מארי מקבלת את הכדורים שלה בחפיסות שבועיות הנשלחות בדואר. הרופאה המטפלת יכולה לשוחח טלפונית עם הרוקח, המכיר את מארי היטב, זוכר את כל תרופותיה ונמצא כל יום בבית המרקחת, כך שניתן לנהל את הטיפול התרופתי במארי דרכו.

 

כחלק משגרת היום שלה, מארי מטיילת בכיסא הגלגלים שלה ברחבי השכונה. על הכיסא היא תולה תיק המכיל את כל התרופות שלה וספרון עם מספרי הטלפון של הרופאים והפגישות הצפויות; באופן זה היא מרגישה בטוחה יותר.

 

עם זאת, יום אחד, אדם זר ראה בכך הזדמנות מפתה: אישה מוגבלת, בגפה, עם התיק התלוי מאחורי כיסא הגלגלים וגנב אותו. מארי חשה כי עם התיק שאבד חרב עליה עולמה.

 

ללא התרופות שלה, הכוללות כדורי משתנים, תתכן החמרה באי-ספיקת הלב של מארי בתוך 48 שעות והתרופות לדיכוי חיסוני והסטרואידים מונעים דחייה חדה של שתל הכליה. ד"ר פינגולד התקשתה מאוד למצוא אדם שיוכל לסייע בהשגת התרופות הנדרשות למארי, אפילו הרוקח שלה היה מוכן לספק תרופות רק למספר ימים, עד שמארי תסדר את העניינים מול חברת הביטוח. אך כיצד היא יכולה לסדר את העניינים, כאשר אינה יכולה אפילו לדבר?  באופן כלשהו, ד"ר פינגולד הצליחה לשכנע מישהו שיספק למארי את התרופות.

 

אבל, עבור מארי ניסים מסוג זה הם נדירים. היא מגיעה למשרדה של ד"ר פינגולד כשהיא מוטרדת מאוד. היא נאבקת דרך דמעותיה להוציא מספר מילים שאינן מעבירות את המסר שברצונה להעביר. היא מצביעה על הטלפון ודקות ארוכות מנסה הרופאה להבין את שמארי מנסה לבקש, בסופו של דבר מבינה כי ביקשה להתקשר לרוקח, שמסביר טלפונית כי יש בעיה עם הטיפול במארי.

מסתבר שלמארי אין עוד ביטוח מדיקייד (Medicaid) ועל-כן אינה זכאית לתרופותיה. מארי מבינה בין השורות כי המצב לא טוב ופורצת בבכי. גם הפעם, הרוקח מוכן לספק למארי את התרופות הנדרשות לימים הקרובים, עד שמארי תסדר את העניינים.

 

ד"ר פינגולד יוצרת קשר עם עובדים סוציאליים ולאחר שפנתה לכל מחלקה בבירוקרטיה הרחבה של מדיקייד וחזרה על הסיפור, זכתה לתגובה זהה, לפיה הדבר לא היה צריך לקרות, אך לא ברור כיצד ניתן לפתור את הבעיה. למזלה של מארי, הרוקח סיפק לה את תרופותיה למשך כחודש, בשלב זה שמה של מארי הוחזר לרשימת המבוטחים במדיקייד. בבירור הנושא התברר כי מדובר היה בטעות פשוטה, שעשויה הייתה לפגוע קשות בחייה של מארי.

חייה של מארי עמוסים בתקריות מסוג זה, אך באופן לא-ברור היא מצליחה לאסוף כוחות להתמודד עם כל אתגר. לעיתים, ד"ר פינגולד מרגישה כי קשה לה לשמש כרופאה של מארי. אך מנגד, זוכה לעיתים לתגמול יקר מפז, תגמול שהסטודנטים לרפואה שבוחרים באותן התמחויות יוקרתיות עדיין לא הבינו וייתכן כי לעולם לא יחוו. בכל פעם שמארי פונה לחדר המיון, הצוות הרפואי העמוס מתייאש במהירות מהניסיונות לקבל אנמנזה ממנה ומתחילים במהירות בטיפול במשתנים או באנטיביוטיקה. ניתן להבין את התסכול שלהם, אך מה על מארי?

ד"ר פינגולד מקבלת את שיחת הטלפון מחדר המיון ועושה דרכה לבית החולים. כאשר היא מסיטה את הוילון עולה חיוך על פניה של מארי, שמרגישה כי כעת היא יכולה להירגע ויודעת כי הרופאה שלה תטפל בה, תבין את המקרה ותוודא כי הרופאים בחדר המיון ידעו על התרופות, האלרגיות והסיבוכים האפשריים; היא גם תעדכן את הרופאים המומחים המטפלים בה כי היא פנתה לבית החולים. מארי יודעת כי אם יחול שינוי בתרופותיה, הרופאה שלה תיצור קשר עם בית המרקחת ותבטיח כי תקבל את הכדורים הנדרשים. בשל כך, היא נרגעת, שוכבת לאחור ונושמת טוב יותר.

ובמקרים כאלו, ד"ר פינגולד חשה שביעות הרצון עמוקה מהדרך בה בחרה...

 

למאמר

N Engl J Med 365;26

 

סגור חלון